Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Специальный осмотр (осмотр отдельных органов).

Стр 1 из 2Следующая ⇒

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСАН

СИБАЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

МЕТОДИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ СТУДЕНТОВ

СХЕМА ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

______________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента)

Выполнил(а)

студент(ка) гр_______

____________________

Проверил(а)

____________________

Сибай 2012г.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортная часть

ФИО
Возраст
Национальность
Семейное положение
Образование
Профессия, должность
Место работы
Домашний адрес, телефон
Время поступления в клинику (год, месяц, число, час)

Жалобы больного при поступлении в клинику

Во время расспроса нужно выяснить главные, или ведущие, жалобы, а также дополнительные. Каждая жалоба должна быть подробно охарактеризована. Например, при наличии жалоб на боли необходимо выяснить: локализацию, иррадиацию, длительность (приступообразные или постоянные), время появления болей, их интенсивность.

Расспрос по системам (функциональное состояние)

Для того, чтобы получить достаточно полное представление в отношении состояния важнейших функций организма больного, проводится целенаправленный расспрос по всем системам в следующем порядке.

Общее состояние.

Общая слабость, повышенная утомляемость, чувство разбитости, снижение работоспособности.
Похудание или развитие полноты.
Жажда, повышенная потливость, количество выпиваемой за сутки жидкости.
Сухость и зуд кожи. Фурункулез, сыпи.
Появление температуры тела, ознобы и их частота.

Нервно-психическая сфера.

Характеристика высшей нервной деятельности по показаниям самого больного (спокойной, раздражительный, вспыльчивый, сдержанный).
Настроение и смена его, повышенная раздражительность.
Особенности поведения (интерес к работе, настойчивость в достижении цели, способность сосредоточиться, взаимоотношения с коллективом, в быту; общителен, замкнут).
Головные боли (характер, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы: шум и звон в ушах, мелькание точек перед глазами, головокружение).
Состояние интеллекта. Память (снижение на настоящие или прошлые события).
Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница).
Дрожание конечностей, судороги, нарушение походки, нарушение кожной чувствительности.

Система органов дыхания.

Кашель: сухой или с мокротой, время появления (утром, в течение дня, ночью); редкий, постоянный, приступообразный.
Мокрота (слизистая, слизисто-гнойная, гнилостная, кровянистая, "ржавая"), суточное количество в мл, как отделяется – трудно, легко, полным ртом, в каком положении больного отделяется больше.
Кровохарканье: в виде отдельных плевков, прожилок или чистой крови.
Одышка: постоянная (в покое) или наступающая при физических нагрузках (указать степень ее: ходьба по ровному, на подъем). Преимущественное затруднение вдоха или выдоха, сердечная форма одышки, приступы удушья, время и обстоятельства их появления и поведение больного при этом.
Боли в грудной клетке: характер (ноющая, тупая, острая). Локализация, связь с давлением, физическим напряжением, продолжительность, иррадиация.
Дыхание через нос: свободное, затруднено; носовыен кровотечения.
Голос: слабый, звучный, охриплый, обычный.

Сердечно-сосудистая система.

Боли в области сердца: постоянные или приступами, локализация (загрудинные, в области верхушки), характер (ноющие, колющие, давящие, жгучие, распирающие, сопровождающиеся ощущениями тоски и страха; интенсивность, продолжительность, иррадиация, частота, поведение больного во время приступа болей, причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна и т.д. или же беспричинные), чем снимаются.
Сердцебиение: характер (постоянное или приступами, длительность), причины появления (при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.). Ощущение перебоев в деятельности сердца. Ощущение пульсации (в каких частях тела).
Отеки: локализация, время их появления, степень выраженности. Чувство тяжести в правом подреберье.
Перемежающаяся хромота (боли в икроножных мышцах при ходьбе)

Система органов пищеварения.

Боли и жжение в языке. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сухость во рту. Слюнотечение.
Аппетит: хороший, пониженный, повышенный, извращение аппетита, отвращение к пище (какой?), боязнь приема пищи.
Глотание и прохождение по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища проходит (жидкая, твердая).
Боли в животе: локализация, характер (острая, ноющая, приступообразная или постоянная), иррадиация, связь с приемом пищи (до еды, после еды, через сколько времени после еды), голодные боли, зависимость от характера пищи (грубой, острой, жирной и т.д.), что уменьшает боли.
Изжога, связь ее с приемом пищи, что облегчает изжогу.
Отрыжка: воздужом или содержимым желудка (кислая, горькая, тухлая).
Тошнота, связь с приемом пищи.
Рвота: связь с приемом пищи, независимо от приема, характер рвотных масс (пищей свежей или съеденной накануне, желчью, "кофейной гущей" и т.д.), количество, запах, приносит ли облегчение.
Метеоризм: вздутие живота, урчание, отхождение газов.
Стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный, после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительного), запоры – по сколько дней задержка стула, поносы – с чем связаны, частота стула в сутки, имеются ли ложные болезненные позывы на стул (тенезмы). Характер испражнений (жидкий, водянистый, кашицеобразный, плотные в виде овечьего кала), цвет и запах (обычный, кислый, зловонный), примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи).
Кровотечение из прямой кишки, жжение, зуд, боли в области ануса

Система мочевыделения.

Боли в поясничной области: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, одно-, двух- сторонние, длительность, с чем связано их появление или усиление, что облегчает боли.
Отеки: локализация, степень выраженности, время появления.
Мочеиспускание: частота (дней, ночью), сопровождается ли резями, жжением, болью, в виде прерывистой струи, затруднено, недержание мочи, количество мочи за сутки, с преобладанием дневного или ночного диуреза.
Цвет мочи: соломенно-желтый, светлый, цвета "мясных помоев", пива, примесь гноя и т.д.
Наличие непроизвольного мочеиспускания.

Опорно-двигательная система.

Боли в костях, мышцах, суставах.
Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды.
Имеется ли припухлость, деформация суставов, покраснение кожи в области суставов.
Боли и затруднение при движении в позвоночнике, в каких отделах.

Эндокринная система.

Нарушение роста и телосложения.
Нарушение веса (ожирение, истощение).
Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубление ее, повышение багровых кожных расхождений, изменение цвета).
Нарушение первичных и вторичных половых признаков.
Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственному данному полу местах, выпадение волос)

Органы чувств.
Изменение зрения, слуха, обоняния, осязания, вкуса (со слов больного)

An. morbi - История настоящего заболевания

Нужно получить точные ответы на следующие вопросы:

Когда, где и при каких обстоятельствах заболел.
Как началось заболевание: остро или постепенно, выясняются первые признаки болезни.
Установить возможное влияние на возникновение и течение заболевания, условий внешней среды (профессиональных, бытовых, климато-погодных факторов).
Не было ли непосредственно перед заболеванием психической травмы, переутомления, охлаждения, интоксикации, инфекционных заболеваний (ангина, грипп, ОРВИ и др), погрешности в диете и т.п.
Как протекает заболевание появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента обращения к врачу.
Какие проводились исследования, их результаты.
Какое проводилось лечение, его результаты. В случае хронического течения заболевания нужно в хронологической последовательности отразить начало, рецидивы, обострение болезни и их проявлений, а также появление новых симптомов, выделить периоды ремиссий и их длительность.
Определить время наступления последнего ухудшения и дать подробное описание основных симптомов его проявления.

An. vitae - История жизни больного

Где родился, в срок ___ дней, в какой семье и каким по счету.
Возраст родителей к моменту рождения.
Развитие физическое и психическое. Когда начал ходить, гворить, посещать школу. Успеваемость в школе, какие учебные заведения окончил.
Жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больного. Характер питания (количество, качество, регулярность, примерное меню), условия питания (дома, в столовой и др). Пребывание на воздухе, занятия физкультурой и спортом.
Трудовой анамнез (когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности). Условия труда в настоящее время. Использование отпуска. Был ли на военной службе, если не был, то указать по какой причине, пребывание на фронте (где и когда и в качестве кого).
Перенесенные ранее заболевания травмы, операции, контузии, ранения. Опросить больного начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести, результатов лечения. Туберкулез, венерические заболевания.
Семейный анамнез. Выяснение состояния здоровья или причины смерти близких родственников больного (отец, мать, братья, сестры).

Наследственность. Выявить наличие в семье и у ближайших родственников больного заболеваний, которые могут передаваться по наследству (болезни обмена веществ, органов кровообращения, эндокринные и нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли).

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными.
Не подвергались ли укусам насекомых, грызунов.
Возможности инфицирования в связи с характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием и проч.
Были ли в последние 1.5-2 месяца в отъезде, где именно.

Привычные интоксикации:

Курение, с какого возраста и сколько
Употребление спиртных напитков с какого возраста, как часто, в каком количестве
Наркотики: какие, когда, как долго.

Аллергологический анамнез
Установить или уточнить:

Наличие аллергических заболеваний у самого больного и его родственников и детей,
Реакции на переливание крови,
Введение сывороток, вакцин и прием медикаментов (каких и когда).
Переносимость различных пищевых продуктов, напитков (пищевая аллергия), косметических средств, запахов, а также пыльцы различных растений.
Выяснить реакцию на контакт с различными животными, одеждой, шерстью, домашней пылью и пр.
Влияние на течение заболевание условий работы и профессиональных вредностей.

Метеочувствительность и сезонность. Установить влияние на течение заболевания климато-погодных условий, магнитных возмущений, сезонность обострений, связь заболевания с физическими факторами (переохлаждение, перегревание, инсоляция)

Status praesens - Объективное исследование или настоящее состояние больного

Общий оcмотр больного.

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Сознание: ясное, спутанное, помрачение, ступор, сопор, кома. Бред, галлюцинация.
Положение: активное, пассивное, вынужденное.
Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, злобное, лихорадочное, страдальческое и т.п.
Походка: свободная, скованная, бодрая, утиная, специфическая (гемиплегия, ишиас, паркинсоническая и пр.).
Телосложение: правильное, неправильное
Конституциональный тип: нормостеник, астеник, гиперстеник, рост, вес
Питание больного: удовлетворительное, хорошее, избыточное, пониженное, кахексия. При ожирении указать равномерное или неравномерное отложение жира (на животе, руках, бедрах).
Кожные покровы: цвет (бледно-розовый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, багровый и пр.), депигментация, тургор (сохранен, понижен), влажность (нормальная, пониженная, повышенная, сухость кожи), шелушение, сыпь (эритема, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, петехии, струп, кровоподтеки, эрозия, трещинки, язвы, расчесы), рубцы, сосудистые звездочки, ксантомы; придатки кожи (ногти, волосы).
Слизистая оболочка (глаза, носа, губ, полости рта), цвет (бледно-розовый, синюшный, бледный, вишнево-красный); энантема (сыпи).
Отеки: общие и местные, степень выраженности, свойства (плотные, мягкие, смещаеость), локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки), цвет кожи в области отеков (бледность, синюшность, гиперемия).

Лимфатические узлы: Исследуют все группы лимфатических узлов (затылочные, локтевые, паховые, подколенные) и определяют их величину, форму, болезненность, консистенцию (твердые, мягкие, плотно-эластичные), подвижность, спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой.

Мышечная система: степень развития (нормальная, избыточная, слабая, атрофия мышц – общая или местная, тонус (повышенный, пониженный, нормальный), болезненность при пальпации и движении, дрожание или тремор отдельных мышц, спастический паралич конечностей, вялый паралич, парезы.

Кости: исследуют кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей с целью выявления деформации, периостита, искривления, акромегалии, барабанные пальцы, изменения концевых фаланг пальцев кистей и стоп, болезненность при пальпации и перкуссии,

Суставы: конфигурация (нормальная, припухлость, деформация), гиперемия кожи и местное повышение температуры в облаcти сустава, объем активных и пассивных движений (свободный или ограниченный), болезненность при ошупывании и при движениях, хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы.

Специальный осмотр (осмотр отдельных органов).

Голова (форма, величина, пропорциональность строения мозговой и лицевой частей черепа, выраженность надбровных дуг).
Волосы (тип оволосения головы и лица: мужской или женский). Выпадение волос, поседение волос.
Глаза: ширина глазной щели, состояние конъюнктивы, зрачки, их форма, величина, равномерность, реакция на свет, блеск глаз, слезотечение, конвергенция
Нос: деформирован, выделения из носа, их характер (слизистые, гнойные, с примесью крови, слизиcтая гипертрофирована или атрофична.
Губы: окраска, сухость, сглаженность каймы губ (лакированные губы), трещины в углах рта.
Шея: форма, симметричность. Щитовидная железа, величина, консистенция, повeрхность.
Oсматриваем ноги и руки.

Органы дыхания

Осмoтр органов грудной клетки.

Статический осмoтр: o форма (астеническая, гиперстеническая, нормостеническая, бочкообразная, паралитическая, рахитическая и др) o искривление позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз), o асимметрия, выпячивание или западение с одной стороны грудной клетки, над- и подключичных пространств o положение лопаток (плотное их прилегание или отставание)

Динамический осмoтр: o отставание одной из половин грудной клетки при дыхании, o тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный; o глубина дыхания (обычное, поверхностное, глубокое); o ритм дыхания (ритмическое, патологические типы дыхания – Чейн-Стокса, Биота, Грокко, Куссмауля), число дыханий в минуту, o одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная)

Пальпация грудной клетки.
Определяется:

болезненность с указанием ее локализации,
ширина межреберных промежутков (широкие, узкие, нормальные)
эластичность или резистентность грудной клетки по топографическим областям
измеряется окружность грудной клетки в см, в покое, на выдохе, на вдохе

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия легких. Исследование проводится в определенной последовательности по топографическим областям (надключичной, подключичной, подмышечной, подлопаточной, межлопаточной) и линиям (окологрудинные, среднеключичные, переднее-, средне-, и заднеподмышечные, лопаточные, околопозвоночные), определяется характер перкуторного звука (легочной, тупой, тимпанический, притуплено-тимпанический, коробочный).

Топографическая перкуссия легких. Определение нижних границ (вначале правого, затем левого легкого, по всем топографическим линиям), высота стояния верхушек легких спереди и сзади с обеих сторон, ширина полей Кернига справа и слева, подвижность нижнего края легких в см по средней подмышечной линии с обеих сторон.

Аускультация легких.
Проводится сравнительная аускультация по всем топографическим линиям, определяют характер основного дыхательного шума (везикулярное дыхание – нормальное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, смешанное – бронхо-везикулярное дыхание). При наличии побочных дыхательных шумов (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры) проводят их дифференциацию. Затем определяют бронхофонию.

Органы кровообращения

Осмотр области сердца: сердечный горб, верхушечный толчок, сердечный толчок. Наличие других патологических пульсаций.

Пальпация.

Пальпаторная характеристика верхушечного толчка.
Вначале определяют локализация верхушечного толчка, межреберье в котором он находится и отношение к средне-ключичной линии, а также площадь, силу и высоту верхушечного толчка. Различают верхушечный толчок нормальной силы, усиленный, и ослабленный. Высота верхушечного толчка: высокий, низкий. После этого производят пальпаторное исследование сердечного толчка, который может отсутствовать, но может быть выражен. В последнем случае дается характеристика сердечного толчка. Затем определяют симптом "кошачьего мурлыканья", то есть симптом систолического или диастолического дрожания грудной стенки в области верхушки и основания сердца, с точным указанием локализации изменений.

Перкуссия сердца.
Вначале определяют границы относительной тупости сердца, затем контуры сердечно-сосудистого пучка, по которым определяют конфигурацию сердца и размеры сердца: длинник, поперечник, ширину и высоту, а также ширину сосудистого пучка. После этого определяют границы абсолютной тупости сердца.

Границы относительной тупости сердца у здоровых:

правая в 4-м межреберье, у края границы, образована правым предсердием
верхняя – в 3-м межреберье, около левого края грудины, образована ушком левого предсердия
левая в 5-м межреберье на 1 – 1.5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, образована левым желудочком

При определении контуров сердечно-сосудистого пучка вначале определяют правый контур, который проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1, 2, 3 межреберье на 3 см (образован верхней полой веной) и в 4 межреберье на 4 см (образован правым предсердием). Левый контур проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1 и 2 межреберье на 3 см (образован аортой и легочной артерией), в 3 межреберье на 4 – 4.5 см (ушко левого предсердия), в 4-м межереберье на 6 – 8 см и в 5 межреберье на 8 – 9 см (образвоан левым желудочком). По контурам определяют конфигурацию сердца, которая может быть нормальной, митральной (при митральных пороках сердца), аортальной (при аортальных пороках сердца), в форме трапеции (при экссудативном перикардите).

12 Следующая ⇒

Воспользуйтесь поиском по сайту: