Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

 

 

4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

 

 

Лабораторная диагностика
внебольничных пневмоний

 

Методические указания
МУК 4.2.3115—13

 

 

ББК 51.9

Л12

Л12    Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний: Методические указания.—М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2014.—39 с.

 

 

1. Разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е. Б. Ежлова, Ю. В. Демина, Н. В. Шеенков); ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (В. В. Малеев, Г. А. Шипулин, С. Б. Яцышина); ФГБУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи Минздрава России (И. С. Тар­таковский, И. В. Раковская, Н. А. Зигангирова, Н. В. Каражас, Л. Г. Гори­на); кафедрой пульмонологии РМАПО ГБОУ ВПО Минздрава России (А. И. Синопальников); НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО Смоленской ГМА Минздрава России (Р. С. Козлов, С. А. Рачина); ГБОУ ВПО Нижегородской ГМА Минздрава России (В. В. Шкарин, А. С. Бла­гонравова, О. В. Ковалишина); ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора (М. В. Зароченцев, И. В. Новокшонова).

2. Рекомендованы к утверждению Комиссией по санитарно-эпиде­миологическому нормированию при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол от 1.08.2013 № 2).

3. Утверждены и введены в действие руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г. Г. Онищенко 21 октября 2013 г.

4. Введены в действие с момента утверждения.

5. Введены впервые.

ББК 51.9

 

 

© Роспотребнадзор, 2014

      © Федеральный центр гигиены и
эпидемиологии Роспотребнадзора, 2014


Содержание

 

1. Область применения. 4

2. Термины и сокращения. 4

3. Общие сведения о внебольничных пневмониях. 5

4. Современные представления об этиологической структуре внебольничных пневмоний 6

5. Материально-техническое обеспечение лабораторных исследований. 9

6. Диагностика внебольничных пневмоний. 10

6.1. Диагностика пневмококковой пневмонии. 10

6.2. Диагностика других бактериальных пневмоний. 13

6.3. Диагностика пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae 15

6.4. Диагностика пневмонии, вызванной Chlamydophila pneumoniae. 17

6.5. Диагностика пневмонии, вызванной Legionella pneumonia. 19

6.6. Диагностика пневмонии, вызванной Pneumocystis jiroveci. 21

6.7. Диагностика вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний. 23

6.8. Дифференциальная диагностика с зоонозными заболеваниями, вызывающими поражения легких, и туберкулезом. 27

7. Алгоритм диагностики внебольничных пневмоний. 27

8. Контроль качества лабораторных исследований. 29

9. Требования безопасности. 30

Приложение. Правила получения биологического материала. 31

Список литературы.. 39

 


УТВЕРЖДАЮ

Руководитель Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека,

Главный государственный санитарный врач Российской Федерации

Г. Г. Онищенко

21 октября 2013 г.

                                                                                                

4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

 

Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний

 

Методические указания
МУК 4.2.3115—13

 

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания обосновывают и определяют методические основы и алгоритмы лабораторной диагностики пневмоний при осуществлении эпидемиологического надзора в отношении внебольничных пневмоний.

1.2. Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут быть использованы специалистами медицинских организаций и других заинтересованных организаций.

1.3. Методические указания являются обязательными при осуществлении эпидемиологического надзора в отношении внебольничных пневмоний, в ходе проведения противоэпидемических мероприятий и при эпидемиологическом расследовании возможных эпидемических вспышек внебольничных пневмоний.

2. Термины и сокращения

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения.

ВП – внебольничная пневмония.

ЛПО – лечебно-профилактическая организация.

МКБ-10 – международная классификация болезней.

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция.

ПЦР – полимеразная цепная реакция.

ПЦР-РВ – полимеразная цепная реакция в режиме реального времени.

РИФ – реакция иммунофлюоресценция.

ИФА – иммуноферментный анализ.

ИХА – иммунохроматографический анализ.

АБТ – антибактериальная терапия.

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии.

БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж.

3. Общие сведения о внебольничных пневмониях

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. В Международ­ной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10, 1992 г.) пневмонии четко обособлены от других очаговых вос­палительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Сов­ременная классификация пневмоний учитывает прежде всего эпидемиологические условия развития заболевания, особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма пациента. По характеру приобретения выделяют внебольничную пневмонию (ВП) и нозокомиальную (внутрибольничную) пневмонию. В последнее время помимо термина «нозокомиальные пневмонии» используют термин более широкого значения – «пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи» (healthcare - associated pneumonia). К этой категории помимо нозокомиальных относятся пневмонии у лиц, находящихся в домах престарелых или других учреждениях длительного ухода. Следует подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, основным критерием разграничения являются эпидемиологические условия и окружение, при которых развилась пневмония. Однако они, как правило, отличаются от ВП по этиологи­ческой структуре возбудителей и профилем антибиотикорезистентности.

Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях – то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения 14 или более суток, – сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

В соответствии с формой 2 государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (утвержденная приказом Росстата от 31.12.2010 № 482 «Об утверждении статистического инструментария для организации Роспотребнадзором федерального статистического наблюдения за заболеваемостью населения инфекционными и паразитарными болезнями и профилактическими прививками») в 2012 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 493 166 случаев ВП (345,0 на 100 тыс. населения), 3 751 из которых закончились летальным исходом (0,76 % от числа зарегистрированных случаев). Из числа заболевших 65,8 % составляют взрослые, 79,0 % – представлено городскими жителями.

Современная классификация ВП, учитывающая состояние иммунологической реактивности организма пациента, позволяет выделить 2 основные группы, предполагающие различия в этиологической структуре пневмоний:

– типичная ВП (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета);

– ВП у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета (синдром приобретенного иммунодефицита; прочие заболевания или патологические состояния).

4. Современные представления об этиологической структуре внебольничных пневмоний

Абсолютное значение этиологической роли того или иного возбудителя ВП можно определить лишь по отношению к конкретному региону, эпидемическому очагу или эпидемиологической ситуации. Более широкие обобщения позволяют выявить основную тенденцию, определяющую значение данного возбудителя в инфекционной патологии человека на основании соответствующего уровня стандартизации и частоты применения методов лабораторной диагностики, а также примерное соотношение ВП, вызываемых основным возбудителем пневмоний – пневмококком и другими возбудителями.

По данным отечественных и зарубежных исследователей S. pneumoniae является доминирующим этиологическим агентом пневмоний, вызывая от 30 до 80 % ВП у лиц всех возрастных групп (Покровский В. И. с соавт., 1995; Зубков М. Н., 2002, Cuhna B. A., 2003, Чучалин А. Г., 2006).

Среди других типичных бактериальных возбудителей пневмоний заметная этиологическая роль принадлежит H. influenzae, в меньшей степени представителям семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др.), Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) и St. aureus. Существенное место в этиологии ВП принадлежит группе микроорганизмов (облигатных и факультативных внутриклеточных паразитов), устойчивых к β-лактамным антибиотикам: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella pneumophila, на долю которых в сумме приходится от 8 до 25 % случаев ВП. Достоверная этиологическая диагностика ВП, вызванных данными возбудителями, возможна только при строгом соблюдении современных стандартов лабораторной диагностики (Тартаковский И. С., 2003). В противном случае высока вероятность ложноположительной диагностики для персистирующих микроорганизмов – микоплазм и хламидий и ложноотрицательной – при тяжелых пневмониях легионеллезной этиологии.

На фоне увеличения контингентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция, врожденный иммунодефицит, онкогематологические заболевания и др.) за последние годы выросло этиологическое значение таких оппортунистических возбудителей ВП, как Pneumocystis juroveci, цитомегаловирус. С учетом высокого уровня носительства этих возбудителей диагностику соответствующей нозологии следует осуществлять только у контингентов групп риска с использованием современных алгоритмов лабораторных исследований.

Понятие «вирусная пневмония» до настоящего времени не нашло широкого применения при постановке диагноза ВП, однако в МКБ-10 выделяют пневмонии, вызванные вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусами и другими из группы возбудителей инфекции дыхательных путей. Вместе с тем вирусно-бактериальная этиология ВП достаточно широко известна и описана на фоне эпидемий гриппа и ОРЗ. В отечественный стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями включены в качестве нозологических единиц – J10.0 «Грипп с пневмонией» (вирус гриппа идентифицирован) и J11.0 «Грипп с пневмонией» (вирус гриппа не идентифицирован).

Вирусные инфекции дыхательных путей тяжелее протекают у детей до 5 лет и пожилых людей (старше 65 лет), что отражается в высоком уровне госпитализаций по поводу пневмоний и летальности среди лиц указанного возраста. В этих возрастных группах чаще регистрируются вирусные и вирусно-бактериальные пневмонии.

Во время эпидемий гриппа риск развития пневмонии может увеличиваться для тех возрастных групп, у которых уровень анамнестических антител к циркулирующему в конкретный эпидемический сезон антигенному варианту вируса гриппа ниже защитного, как например, это наблюдалось в случае пандемического гриппа A/H1N1pdm2009 для лиц от 30 до 60 лет. К группам риска развития пневмонии при гриппе также следует относить лиц, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нарушениями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет), хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, и беременных женщин.

Этиологическая структура ВП у детей существенно отличается от этиологии ВП у взрослых и варьируется в зависимости от возраста ребенка и тяжести заболевания, что должно учитываться в алгоритме диагностики пневмоний у детей. Группы риска тяжелой пневмонии составляют дети до 5 лет, часто болеющие дети и особенно рожденные на 24—28 неделе гестации.

Бактериальные возбудители пневмонии обнаруживаются у 2—50 % детей, чаще у госпитализированных детей, по сравнению с детьми, находящимися на амбулаторном лечении. Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний у детей старше года считают S. p neumoniae, реже выделяют H. Influenzae тип b, S. pneumoniae является причиной одной трети пневмоний с рентгенологическим подтверждением у детей до 2 лет. В случаях тяжелого течения пневмоний, требующих интенсивной терапии, следуют предполагать инфекцию, вызванную стрептококками группы A или S. aureus, которые обнаруживаются в 3—7 % случаев. Moraxella catarrhalis обнаруживается от 1,5 до 3,0 % случаев пневмонии у детей. Смешанные вирусно-бактериальные пневмонии диагностируют у детей по разным данным в 8,2—33,0 % случаев, а при учете всех смешанных: бактериальных или вирусно-бакте­риальных пневмоний у детей, их частота колеблется то 8 до 40 %. Среди пневмококковых пневмоний у детей сочетание с вирусными инфекциями отмечается в 62 % случаев.

При ВП у детей необходимо учитывать возможность смешанной бактериально-вирусной инфекции, этиологическое значение хорошо известных и недавно открытых респираторных вирусов: респираторно-синцитиального, метапневмовируса, бокавируса и риновирусов. Различные вирусные возбудители респираторных инфекций обнаруживаются в 30—67 % случаев пневмонии у детей, причем их доля выше у детей младшего возраста (до 80 % случаев от 3 месяцев до 2 лет), и значительно реже встречаются у детей старше 10 лет. M. pneumoniae и C. p neumoniae преимущественно вызывают пневмонии у детей школьного возраста, и не характерны для детей от 1 года до 5 лет. Данные возбудители чаще обнаруживаются во время эпидемических подъемов заболеваемости в очагах инфекции.

В эндемичных регионах и по эпидемиологическим показателям при этиологической диагностике ВП необходимо учитывать возможность воз­никновения зоонозных инфекций, для которых характерны воспалитель­ные процессы в легких (лихорадка Ку, орнитоз, туляремия и др.). Важным элементом обследования больных ВП является исключение этиологической роли возбудителя туберкулеза и других микобактерий.

5. Материально-техническое обеспечение
лабораторных исследований

1. Ламинарный бокс 2-го класса биологической безопасности.

2. Микроскоп бинокулярный с осветителем, набором объективов и окуляров.

3. Термостаты электрические для выращивания бактерий, поддерживающие температуру в камере в пределах (37 ± 1) °С.

4. CO2-инкубатор, поддерживающий температуру в камере в пределах (37 ± 1) °С, содержание СО2 на уровне 3—7 % или анаэростат.

5. Дистиллятор.

6. Автоклав электрический.

7. Холодильник, поддерживающий температуру 4—6 °С для хранения культур, биологических субстратов и реагентов.

8. Спиртовки и газовые горелки.

9. Счетчики колоний автоматические и полуавтоматические для подсчета колоний.

10. Одноразовые стерильные контейнеры для сбора и транспортирования мокроты, плевральной жидкости, трахеального аспирата, БАЛ с устойчивым основанием, изготовленные из прозрачного материала (желательно пластика с целью предотвращения поломки, облегчения дезинфекции и утилизации контейнера); крышка должна герметично закрывать контейнеры и легко открываться; контейнер не должен содержать химические вещества, негативно влияющие на жизнеспособность находящихся в мокроте бактерий.

11. Набор реагентов для окраски микропрепаратов по Граму.

12. Питательные среды для культивирования S. pneumoniae (например, кровяной агар, CNA-агар).

13. Питательные среды для культивирования бактерий рода Haemophilus (например, шоколадный агар), грамотрицательных бактерий и S. aureus (агар Эндо, МакКонки, желточно-солевой агар).

14. Чашки бактериологические (Петри) для выращивания микробиологических культур.

15. Стекла предметные и покровные стандартных размеров для микропрепаратов.

16. Штативы и подносы для пробирок и контейнеров, транспортирования чашек Петри, кюветы и штативы-рельсы для фиксации и окрашивания мазков.

17. Петли бактериологические.

18. Дозаторы переменного объема полуавтоматические.

19. Наконечники стерильные для дозаторов переменного объема.

20. Шпатели Дригальского стерильные.

21. Посуда мерная лабораторная стеклянная.

22. Пипетки пластиковые пастеровские для стандартизации объема и переноса жидкостей.

23. Стандарт мутности по МакФарланду или прибор для определения концентрации бактериальных клеток.

24. Диски с антибиотиками (оптохин, оксациллин, цефокситин и др.).

25. Иммуноферментный анализатор в комплекте.

26. Люминесцентный микроскоп в комплекте.

27. Оборудование для ПЦР-лаборатории, укомплектованной в соответствии с МУ 1.3.2569—09 «Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I—IV групп патогенности».

28. Диагностические наборы реагентов (тест-системы) для выявления антигенов и ДНК/РНК возбудителей пневмоний, а также специфических антител к возбудителям пневмоний, разрешенные к применению в Российской Федерации в установленном порядке.

6. Диагностика внебольничных пневмоний

6.1. Диагностика пневмококковой пневмонии

Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) является самым частым бактериальным возбудителем ВП. Пневмококковые пневмонии регистрируются у пациентов любого возраста, встречаются как в амбулаторной практике, так и в стационаре (в т. ч. среди госпитализированных в ОРИТ). Рост заболеваемости ВП пневмококковой этиологии в Северном полушарии отмечается в зимнее время года; пневмококковая пневмония чаще регистрируется среди пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями – хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, алкоголизм, аспления, иммунодефицит, нередко протекает с бактериемией (до 25—30 %).

Для пневмококковой ВП, как правило, характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке. Однако клинико-лабораторные и рентгенологические проявления ВП, вызванной S. pneumoniae, недостаточно специфичны и не могут считаться адекватным предиктором этиологии заболевания.

Для диагностики пневмококковой ВП наиболее часто используют культуральные методы исследования. Клиническим материалом для исследования является мокрота, венозная кровь, реже – инвазивные респираторные образцы (БАЛ, материал, полученный при бронхоскопии, защищенной браш-биопсии и др.) и плевральная жидкость.

При исследовании мокроты особое внимание следует обратить на необходимость оценки качества доставленного образца. Проведение анализа необходимо начать с приготовления мазка, так как результаты микроскопии влияют не только на оценку пригодности материала, но и на дальнейшее направление бактериологического исследования. Критериями пригодности мокроты для бактериологического исследования является наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре, как минимум, 20 полей зрения мазка, окрашенного по Граму (под увеличением ×100). При микроскопии мазка, окрашенного по Граму (под увеличением ×1 000 при использовании иммерсионного объектива), обнаруживаются грамположительные кокки (чаще – ланцетовидные диплококки) диаметром 0,5—1,25 мкм, не имеющие спор и жгутиков; большинство имеет полисахаридную капсулу.

Исследование плевральной жидкости предусматривает бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму с последующим культуральным исследованием. Оно выполняется при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1,0 см). Культуральное исследование инвазивных респираторных образцов при ВП рекомендуется проводить пациентам с иммунодефицитом, данный метод может использоваться в отдельных случаях при тяжелой ВП, а также неэффективности стартовой антибактериальной терапии (АБТ).

Клинически значимыми при остром воспалительном процессе
считаются микроорганизмы, выделенные из БАЛ в количестве ≥ 104 КОЕ/мл, из биоптата, полученного с помощью защищенных щеток – ≥ 103 КОЕ/мл, мокроты – ≥ 105 КОЕ/мл.

Для выделения S. pneumoniae из клинического материала необходимо использовать питательные среды, обогащенные дефибринированной кровью животных (барана, лошади или козла) в концентрации 5 %. Несколько худшие результаты даёт применение дефибринированной крови человека. В связи с дефицитностью дефибринированной крови в практических лабораториях и небольшим сроком её хранения следует помнить о возможности использования для выделения пневмококков коммерчески приготовленного шоколадного агара, который параллельно применяется для выделения гемофилов. Еще одно условие культивирования S. pneumoniae – инкубация в атмосфере с повышенным до 3—7 % содержанием CO2, так как он является факультативным анаэробом. Вероятность выделения S. pneumoniae из респираторныхобразцов увеличивается при использовании селективных сред, содержащих добавки, ингибирующие рост сапрофитных и грамотрицательных микроорганизмов (колистин, налидиксовая кислота, гентамицин).

Ключевым тестом дифференциации пневмококков от других a-ге­молитических стрептококков является чувствительность к оптохину (тест основан на способности оптохина селективно подавлять рост пневмококка в отличие от других зеленящих стрептококков). Однако среди S. pneumoniae растет число оптохинорезистентных штаммов, что требует использования альтернативных методов идентификации возбудителя (лизис в присутствии солей желчных кислот, тест Нейфельда, агглютинация с диагностическими пневмококковыми сыворотками).

Информативность культурального исследования респираторных образцов и крови в значительной степени зависит от соблюдения общепринятых правил их сбора, хранения и транспортирования (см. прилож.). Кроме того, вероятность выявления St. pneumoniae значительно снижается при получении клинических образцов на фоне системной АБТ. Для культурального исследования крови предпочтительно использовать коммерческие флаконы с питательными средами.

Среди некультуральных методов диагностики пневмококковой пневмониинаибольшее распространение в последние годы получил иммунохроматографический тест, предусматривающий выявление пневмококкового клеточного полисахаридного антигена в моче. Основное его преимущество – возможность использования «у постели больного» в связи с простотой выполнения и быстрым получением результата. Пневмококковый экспресс-тест демонстрирует приемлемую чувствительность (50—80 %) и достаточно высокую специфичность (> 90 %) при ВП у взрослых по сравнению с традиционными методами. К недостаткам теста относятся возможность получения ложноположительных результатов при пневмококковом носительстве (тест не рекомендуется проводить у детей младше 6 лет) и у лиц, недавно перенесших ВП.

Разработаны методы выявления St. pneumoniae в клиническом материале с помощью ПЦР. В качестве мишеней для амплификации используются гены аутолизина (lyt A), пневмококкового поверхностного антигена (psa A) и пневмолизина (ply) и другие гены мишени. Однако данные методы не получили широкого распространения в клинической практике и их место в этиологической диагностике ВП требует уточ­нения.

6.2. Диагностика других бактериальных пневмоний

Важным клинически значимым бактериальным возбудителем ВП является Haemophilus influenzae (H. influenzae). Внебольничную пневмонию, как правило, вызывают нетипируемые штаммы H. influenzae. По данным ряда исследований, H. influenzae чаще встречается у пациентов с сопутствующей ХОБЛ и активных курильщиков, частота инфицирования данным возбудителем выше у пациентов с нетяжелой ВП.

Представители семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др.) и Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) выявляются менее чем у 5 % пациентов с ВП и относятся к категории редких возбудителей. Однако значимость данных микроорганизмов может возрастать у пациентов с тяжелой ВП, а инфицирование в несколько раз увеличивает вероятность неблагоприятного прогноза.

Как показывают эпидемиологические исследования, частота встречаемости энтеробактерий выше у пациентов с хроническими сопутствующими заболеваниями, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, при аспирации, в случае недавней госпитализации и предшествующей АБТ. Дополнительными факторами риска инфицирования P. aeruginosa являются хронические бронхолегочные заболевания (тяжелая ХОБЛ, бронхоэктазы), длительный прием системных стероидов, цитостатиков.

Еще один бактериальный возбудитель – Staphylococcus aureus (S. aureus) – редко встречается среди амбулаторных пациентов с ВП, в то же время у лиц с тяжелым течением заболевания его удельный вес может возрастать до 10 % и более. К инфицированию S. aureus предрасполагают многие факторы – пожилой возраст, проживание в домах престарелых, наркомания, злоупотребление алкоголем. Известно, что актуальность S. aureus как возбудителя ВП значительно возрастает во время эпидемий гриппа.

Каких-то специфических клинических, лабораторных или рентгенологических признаков, типичных для ВП, вызванной данными возбудителями, и позволяющих отличить ее от пневмоний другой этиологии, не существует. В отдельных случаях, преимущественно у лиц с иммуносупрессией или злоупотребляющих алкоголем, K. pneumoniae может вызывать долевую пневмонию с локализацией поражения в верхней доле легкого, быстрым прогрессированием симптомов заболевания и высокой летальностью.

Для этиологической диагностики ВП, вызванной данными возбудителями, основное значение имеет культуральный метод исследования. H. influenzae, как и пневмококк, относится к категории «прихотливых» микроорганизмов, требующих для культивирования наличия в питательных средах факторов X, V и 5—7 % CO2 в атмосфере инкубации. Для выделения H. influenzae из клинического материала обычно используется шоколадный агар или селективный агар для выделения бактерий рода Haemophilus. Посев клинического материала с целью выявления представителей семейства Enterobacteriaceae и P. aeruginosa осуществляется на селективные среды для выделения грамотрицательных бактерий (агар Эндо, МакКонки и др.), S. aureus – на желточно–солевой агар, маннитол–солевой агар и др.

Клиническим материалом для исследования может являться мокрота, венозная кровь, инвазивные респираторные образцы и плевральная жидкость. При исследовании мокроты, как и для выявления пневмококков, важное значение имеет оценка качества собранного образца. Исследование плевральной жидкости выполняется при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции, инвазивных респираторных образцов – только по отдельным показаниям.

Следует отметить, что нетипируемые штаммы H. influenzae и S. aureus входят в состав нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей (ВДП), причем частота бессимптомного носительства может быть достаточно высокой. С возрастом, при наличии хронических сопутствующих заболеваний, а также недавней системной АБТ возрастает частота колонизации полости рта и ВДП энтеробактериями. Этот факт необходимо учитывать при клинической интерпретации результатов бактериологического исследования респираторных образцов, особенно мокроты.

Информативность культурального исследования респираторных образцов и крови в значительной степени зависит от соблюдения общепринятых правил их сбора, хранения и транспортирования. Идентификация основана на определении питательных потребностей возбудителей и результатах биохимических тестов. Для идентификации всех указанных микроорганизмов разработаны коммерческие биохимические панели и наборы реагентов, могут использоваться автоматизированные микробиологические анализаторы, которые уменьшают трудоемкость культурального исследования.

При подозрении на ВП, вызванную S. aureus, важное значение приобретает не только выделение и идентификация возбудителя, но и определение его чувствительности к оксациллину. Несмотря на отсутствие документированных фактов выявления метициллинорезистентного S. aureus у пациентов с ВП на территории Российской Федерации опасность их появления и распространения является вполне реальной. Среди фенотипических методов детекции метициллинорезистентности наиболее часто используются тестирование диско-диффузионным методом с диском, содержащим 30 мкг цефокситина или 1 мг оксациллина, или скрининг на агаре Мюллера-Хинтон с добавлением 4 %-й NaCl и оксациллина в концентрации 6 мг/л. Для подтверждения инфицирования метициллинорезистентным S. aureus разработаны коммерческие тест-системы, основанные на выявлении в клиническом материале гена mecA методом ПЦР.

6.3. Диагностика пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae

Возбудителем респираторного микоплазмоза является Mycoplasma pneumoniae – представитель класса Mollicutes, объединяющего бесстеночные, способные к автономному существованию бактерии, по уровню структурной организации занимающие промежуточное положение между бактериями и вирусами.

Респираторный микоплазмоз – распространенное антропогенное заболевание. Особенностью респираторного микоплазмоза является периодичность эпидемий с интервалами, по данным разных источников, варьирующими от 3 до 7 лет. Распространению инфекции способствует частота и длительность контактов среди лиц, пребывающих в закрытых и полузакрытых коллективах (военнослужащие, школы-интернаты), особенно при их формировании.

В 3—10 % случаев микоплазменной инфекции рентгенологически диагностируется пневмония. При пневмонии, вызванной M. pneumoniae, другие бактериальные или вирусные возбудители, как правило, не обнаруживаются, однако в редких случаях также выделяется S. pneumoniae. В 1—5 % случаев заболеваний респираторным микоплазмозом требуется госпитализация.

Микоплазменная пневмония сопровождается частым мучительным и продолжительным кашлем со скудной вязкой мокротой, которая плохо эвакуируется, отмечаются боли в грудной клетке, может развиться обструкция бронхов. Интоксикация нерезко выражена. Физикальные изменения в лёгких отсутствуют или слабо выражены. Рентгенологическая картина весьма вариабельна. В большинстве случаев выявляются поражения интерстиция, у части больных пневмония протекает по типу очаговой или сегментарной, иногда воспалительные изменения носят смешанный характер. Явления лёгочной недостаточности нехарактерны для микоплазменной пневмонии. Микоплазменная пневмония обычно имеет благоприятное течение, в редких случаях течение очень тяжёлое.

Диагностика микоплазменной пневмонии только на основании клинических или рентгенологических данных невозможна, поскольку не имеет патогномонических черт. Основная роль в подтверждении микоплазменной этиологии пневмонии отводится лабораторной этиологической диагностике. Для этиологической диагностики микоплазменной пневмонии применяют:

· обнаружение ДНК M. pneumoniae методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), основным методом для прямого выявления ДНК M. рneumoniae является на настоящий момент стандартная полимеразная цепная реакция (ПЦР) с детекцией методом электрофоретического разделения ДНК, однако наибольшей специфичностью и чувствительностью обладает ПЦР с детекцией в режиме реального времени (ПЦР-РВ);

· выявление антигена микоплазм в реакции прямой иммунофлуоресценции (РИФ);

· серологические исследования по обнаружению специфических антител класса IgM и IgG к M. pneumoniae в сыворотках крови методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Mycoplasma pneumoniae относится к трудно культивируемым микроорганизмам; процесс выделения занимает 3—5 недель, поэтому культуральный метод не может быть рекомендован для использования диагностическими лабораториями.

С целью быстрой этиологической диагностики пневмонии рекомендуется использовать ПЦР при исследовании биологического материала, полученного из нижних дыхательных путей (мокрота при глубоком откашливании, аспираты из трахеи, мокрота, полученная в результате индукции посредством ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида, жидкость бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), получаемая с помощью фибробронхоскопии).

При получении положительного результата ПЦР при исследовании биологического материала, полученного из нижних дыхательных путей, этиология пневмонии считается установленной. При невозможности получения биологического материала из нижних дыхательных путей для ПЦР допустимо использовать мазки из верхних дыхательных путей (объединенный мазок из носоглотки и задней стенки глотки), и при получении положительного результата следует считать этиологию пневмонии предположительно установленной. Однако получение отрицательного результата ПЦР при исследовании мазков из верхних дыхательных путей не может свидетельствовать об отсутствии микоплазменной инфекции. В этом случае рекомендуется серологическая диагностика с учетом совокупности результатов по обнаружению специфических антител классов IgM и IgG в парных сыворотках, исследуемых одновременно.

С целью ретроспективной диагностики, когда больной уже находится в стадии реконвалесценции, необходимо использовать серологические исследования.

Первичный иммунный ответ характеризуется синтезом IgM-анти­тел через 1—3 недели с момента заражения, обнаружение которых свидетельствует об острой фазе инфекции. Иммуноглобулины классов G появляются к концу 3—4 недели. Диагноз микоплазменной респираторной инфекции подтверждает 4-кратная сероконверсия специфических антител в парных сыворотках крови.

Непосредственное обнаружение антигенов M. рneumoniae в различных биосубстратах (мазки из носоглотки, лаважная жидкость, биоптаты), полученных от больных с респираторной патологией, до настоящего времени в отдельных диагностических лабораториях проводят с использованием РИФ. Этот метод в сочетании с выявлением специфических антител к микоплазме в ИФА дает возможность подтвердить заболевание, вызванное Mycoplasma pneumoniae. Следует учитывать, что гуморальные антитела сохраняются несколько лет.

Для достоверной и окончательной этиологической диагностики микоплазменной пневмонии с учетом возможности персистенции данного возбудителя в организме человека без выраженных клинических проявлений рекомендуется дополнительное подтверждение установленного диагноза каким-либо из перечисленных выше методов.

6.4. Диагностика пневмонии, вызванной Chlamydophila pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae – патогенная для человека грамотрицательная бактерия с облигатным внутриклеточным типом паразитирования, обладает тропизмом к клеткам столбчатого цилиндрического эпителия слизистых оболочек человека, в частности, к эпителию бронхиол, бронхов, а также к альвеолярным макрофагам, моноцитам. Для C. pneumoniae -инфекции характерна генерализация процесса, вследствие чего возбудитель может инфицировать эндотелиальные клетки сосудов, синовиальные клетки, гепатоциты и ткани нервной системы.

C. pneumoniae вызывает пневмонии различной тяжес

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...