IX. Клиническое течение родов

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

 

Фамилия, имя, отчество: Морозова Виктория Александровна

Возраст: 18 лет

Дата поступления: 06. 09. 2011 года 7⁴⁵ ч.

Место работы: не работает

Семейное положение: замужем, брак не зарегистрирован

Какую женскую консультацию посещала, сколько раз: не наблюдалась, на учете с 35 недели

Диагноз при поступлении: Срочные роды 1 в 38-39 недель. Анемия I. Эрозия шейки матки. Никотиновая зависимость.

Заключительный диагноз: Срочные роды 1 в 38-39 недель. Анемия I. Эрозия шейки матки. Никотиновая зависимость.

Оперативные вмешательства: Амниотомия плоского плодного пузыря. Родостимуляция раствором окситоцина.

Поступила с родовой деятельностью, с целыми околоплодными водами, схватки начались в 11.30 6 сентября 2011 года; околоплодные воды отошли в 16.30 6 сентября 2011 года, воды светлые, малого количества.

 

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в деревне Терентьево, Березовского района в 1993 году. Выросла в благополучной семье. Материально-бытовые условия были удовлетворительными. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. В школу пошла учиться в семь лет, закончила 9 классов. Питается дома, полноценно 3-4 раза в день. Условия быта - удовлетворительные. Сон - нормальный, в среднем 8-10 часов. Семейный анамнез и наследственность не отягощены. Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп. Туберкулез, сахарный диабет, злокачественные новообразования, гепатит, ВИЧ, сифилис и другие венерические заболевания отрицает. Аллергологичекий анамнез: не отягощен. Вредные привычки: курит в течении года по 2 сигареты в день. Гемотрансфузии, осложнения: отрицает.

В момент обследования болеет ОРВИ, трихомониазом.

III. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

 

 

Начало менструаций, их характер: менструации с 15 лет по 5 дней через 28-30 дней, регулярные, обильные, болезненные.

Дата последней менструации: не помнит.

Начало половой жизни, в каком браке состоит: с 17 лет, брак I не зарегистрированный, возраст мужа 22 года, муж здоров.

Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей: Беременность I (настоящая) 2011 год.

Течение данной беременности до 20 недель: токсикоз.

После 20 недель: на 24 неделе угрожающие преждевременные роды,анемия I (стационарное лечение)

Дата выдачи декретного отпуска: -

Предполагаемый срок родов: по последней менструации – последнюю менструацию не помнит

По первому шевелению плода: 1 шевеление плода не помнит

Психопрофилактика: занятия не посещала

 

 

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

 

 

Общее состояние: удовлетворительное.

Рост: 160 см Вес: 70 кг

Телосложение правильное, нормостеническое. Цвет кожных покровов и слизистых: кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета. Наличия рубцов беременности, пигментации белой линии живота не наблюдается. Отеки не определяются. Развитие подкожно-жирового слоя среднее. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Степень развития мускулатуры - нормальная. Наличие деформации костей не наблюдается, форма не изменена, болезненность при пальпации отсутствует. Молочные железы без патологии. Щитовидная железа не увеличена.

Система органов дыхания. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс 80 уд\мин,

Правая рука АД - 120/80 мм рт. ст. Левая рука АД - 120/70 мм рт. ст.

Система органов пищеварения: Диспептических расстройств нет.Стул регулярный.

 

Система органов мочевыделения: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

 

V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС

Молочные железы развиты правильно, достаточно, несколько увеличены в объеме, при пальпации мягкие. Соски и околососковые кружки пигментированы, без патологии.

Ромб Михаэлиса правильной формы, симметричный, размеры: 9x10 см

Размеры таза: D. Spinarum=25 см; D. Cristarum=28 см; D. Trochanterica=32 см;

C. Externa=21 см; Истинная конъюгата= 12 см

Индекс Соловьева: 16 см

Форма живота шаровидная, живот увеличен за счет беременной матки.

Окружность живота: 92 см; Высота стояния дна матки: 38 см

Предполагаемая масса плода: 3496 г

Приемы Леопольда:

I прием: руки акушера располагаются на дне матки – определяют уровень стояния дна матки и часть плода, которая располагается в дне матки. У обследуемой роженицы дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. В дне матки располагается тазовый конец.

II прием: руки акушера располагаются на боковых поверхностях матки на уровне пупка – по расположению спинки и мелких частей плода судят о позиции и виде позиции плода. У обследуемой роженицы первая позиция, передний вид.

III прием: правая рука акушера располагается над лоном, охватывая предлежащую часть плода – определяют характер предлежащей части плода и ее подвижность. У обследуемой роженицы предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз.

IV прием: используется во время родов, является продолжением III приема: акушер встает справа от роженицы, лицом к ее ногам, ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте, вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза – определяют предлежащую часть и высоту ее стояния. У обследуемой роженицы предлежащая часть - головка, плотно прижата ко входу в малый таз.

Данные исследования в зеркалах: Шейка матки эрозирована,сглажена, открытие маточного зева на 3 см, плодный пузырь вскрыт.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Мышцы тазового дна упругие. Влагалище нерожавшей, емкое. Шейка матки сглажена, размягчена полностью, цервикальный канал пропускает 2 пальца. Плодный пузырь вскрыт. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Кости черепа нормальной плотности. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок спереди и слева. Мыс не достигнут. Опухолей и экзостозов в малом тазу нет.

 

 

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

 

Группа крови III (B). Rh(+). RW «-» – 31.08.2011 г., ВИЧ «-» - 31.08.2011 г. Мазок L-10-12, флора – смешанная, трихомонады «+».

Анализы мочи:
Белок – 2,01 г/л, цвет – соломенно-желтый, лейкоциты 15-20 в поле зрения, относительная плотность 1020, эритроциты – 3-5 в поле зрения.
Анализ крови:
эритроциты – 3,7*10¹²/л;
гемоглобин –112 г/л; СОЭ – 43 мм/ч. Общий белок – 63 г/л. Сахар крови – 3,2 ммоль/л, билирубин – 9,2 мкмоль/л. АлТ – 15, АсТ – 24.

 

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

Роды первые, срочные, т.к. срок беременности 38-39 недель, 1 период (латентная фаза), потому что на момент осмотра шейка матки сглажена, края податливые, маточный зев раскрыт на 3 см. Анемия I, т.к. – количество гемоглобина – 112 г/л. Эрозия шейки матки – видны покраснения стенки при влагалищном исследовании. Никотиновая зависимость.

 

VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

 

I период. Роды вести консервативно с применением спазмолитиков, адекватным обезболиванием. Наблюдать за родовой деятельностью, биомеханизмом родов. Проводить контроль гемодинамических показателей, контроль КТГ, проводить профилактику аномальной родовой деятельности, восходящей инфекции, гипоксией плода.

II период родов. Контроль за АД и пульсом, провести профилактику кровотечения в/в 1, 0 мл метилэргометрила на 0,9 % – 10 мл физ.раствора

III период родов вести с иглой в вене, в присутствии анестезиолога.

При выявление признаков клинического несоответствия, дистресса плода - выполнить оперативное родоразрешение.

 

IX. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Описать кратко особенности течения периодов у перво- и повторнородящих, их длительность: у первородящих в первом периоде родов сначала идет открытие внутреннего зева, затем сглаживание шейки матки и открытие наружного зва; у повторнородящих открытие внутреннего и наружного зева идет одновременно, за счет чего укорачивается продолжительность первого периода.

Клиническое течение у курируемой роженицы:

Период раскрытия

Родовая деятельность началась в 11.30 06.09.2011 г.

16.30 06.09.2011 г. - АД 110/70, схватки через 7-8 минут по10-15 с, матка вне схватки расслабляется полностью, б/б на всем протяжении, внутренний зев раскрыт на 2-3 см, был вскрыт плодный пузырь при помощи пулевых щипцов, излились околоплодные воды светлые, в малом количестве.

19.00 - АД 110/73, схватки через 5-6 минут по 15-20 с, матка вне схватки расслабляется полностью, б/б на всем протяжении, зев раскрыт на 4-5 см, КТГ – 156 уд/мин, тоны ясные ритмичные. В связи со слабой родовой деятельностью введен окситоцин 5 EД (6 капель в минуту) на 400 мл физ.раствора.

20.00 – АД 120/70, схватки через 2-3 минуты по 30-40 с, матка вне схватки расслабляется полностью, б/б на всем протяжении, внутренний зев раскрыт на 6-7 см, ЧСС плода 150 уд/мин, тоны ясные ритмичные.

20.30 АД 110/70 схватки через 2 минуты по 40-50 с, матка вне схватки расслабляется полностью, б/б на всем протяжении, внутренний зев раскрыт на 8-9 см, ЧСС плода 140 уд/мин, тоны ясные ритмичные.

Диагноз: Срочные роды I. Амниотомия. Анемия беременных.

Тактика: введение раствора окситоцина в связи слабой родовой деятельности.

Период изгнания:

21.00 к схваткам присоединились потуги через 1-1,5 минуты по 50-60 с хорошей силы, головка на выходе из малого таза, сердечные тоны ясные 130 уд/мин.

21.15 – врезывание головки в половую щель. Роженица взята на родовой стол.

21.25 – родила живую, доношенную девочку массой 3050 г, рост 52 см, без асфиксии и видимых уродств с оценкой по шкале Апгар 1 мин - 8 баллов, 5 мин – 8 баллов.

Биомеханизм родов:

I момент - сгибание головки (flexio caputis), или поворот ее вокруг поперечной оси. Вследствие сгибания подбородок при­ ближается к груди, а малый родничок опускается ниже и стано­вится самой нижней точкой, продвигающейся вперед головки. Согнутая го­ловка своей проводной точкой, совершает поступательное движение по про­водной оси таза. В результате первого момента (сгибания) головка устанав­ливается в плоскости входа в малый таз меньшим (9,5 см) раз­мером - малым косым (d.suboccipito-bregmaticum). Это проис­ходит в течение I периода родов под влиянием схваток

II момент - внутренний поворот головки. Головка плода одновременно с поступательными движениями поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок плода поворачивается кпереди, к лоном сочленению, а личико – кзади, к крестцу.

III момент - разгибание головки (extensio s.deflexio).При прохождении через вульварное кольцо разгибание го­ловки достигает максимума. Под лонной дугой головка фикси­руется областью подзатылочной ямки (точка опоры) и как бы перекатывается через промежность. В процессе разгибания из половой щели прорезывается лобик, личико, затем подбородок. Точка опоры (область подзатылочной ямки), вокруг которой со­вершается разгибание, называется также точкой вращения (гипомохлионом) или точкой фиксации.

IV момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (rotatio caputis externa et trunci interni). В ре­зультате этого поворота головка возвращается в исходное со­стояние, поворачиваясь личиком в сторону бедра матери соот­ветственно механизму: при первой позиции - в сторону правого бедра, при второй - в сторону левого. Наружный поворот головки по времени совпадает с внутренним поворотом плечиков. После рождения головки происходит рождение туловища. Наи­более сложным при этом является прохождение через плоскость выхода таза плечиков: из-под лонной дуги показывается перед­нее плечико, которое областью средней трети фиксируется у симфиза, после чего рождается заднее плечико и все туловище плода.

Моменты защиты промежности в родах:

Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Принимающий роды становится справа от роженицы и кладет ладонь левой руки на лобок таким образом, чтобы плотно друг к другу прилегающие четыре пальца покрывали плашмя, и по возможности, всю находящуюся в половой щели головку. Таким образом бережно задерживают разгибание головки и предупреждают ее быстрое продвижение по родовому каналу.

Второй момент - бережное выведение головки из половой щели. Это достигается вне потуг, а не на высоте их, когда давление на половую щель бывает очень сильным. Осуществляется следующим образом. Как только закончилась потуга, большим и указательным пальцами правой руки над прорезывающейся головкой осторожно растягивают вульварное кольцо. С новой потугой прекращают растягивание и задерживают разгибание головки, как было описано выше. Эти манипуляции чередуются да тех пор, пока головка не приблизится своими теменными буграми к половой щели. С этого времени растяжение промежности и сдавление головки быстро нарастают, повышая опасность их травмирования.

Третий момент - уменьшение напряжения промежности. Цель мероприятия - сделать ее более податливой и повысить сопротивляемость на разрыв. Принимающий роды кладет ладонь правой руки на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой половой губы, а сильно отведенный большой палец - к правой. Складка между большим и указательным пальцами должна располагаться над ладьевидной ямкой. Осторожно надавливая концами всех пяти пальцев на мягкие ткани, расположенные снаружи и вдоль больших половых губ, низводят их книзу - по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение последней. Одновременно ладонью этой же руки поддерживают промежность, бережно ее придавливая к прорезывающейся головке. Таким образом восстанавливается кровообращение в тканях промежности, нарушившееся при ее растяжении, а следовательно, повышается сопротивляемость на разрыв.

Четвертый момент - регулирование потуг. К моменту, когда головка прорезается в половой щели своими теменными буграми, опасность разрыва промежности и внутричерепной травмы, достигает максимума. Роженице предлагают глубоко дышать открытым ртом, и следят, когда она, прервав дыхание, начинает тужиться. Тогда обеими руками задерживают продвижение головки, пока потуга не будет полностью выключена или значительно ослаблена, правая рука принимающего роды сдавливает вне потуги промежность над личиком плода, левая в это же время медленно приподнимает головку вверх и разгибает ее. Роженице подают советы тужиться разумно - с силой, сообразной для бережного выведения головки. Таким образом, путем включения и выключения потуг происходит рождение самой плотной и объемистой части плода - головки.

Пятый момент - освобождение плечевого пояса и туловища плода. После появления головки роженице вновь предлагают потужиться. При этом совершаются важные в моменте родов повороты: внутренний - плечиков и наружный - головки, она разворачивается лицом в сторону правого бедра роженицы при первой позиции или левого бедра при второй позиции. Обычно вслед за этим происходит освобождение плечиков. Если природные силы организма "не сработали" самопроизвольно, головку захватывают ладонями рук так, чтобы они плашмя прилегали к правой и левой височно-шеечным областям плода. При этом головку сперва оттягивают книзу до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. Тогда левой рукой, ладонь которой находится на нижней (задней) щеке плода, приподнимают головку вверх, а правой рукой выводят заднее плечико - осторожно (!), чтобы не нарушить целости ключиц плода и промежности роженицы. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят со стороны спинки указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху. Это способствует быстрому и нормальному его рождению.

 

Последовый период

21.30 – самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками, матка сократилась, плотная. Величина кровопотери – 200 мл.

Профилактика кровотечения: с целью профилактики кровотечения: положить пузырь со льдом на живот, ввести в/в 1, 0 мл метилэргометрила на 0,9 % – 10 мл физ.раствора.

X. ШКАЛА АПГАР

Минуты	Сердечные тоны	Дыхание	Кожа	Мышечный тонус	Рефлексы	Общая оценка
1 минута
5 минута

Первичная обработка новорожденного и обработка пуповины. Родившегося ребенка обтирают стерильной ватой или марлей. Стерильным баллончиком отсасывается слизь из носа и рта ребенка. Перед первичной обработкой новорожденного руки обработаны в соответствии с правилами асептики. Для профилактики офтальмобленнореи использовался 30% раствор альбуцида (Sol. Sulfacyl-natrii – 30%). Профилактика проведена акушеркой после предварительной обработки рук антисептическим раствором. Веки протерты сухой стерильной ватой и в каждый глаз закапано по 1 капле 30% раствора натриевой соли альбуцида.

Обработка пуповины производилась в два этапа с соблюдением правил асептики. Первый этап: после прекращения пульсации пуповины на нее наложены два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины между зажимами обработан 5% спиртовым раствором йода и пересечен. Второй этап: отделенный от матери ребенок перенесен на пеленальный стол, остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают и в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповина введена между браншами скобки, щипцы со скобкой смыкают.

После обработки пуповины произведена первичная обработка кожных покровов новорожденного. Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удалена сыровидная смазка, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей. Измерены рост (52см) и масса новорожденного (3050 г).

Меры оживления, если родился в асфиксии: не проводились.

Оперативное родоразрешение: амниотомия плоского плодного пузыря. Родостимуляция раствором окситоцина.

 

Осмотр родильницы в послеродовом отделении:

07.09.2011 г. общее состояние родильницы удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Молочные железы мягкие, соски чистые. Т=36,6°, АД 110/70 мм рт.ст., пуль с 80 уд/мин. Матка плотная с четкими контурами, дно матки на уровне пупка. Лохии кровянистые, умеренные. Мочеиспускание нормальное, безболезненное. Стул нормальный.

Назначения: 1. стол 15

2. режим стационарный

3. туалет НПО

08.09.2011 г. общее состояние родильницы удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Молочные железы нагрубели, соски чистые. Т=36,6°, АД 110/70 мм рт.ст., пуль с 78 уд/мин. Матка плотная с четкими контурами, дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка. Лохии кровянистые, умеренные. Мочеиспускание нормальное, безболезненное. Стул нормальный.

Назначения: 1. стол 15

2. режим стационарный

3. туалет НПО

09.09. 2011 г. 08.09.2011 г. общее состояние родильницы удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Молочные железы нагрубели, соски чистые. Т=36,6°, АД 110/70 мм рт.ст., пуль с 73 уд/мин. Матка плотная с четкими контурами, дно матки на 3-4 см ниже пупка. Лохии сукровичные, умеренные. Мочеиспускание нормальное, безболезненное. Стул нормальный.

Назначения: 1. стол 15

2. режим стационарный

3. туалет НПО

XI. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Морозова В.А., 18 лет, поступила в родильный дом 7⁴⁵ 06.09.2011 г. с диагнозом: срочные роды 1. Прелиминарный период. Анемия 1. Эрозия шейки матки. Никотиновая зависимость.

Роды велись консервативно. Околоплодные воды излились в 16.30 06.09.2011 г.

21.25 06.09.2011 г. родила доношенную девочку массой 3050 г, рост 52 см, без асфиксии и видимых уродств с оценкой по шкале Апгар 1 мин – 8 баллов, 5 мин – 8 баллов.

Через 5 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Матка сократилась, плотная.

Величина кровопотери в родах 200 мл.

Послеродовый период протекал без осложнений. На 4 сутки выписана домой с ребенком в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача-гинеколога по месту жительства.

СОВЕТЫ ПРИ ВЫПИСКЕ

Необходимо соблюдать режим дня (сон не менее 8 ч в сутки, ежедневные прогулки на свежем воздухе), рационально питаться. Из рациона исключить острое, горькое, сильно соленое, копчености. Необходимо воздерживаться от курения и употребления алкоголя. Можно принимать теплый душ, мыться в ванной можно не ранее чем через 4 недели после родов. Дважды в день необходимо проводить туалет наружных половых органов, менять белье. Кормление – 6-7 раз в сутки через 3-3,5 часа с 6-часовым перерывом на ночь. После кормления остатки молока необходимо сцеживать, а соски обрабатывать дезинфицирующим раствором. Половая жизнь в течение первых 6 недель после родов не рекомендуется.

 

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: