 |
История настоящего заболевания
|
|
|
|
УДК 616–07 (075.8)
ББК 53.4 я 73
© Оформление. Белорусский государственный
медицинский университет, 2006
 |
ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА
УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой д-р мед. наук, проф. В. П. Царев
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя, отчество больного.
Клинический диагноз.
Куратор: указывается Ф.И.О.,
номер учебной группы, курс,
факультет.
Преподаватель: должность, Ф.И.О.
Время курации: указываются
числа месяца, в течение которых
куратор наблюдает больного.
|
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного.
Возраст.
Семейное положение.
Место работы и профессия.
Место жительства.
Клинический диагноз:
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Во время расспроса необходимо выяснить, что беспокоило больного в состоянии его здоровья при поступлении в клинику. Вначале выделить основные жалобы, а затем перечислить дополнительные. Каждую из основных жалоб анализируют (детализируют) по схеме, включающей ее характеристику, локализацию и иррадиацию (для боли), время и причины появления, после чего она уменьшается или исчезает. Детализация основных жалоб позволяет связать их наличие с поражением определенных органов или систем больного. Например, боль в грудной клетке может быть при поражении коронарных артерий, плевры, нервно-мышечных структур. Однако коронарная боль в типичных случаях сжимающего характера, приступообразная, локализуется за грудной клеткой и иррадиирует в левую руку, левое плечо или область шеи слева, вызывается эмоциональной или физической нагрузкой, длится от 1 мин до 2 ч, исчезает или уменьшается после приема нитроглицерина. Для заболеваний внутренних органов, протекающих в типичной форме, характерны нижеперечисленные основные жалобы.
|
|
|
Система дыхания — боль в грудной клетке, одышка и (или) приступы удушья, кашель, кровохарканье и (или) легочное кровотечение.
Система кровообращения — боль в области сердца, одышка и (или) приступы удушья, сердцебиение и (или) перебои в работе сердца, кашель, кровохарканье, боли и (или) тяжесть в правом подреберье, отеки, жалобы, обусловленные изменениями артериального давления (головная боль, головокружение, нарушение зрения).
Система пищеварения — боли в животе, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, нарушения акта глотания, слюнотечение, сухость во рту, горечь во рту, нарушения аппетита, вздутие живота, нарушения стула (в т. ч. запор и понос) и акта дефекации.
Система мочеотделения — боль в поясничной области, нарушение мочеотделения, изменение цвета мочи (гематурия), боль внизу живота, отеки, жалобы, обусловленные артериальной гипертензией (головная боль, головокружение, нарушение зрения) и почечной недостаточностью (тошнота, рвота, поносы, сухость кожных покровов, кожный зуд, запах мочевины изо рта).
Опорно-двигательная система — боль в суставах, утренняя скованность, изменение формы суставов, нарушение функции суставов, шумовые явления при движениях в суставах (хруст, щелчки, крепитация), боли в мышцах, боли в области связок и сухожилий.
Система крови и гемостаза — жалобы, обусловленные анемическим синдромом: головные боли, головокружение, шум в ушах, ослабление памяти, повышенная раздражительность, обморочные состояния, сердцебиение, одышка, боли в области сердца; при гемаррагическом синдроме: кровотечения (носовые, маточные, легочные, кишечные и др.), гемаррагические высыпания на коже (петехии, экхимозы, синяки), образование часто болезненных гематом, гемартрозов; при язвенно-некротическом синдроме: боли в горле, нарушение глотания, слюнотечение, боли в животе, кашицеобразный или жидкий стул, вздутие живота (метеоризм); при интоксикационном синдроме: отсутствие аппетита (анорексия), похудание, кожный зуд; при лимфааденопатическом синдроме: увеличение лимфатических узлов различных групп, кашель и (или) затрудненное дыхание, охриплость голоса, нарушение глотания (дисфагия), припухлость шеи, лица, плечевой области, тяжесть и (или) боли в подреберьях; при остеоартропатическом синдроме: оссалгии, боли в суставах (артралгии), припухание и нарушение движений в суставах.
|
|
|
Эндокринная система — увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, выделение большого количества мочи, постоянное ощущение жара, потливость, озноб, судороги, мышечная слабость.
Дополнительные жалобы, характерные для патологии разных систем и органов — общая слабость, недомогание, потеря работоспособности, раздражительность, расстройство сна.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Основное требование к анамнезу болезни — раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления больного в клинику, т. е. состоит из 3-х основных, хронологически связанных разделов.
I. Начало, характер и особенности течения основного заболевания.
История настоящего заболевания должна отражать причины и время возникновения, а также динамику развития заболевания от его начала до настоящего времени. При этом нужно избегать излишнего описания о посещениях больными различных учреждений.
Необходимо отразить общее состояние здоровья перед возникновением заболевания. Постараться выяснить причины, вызывающие настоящее заболевание. Подробно описать первые признаки болезни, а затем в хронологической последовательности отразить, какие симптомы появлялись, какие исчезали, возникновение рецидивов или обострение болезни, выделить периоды ремиссии, указав их длительность. Если в период обострения больной обследовался, выяснить результаты этих обследований. Установить мотивы госпитализации в клинику (обострение болезни, уточнение диагноза и др.).
|
|
|
II. Результаты проведенных лабораторно-инструментальных исследований до поступления в стационар.
В этом разделе необходимо перечислить результаты всех выполненных лабораторно-инструментальных исследований до поступления в клинику.
III. Предшествовавшее лечение и его эффективность.
В этом разделе необходимо отметить результаты проводимого ранее лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(Anamnesis vitae)
I. Физическое и интеллектуальное развитие больного.
Представляет собой медицинскую биографию больного, излагаемую по главным периодам его жизни (младенчество, детство, зрелый возраст). Каким по счету ребенком был в семье, родился ли в срок, вскармливался ли грудью матери или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Общее состояние здоровья и развития в детстве и юности, не отставал ли от сверстников в физическом и умственном отношениях. Когда начал учиться. Легко или трудно было учиться. Какое имеет образование. Занимался ли спортом, имеет ли разряд. У женщин время появления менструации, ее продолжительность, роды, аборты, как протекала беременность. Служба в армии (для мужчин), причина отсрочки.
Вредные привычки: курение — возраст, в котором начал курение, количество выкуриваемых сигарет в день; алкоголь — возраст, в котором начал употреблять алкоголь, частота употребления; наркотики — употребляет или нет.
Перенесенные заболевания: заболевания, перенесенные больным, рассматриваются в хронологическом порядке, причем нельзя довольствоваться одним сообщением больного, что он болел тогда-то тем или иным заболеванием. Необходимо расспросить подробнее о картине этого заболевания, с одной стороны, чтобы убедиться в том, что оно соответствует указанному заболеванию, а с другой — для оценки тяжести заболевания. Указать, в каком возрасте перенес каждое заболевание или операцию. Уточнить, болел ли болезнью Боткина, венерическими заболеваниями, туберкулезом (контакт с больными туберкулезом).
|
|
|
II. Материально-бытовые условия.
Жилищные условия: квартира, общежитие. Площадь на всю семью, наличие удобств. Семейное положение: холост, женат (замужем). Живет отдельно или в семье. Бюджет: заработная плата и общий бюджет семьи. Питание: сколько раз в день, когда и в каком виде принимается пища. Производится ли прием пищи размеренно или быстро, как она пережевывается. Горячая пища, напитки (чай, кофе) принимаются умеренно горячими или очень горячими. Достаточно ли получает овощей. Употребляет ли свежие овощи и фрукты и в каком количестве.
Режим внерабочего времени: когда встает и ложится, что делает до отправления на работу и по возвращении с нее: расстояние до места работы от жилища и способы передвижения. Личная гигиена.
III. Экспертно-трудовой анамнез.
Трудовой анамнез: трудовая деятельность больного с изложением в хроническом порядке со времени ее начала. По отношению к каждому периоду необходимо указать, в течение какого времени и в каком возрасте, на каком предприятии, какой профессией был занят больной, дать краткую характеристику работы с обозначением профессиональных вредностей, продолжительности рабочего дня.
Режим труда: продолжительность работы, перерыв во время работы, работа дневная или ночная, повременная или сдельная, темп работы, ответственность за выполненную работу.
Экспертный анамнез: как долго больной за последний год был на больничных листах; стойкая нетрудоспособность (имеет ли группу инвалидности, когда установлена).
IV. Аллергологический анамнез.
Были ли аллергические реакции немедленного типа (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) на медикаменты, вакцины, сыворотки, пищевые продукты, пыльцу растений, укусы насекомых и др.; пищевая аллергия, реакции на переливание крови.
V. Наследственный анамнез.
Наличие сходных по клинике заболеваний у ближайших родственников: мать, отец, брат(тья), сестра(ы), дедушка, бабушка. Наследственные заболевания в семье.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
(Status praesens)
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Сознание: ясное, помраченное, спутанное (ступор), безучастное (сопор), глубокое бессознательное (кома), возбужденное (бред, галлюцинации).
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
Выражение лица: обычное — не представляющее никаких болезненных проявлений, осмысленное, страдальческое, тоскливое, возбужденное, безразличное, специфическое («митральное лицо»), лунообразное и др.
Соответствие внешнего вида своему паспортному возрасту: соответствует, выглядит моложе своих лет, выглядит старше своих лет.
|
|
|
Телосложение: конституциональный тип (астенический, нормостенический, гиперстенический), рост, вес тела, осанка (правильная, сутуловатость). Походка (обычная, замедленная, шаркающая, «утиная»).
Температура тела, были ли ознобы.
Окраска кожных покровов: бледно-розовая, бледная с оттенком (пепельным, землистым, зеленоватым, желтушным, «кофе с молоком» и т. д.), красная, синюшная (цианоз: диффузный, акроцианоз), желтушная (субиктеричность, умеренная желтушность, охряно-желтая, темно-желтая, с зеленоватым оттенком), бронзовая, бурая, серая, наличие мраморного рисунка, наличие пигментации и депигментации.
Влажность: нормальная, сухость кожи с пигментацией, потливость общая и местная с указанием степени (умеренная, сильная). Причины, вызывающие потливость. Зависимость от времени суток (ночные поты).
Сыпь: характер (розеола, эритема, крапивница, пурпура, петехии, герпес, опоясывающий лишай), распространенность и локализация, наличие ксантелазм, «сосудистых звездочек», рубцов, уплотнений кожи, изъявлений, пролежней, расчесов, варикозного расширения вен.
Эластичность кожи (тургор): нормальная, пониженная, повышенная. Кожный покров не изменен, дряблый, морщинистый.
Окраска видимых слизистых и конъюнктивы: нормальная, бледная, желтушная, цианотичная. Наличие изъявлений, пигментаций, кровоизлияний.
Волосы: тип оволосения, выпадение, поседение, ломкость и др.
Ногти: форма нормальная, в виде часовых стекол, ложкообразная, поверхность гладкая, исчерченная, цвет, ломкость.
Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, умеренно, чрезмерно, равномерно, неравномерно; места наибольшего отложения жира, толщина кожной складки у реберной дуги (норма 1,5–2 см), около пупка (норма 2–3 см), наличие отеков; характеристика отеков по локализации и распространенности (общие, местные), консистенции (мягкие, плотные); условия их проявления и исчезновения; узелки, узлы, их болезненность, плотность, размеры.
Периферические лимфатические узлы: необходимо провести пальпацию подчелюстных, шейных, яремных, затылочных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых. При положительном результате ощупывания необходимо определить их величину, количество, консистенцию, болезненность, подвижность, сращения с другими органами или между собой, а также с кожей, наличие свищей.
Мышцы: степень общего развития мышечной системы (хорошее, умеренное, слабое), тонус (нормальный, повышен, понижен), сила (снижена, достаточная), болезненность (в покое, при пальпации, при движении) с указанием места болезненности. Наличие гипо- и атрофии с ее локализацией.
Кости: симметричность развития соответствующих частей скелета. Боли самостоятельные, возникающие при движении, при пальпации, поколачивании, с указанием места болезненности. Деформации, утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек». Форма головы, носа (седловидный, утиный). Форма позвоночника и его искривление (сколиоз, лордоз, кифоз, кифосколиоз), сглаженность физиологических изгибов, поза «просителя».
Суставы: изменение формы суставов (припухание, дефигурация, деформации). Деформации: ульнарная девиация, «шея лебедя», «пуговичная петля», кисть в виде «лорнетки», узелки Гебердена, Бушара; гиперемия кожи над суставами. Данные пальпации (глубокой и поверхностной) — местное повышение температуры, хруст и крепитация при движениях, наличие флюктуации, симптома баллотирования надколенника, болезненность, тест бокового сжатия (оценка по четырехбалльной шкале, когда 3 балла соответствуют максимальному проявлению боли, т. е. больной отдергивает конечность, а 0 баллов — боль при пальпации отсутствует); наличие тофусов, ревматоидных или ревматических узелков. Объем активных и пассивных движений (в градусах), окружность крупных суставов конечностей: лучезапястных, локтевых, коленных и голеностопных (в сантиметрах).
Система органов дыхания
I. Осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки (коническая, гипер- или астеническая; эмфизематозная, рахитическая, ладьевидная, воронкообразная).
Деформация грудной клетки и искривления позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз).
Симметричность или асимметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение объема, западение или выбухание над- и подключичных областей правой и левой половин грудной клетки).
Положение ключиц, лопаток: симметричность, плотность прилегания. Синхронность движения грудной клетки (ее обеих половин спереди и сзади с точным обозначением места, где выявлено отставание грудной клетки при
дыхании).
Участие дыхательной мускулатуры в дыхании — основных, вспомогательных.
Тип дыхания: преимущественно брюшной, преимущественно грудной, смешанный. Число дыханий в минуту.
Одышка: с затрудненным вдохом (инспираторная), с затрудненным выдохом (экспираторная), смешанная. Наличие дистанционных хрипов.
Ритм дыхания: правильный, дыхание Чейн-Стокса, дыхание Биота, дыхание Куссмауля.
II. Пальпация грудной клетки.
Уточнить ощупыванием особенности грудной клетки, выявленные при ее осмотре.
Голосовое дрожание: не изменено на симметричных участках, ослаблено, усилено с указанием точной локализации.
Определение резистентности грудной клетки (эластичная, ригидная).
Болезненность грудной клетки (локальная, разлитая). Отметить болезненные места с точным указанием локализации и границ болезненности.
Отметить места отечности кожи с указанием локализации, крепитации при подкожной эмфиземе, шума трения плевры.
III. Перкуссия легких.
1. Сравнительная перкуссия.
Характер перкуторного звука на симметричных или сопоставляемых участках грудной клетки (ясный легочной звук, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический).
Точное определение границ выявленного патологического изменения звука в вертикальном и горизонтальном направлении (по межреберьям и ребрам, по топографическим линиям).
2. Топографическая перкуссия.
2.1. Высота стояния верхушек легких справа слева
над ключицей спереди (в см) ______ ______
2.2. Высота стояния верхушек легких
по отношению к УП шейному позвонку
сзади (на уровне, выше или ниже, в см) ______ ______
2.3. Ширина полей Кренига (в см) ______ ______
2.4. Нижняя граница легких
по топографическим линиям:
а) окологрудинная ______ ______
б) среднеключичная ______ ______
в) передняя подмышечная ______ ______
г) средняя подмышечная ______ ______
д) задняя подмышечная ______ ______
е) лопаточная ______ ______
ж) околопозвоночная ______ ______
Примечание: слева по окологрудинной и среднеключичной линии определение не проводят.
2.5. Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям на вдохе, выдохе, суммарно (в см):
а) среднеключичная ______ ______
б) средняя подмышечная ______ ______
в) лопаточная ______ ______
Примечание: слева по среднеключичной линии определение не проводят.
IV. Аускультация легких.
1. Сравнительная аускультация.
Характер дыхания: везикулярное (нормальное, ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное), бронхиальное (стенотическое, металлическое, амфорическое), отсутствие дыхательного шума с точным описанием границ выявленной патологии, смешанное (или бронховезикулярное).
Хрипы (есть, нет).
Сухие хрипы: низкие (басовые), высокие (дискантовые).
Влажные хрипы: мелко-, средне-, крупнопузырчатые; звонкие, незвонкие.
Крепитация: истинная, ложная.
Шум трения плевры.
Точно указать места выслушивания патологических дыхательных шумов.
Влияние глубокого или мнимого дыхания, откашливания на появление, увеличение или исчезновение патологических дыхательных шумов.
2. Бронхофония: отрицательная, усиленная (указать локализацию).
|
|
|
