 |
Дифференциальная диагностика
|
|
|
|
История болезни
Больной: Казанкова Л. Г.
Клинический диагноз: ИБС, ИМ передней стенки
левого желудочка, подострый период. Коронарный
атеросклероз. Полная блокада правой ножки пучка
Гиса. ГБ III степени, 4 группа риска. ХСН IIА стдий,
3ФК.
Куратор:
Иркутск
Паспортные данные
Казанова Л. Г.
Возраст: 73 года.
Год рождения: 1938 год
Место работы: Пенсионер
Место жительства: г. Иркутск
Семейное положение: Не замужем
Дата поступления в больницу: 27.11.11
Клинический диагноз:: ИБС, ИМ передней
стенки левого желудочка, подострый период.
Коронарный атеросклероз. Полная блокада
правой ножки пучка Гиса. ГБ III степени, 4
группа риска. ХСН IIА стдий, 3ФК.
ЖАЛОБЫ:
Сильные давящие, сжимающие загрудинные боли, чувство жара и резкого неудобства в грудной клетке, чувство нехватки воздуха. Неприятные ощущения длятся от 30 до 50 минут, затем на 15-20 минут интенсивность боли на фоне приема большого количества нитроглицерина несколько снижается, но не прекращается, затем выраженные жгучие боли возобновляются. Боль ирадиирует в левое плечо, в правую половину грудной клетки, нижнюю челюсть, онемения левой половины грудной клетки. Резко выраженная слабость: больная затрачивает огромные силы, чтобы сделать несколько шагов. Тупая давящая, но весьма интенсивная головная боль, особенно сильная в височной и затылочной областях. Нечеткость зрения, пелена, туман, ощущение "плавания предметов" перед глазами. Тошнота.
ANAMNESIS MORBI.
Считает себя больной в течение примерно 20 лет, когда впервые почувствовала сильную головную боль, измерила АД и обнаружила его повышенным: 160/90. Нормальное давление в покое было 100/70. Приступы повышения АД повторялись сначала редко: 1 раз в 3-4 месяца, чаще всего после эмоционального перенапряжения, через 4-5 лет участились до 1 раза в 2-3 недели. Давление в покое повысилось до 140/90. Еще примерно через 1-2 года больная заметила нарушения со стороны ССС: появились давящие, сжимающие загрудинные боли длительностью 3-5 минут, купировавшиеся самостоятельно или после приема валокардина или корвалола. Постепенно продолжительность болевого приступа увеличилась до 10-12 минут, для его купирования больная принимала нитроглицерин. Боли возникают после значительных физических или (чаще) эмоциональных нагрузок. Несколько раз в течение последних 10-12 лет давление повышалось до 220/110. В таких случаях больная чувствовала резкую пульсирующую головную боль, выраженную слабость, тошноту. Принимала адельфан, вызывала скорую помощь. Примерно 7-10 лет назад стало появляться сердцебиение, ощущение "выскакивающего из груди сердца", которые проходили самостоятельно в течение нескольких минут после начала приступа. Если серцебиение продолжалось более 10 минут, больная принимала верапамил, который ей хорошо помогал. В поликлинику и стационар обращалась редко, так как сама всю жизнь работала медсестрой. Настоящее ухудшение наступило 2 месяца назад, развился выраженный болевой приступ. Общая продолжительность боли была около 3 часов, с периодами ослабления и повторного усиления. После прекращения приступа больную почти постоянно беспокоили давящие, сжимающие ощущения в области сердца. Подобный, только более длительный, приступ повторился после значительной физической нагрузки. Жгучие загрудинные боли сопровождались резчайшей слабостью, головокружением, шумом в голове и в ушах, пульсирующей головной болью, тошнотой, ознобом. Больная обратилась в поликлинику, была записана ЭКГ, где обнаружены выраженные очаговые изменения. Больная доставлена в приемное отделение Областной больницы, введено: анальгин, папаверин, дибазол (со слов больной).
|
|
|
ANAMNESIS VITAE.
|
|
|
Казанкова Лидия Григорьевна родилась в Иркутской области в 1938 году. Росла и развивалась соответственно возрасту, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончила 7 классов средней школы. После окончания школы поступила в Училище. После окончания длительное время работала медсестрой и старшей медсестрой в туберкулезной больнице. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает. Перенесенные заболевания: пневмония, гастрит, аппендэктомия. Гипертонической болезнью страдает уже много лет, сахарный диабет отрицает. Болели ли родители больной гипертонической болезнью, ИБС, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, ожирением больная не знает. Подробно о состоянии здоровья сына также не осведомлена (сын – военнослужащий, живет с семьей в другом городе).
Семейный анамнез: Месячный с 14 лет по 3-4 дня, обильные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей – 1, роды – 1. Климакс с 55 лет. Замужем не была. На сегодняшний момент 1 ребенок.
Аллергологический анамнез: Непереносимость димедрола.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Слизистая рта, конъюнктивы розового цвета. Телосложение нормостеническое. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Отеков и подкожных эмфизем нет. Рост 169 см, вес 87 кг.
Кожные покровы бледные, нормальной влажности, на нижних конечностях – кожа сухая; отмечается умеренный цианоз губ. Тургор кожи снижен, избыточная кожа, особенно на предплечьях и кистях. Больная отмечает, что за последние 5-7 лет заметно похудела. Связывает это с тем, что стала следить за собой и ограничивать в высококалорийных продуктах, особенно в жареном и жирном. Отеков нет. Подчелюстные лимфатические узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются.
Мышечная система нормально развита, тонус мышц повышен. Костная система, суставы без деформаций, при пальпации безболезненны. Температура
|
|
|
тела – 36,8 С.
Система органов дыхания
Нос правильной формы. Грудная клетка нормальной формы, дыхание глубокое, в правильном ритме, ЧДД=16 в минуту. При перкуссии – коробочный звук. Активная подвижность легкий по среднеподмышечной линии справа – 5 см, слева – 4 см. При аускультации – жесткое дыхание, выслушиваются единичные свистящие сухие хрипы, больше выраженные справа.
Сердечно сосудистая система.
Верхушечный толчок локализован в 5-м межреберье на 1,5 см влево от СКЛ. Границы сердца: правая – на 1 см справо от правого края грудины, верхняя – 3-е межреберье, левая – на 2,5-3 см влево от СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС= от 58 до 64 в минуту. На верхушке – выраженный систолический шум, хорошо проводящийся в точку Боткина. Пульс – от 58 до 64 в минуту хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. АД на момент курации 120/70.
Система пищеварения.
Запаха изо рта нет, губы сухие, цианотичные. Слизистая оболочка полости рта на момент курации бледно-розового цвета, язык обычного размера, влажный, обложен рыхлым белым налетом. Зубы есть (свои), несколько вставных.
Окраска зева – бледно-розовая. Живот обычной формы, слегка увеличен в объеме за счет подкожной клетчатки, кожа без пигментации, вен передней брюшной стенки не видно. При пальпации мягкий, безболезненный, отмечаются неприятные ощущения в области правого подреберья. Жидкости в брюшной полости не обнаружено. Размеры печени по Курлову: 6-8-11. При пальпации печень безболезненная, по краю реберной дуги, ближе к подмышечной области выступает из-под него на 1-1,5 см. Край ее ровный, гладкий, эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Симптомов холецистита, панкреатита, перитонита обнаружено не было.
Мочеполовая система.
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, нечастое (4-5 раз в сутки).Молочные железы хорошо развиты, рубцов, опухолей нет.
Нервная система.
Сознание сохранено, речь правильная, связная, образная. Мышление последовательное, логичное, память на текущие и прошлые события сохранена, но слегка снижена. Походка: больная ходит мелкими шажками, при движении – качательные движения рук. Зрение снижено из-за Катаракты. Слух снижен.
|
|
|
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ИБС, ОКС. Коронарный атеросклероз. Блокада правой ножки пучка Гиса.
ГБ III степени, риск IV. ХСН IIА стадий, 2 ФК. Подозрение на ИМ.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК
2. ОАМ
3. Биохимия крови
4. ЭКГ
5. ЭХО КГ
ЛЕЧЕНИЕ
1) Режим – постельный
2) Диета № 10
3) Купирование болевого приступа Нитроглицерин по 0,6 мг, каждые 5 минут, если нитроглицерин не поможет ввести Морфин в/в 2 мг каждые 15 мин.до купирования приступа, но не более 30 мг.
4) Каптоприл 0,0125 г 3 раза в день за 2 часа до еды
5) Аспирин 150 мг разжевать.
6) Рибоксин по 0,2 г 3 р в день
ДИАГНОЗ
ИБС, ИМ передней стенки левого желудочка, подострый период, коронарный атеросклероз. Блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, группа риска IV. ХСН IIА, 3ФК.
РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Соблюдение режима сна, физической нагрузки.
2. уменьшение эмоциональной нагрузки.
3. контроль давления.
4. регулярное курсовое лечение.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводится с вариантной стенокардией. Приступы вариантной стенокардии купируются нитроглицерином, а у больной не купировался. Значит, у больной не вариантная стенокардия.
Проводится с нестабильной стенокардией. Увеличение количества, выраженности и продолжительнсти приступов стенокардии за последние 2 месяца (прогрессирующая стенокардия). Характерная ЭКГ-картина: депрессия сегмента SТ, инверсия зубца Т, отсутствие патологического зубца Q. Ослабление и впоследствии отсутствие эффекта от нитроглицерина, который раньше купировал приступы. Учитывая старческий возраст больной, длительный анамнез по ИБС и ГБ, выраженность и длительность болевых приступов (до нескольких часов) вероятность ИМ значительно выше, чем нестабильной стенокардии.
Для диф. диагностики сердечных болей от болей в грудной клетке, сопровождающих другие заболевания, необходимо:
· провести рентгенологическое исследование органов грудной клетки чтобы исключить: пневмонию с вовлечением плевры, заболевания плевры, повреждения ребер, заболевания органов средостения.
· рентгенологическое исследование органов ЖКТ и ФГДС для исключения спазма, разрыва пищевода, пищеводного рефлюкса, язвенной болезни желудка.
Для дальнейшего уточнения диагноза, оценки состояния больной необходимо проводить следующие лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, исследование биохимических показателей крови. ЭКГ-динамика.
|
|
|
Дневник
29.11.11 - Жалобы на плохой сон, слабость, неприятные ощущения в области затылка. Сообщила, что вчера после капельницы с магнезией был позыв на рвоту. Пульс = ЧСС = 58. ЧДД = 17 в минуту. АД = 120/70. В легких выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Стул был, мочеиспускание без особенностей. Общее состояние больной средней тяжести, на фоне терапии магнезией отмечается некоторое ухудшение самочувствия: слабость, бледность, выраженные вегетативные реакции. Препарат решено отменить.
5.12.11 - Жалобы на насморк, заложенность в ушах. Со стороны ССС отмечает улучшение, хорошо спала ночью. Пульс = ЧСС = 56. ЧДД = 16. АД = 110/70. В легких – единичные сухие хрипы. Стул был, мочеиспускание – малое количество, так как больная мало пила. Отеков нет. Общее состояние больной по-прежнему сохраняется средней тяжести. Отмечаются бледность, слабость, заложенность носа.
8.12.11 - Жалобы на насморк, заложенность носа. Со стороны ССС жалоб не предъявляет. Загрудинные боли, неприятные ощущения в области сердца, головы не беспокоили. Вечером заснула быстро, спала крепко и спокойно, с утра чувствует себя отдохнувшей, бодрой. Пульс = ЧСС = 62. ЧДД = 14. Голос сиплый. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. В легких при аускультации – жесткое дыхание, хрипов нет. Стула не было, мочеиспускание обычное. Общее состояние больной средней тяжести, наблюдается тенденция к улучшению: меньшая выраженность слабости и бледности, больная более активна, подвижна, отмечает улучшение настроения.
|
|
|
