Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Согласие на обработку персональных данных

Титульный лист

Заявка поступила: «___»___________________г.

Помощь оказана: «___»___________________г.

ФИО подопечного_______________________________________________________________________

Дата рождения подопечного ________________ Дата имплантациии_____________________________

Фирма импланта _____________________, марка РП_________________________________________

Сумма запрашиваемой помощи___________________________________________________________

ФИО представителя_____________________________________________________________________

Контакты: Тел.____________________________E-mail_________________________________________

Фактический адрес проживания: __________________________________________________________

Для ускорения процедуры обработки заявки на благотворительную помощь, просим Вас расположить документы и копии в следующем порядке:

1. Титульный лист;

2. Договор;

3. Приложение № 1 (В данном приложении необходимо максимально полно описать свою проблему);

4. Приложение № 2;

5. Копия свидетельства о рождении (до 14 лет), паспорт (старше 14 лет);

6. Копии паспортов представителей ребенка: основная страница и страница с пропиской;

7. Копии ИНН законного представителя ребенка;

8. Копии медицинских заключений с диагнозом на бланке клиники с подписью врача и печатью;

9. Копии справка об инвалидности;

10. Справки о доходах семьи (за последние 6 месяцев с места работы родителей (официальных представителей), либо заключение местных органов соц.защиты о материальном положении семьи);

11. Копия ИПР;

12. Счет на покупку запасных частей от дистрибьютора;

13. Справка от официального дистрибьютора системы КИ с заключением о неисправностях и объяснением причин невозможности произвести гарантийную замену. С указанием контактных данных сервисного центра;

14. Копия обращения и отказе в помощи из органов соц.защиты, Министерства Здравоохранения РФ или вашего региона (просьба об оплате средств реабилитации и/или закупки внешней части к системе КИ);

15. Фотография ребенка или взрослого (для кого запрашивается помощь) 2 шт в хорошем качестве, крупного и среднего плана, разные.

16. В случае, если ребенок взят вами под опеку, необходима копия решения органов опеки о передаче ребенка или копия свидетельства об опекунстве;

17. В случае, если ребенок находится на обеспечении только одного родителя, необходимы копии подтверждающих документов;

18. В случае потери речевого процессора необходимо предоставить копию талона-уведомления о принятии заявления о пропаже территориальным органами Министерства внутренних дел РФ;

19. Дополнительные документы. (Благотворительный фонд «Мелодия жизни» сохраняет за собой право запросить любые дополнительные документы, помимо упомянутых выше и провести собеседование с заявителем).

Документы должны быть отправлены по электронной и обычной почте:

help@fond-ki.ru

Г. Москва, а/я №7, для Галеевой Н.З.

ДОГОВОР

о благотворительной помощи №________

г. Москва «___» ____________ 20___ г.

Благотворительный фонд социальной и информационной поддержки для детей после кохлеарной имплантации и с нарушением слуха «Мелодия жизни», именуемый в дальнейшем Фонд, в лице в лице директора Галеевой Наили Закировны, действующей на основании Устава, с одной стороны,

и___________________________________________________________________________________________,

⁽^{указать}^Ф^.^И^.^О^.^{нуждающегося}^в^помощи⁾

именуемый в дальнейшем Благополучатель, в лице ________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

⁽^{указать}^Ф^.^И^.^О^.^{официального}^{представителя}^,^{нуждающегося}^в^помощи⁾

с другой стороны, вместе именуемые Стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. ПредметДоговора

1.1. По настоящему Договору Фонд в целях оказания материальной и иной помощи предоставляет Благополучателю благотворительную помощь в форме оплаты расходных материалов к внешней части системы кохлеарной имплантации, а также любых других расходов, необходимых для оказания качественных медицинских услуг. Под благотворительной помощью в целях настоящего договора понимается целевое поступление в виде благотворительного пожертвования согласно ст. 217 Налогового Кодекса Российской Федерации.

1.2. Размер благотворительной помощи по настоящему договору не может превышать сумму, указанную в предоставленных счетах от медицинских учреждений либо поставщиков медицинского оборудования.

2. Обязанностисторон

2.1. Фонд обязан:

− организовать сбор средств для нуждающегося ребенка в помощи путем размещения информации о нем на официальном сайте Фонда www.fond-ki.ru или /и других информационных ресурсах;

− принимать на расчетный счет Фонда, а также через иные платежные системы благотворительные пожертвования от физических и юридических лиц для оказания помощи Благополучателю;

− после сбора необходимой для оказания помощи суммы перечислить денежные средства на личный счет Благополучателя или его официального представителя или поставщику медицинских товаров и услуг.

2.2. Благополучатель обязан:

− предоставить в Фонд документы, указанные в Приложении 1 к настоящему договору, а также иные документы по требованию фонда;

− уведомить Фонд об обращении за помощью в другие некоммерческие и коммерческие организации, в т.ч. в средства массовой информации и форумы. Вслучаеполученияфинансовойпомощинафинансированиецелей, указанныхвп.1.1, изтретьихисточников, уведомитьобэтомФондвтечение 3 ( трех ) рабочихдней;

− в случае перечисления Фондом благотворительной помощи на личные счета Благополучателя или его официальных представителей, предоставить Фонду оригиналы документов, подтверждающих оплату расходов, указанных в п.1.1;

− вслучаенаступленияобстоятельств, препятствующихиспользованиюблаготворительнойпомощипоназначению, определенномувПриложении 2, уведомитьФондонаступлениитакихобстоятельстввтечение 7 ( семи ) календарныхднейивернутьденежныесредствавФондпотребованию.

− Благополучатель не имеет права без согласия БФ «Мелодия жизни» раскрывать информацию об объеме и порядке предоставления благотворительной помощи БФ «Мелодия жизни», а также иной деятельности БФ «Мелодия жизни», его сотрудников, медицинских учреждений, волонтеров;

3. ПраваСторон

3.1 Права Фонда:

− отказать в оказании благотворительной помощи до начала сбора средств без объяснения причин;

− в случае нарушения Благополучателем своих обязанностей считать Договор расторгнутым. Средства, собранные на момент выявления нарушений, не перечисляются Благополучателю и расходуются Фондом на цели, прописанные в Уставе Фонда;

− в случае невозможности использовать средства по назначению, определенному в Приложении 2 (отказ от лечения со стороны Благополучателя или его законных представителей, отказ клиники, смерть Благополучателя и прочее), использовать привлеченные средства на цели, прописанные в Уставе Фонда;

− БФ «Мелодия жизни» имеет право в любое время и на свое усмотрение изменить сроки передачи и размер Пожертвования, определенный в п.1.1, а также содержание благотворительных программ.

3.2 Права Благополучателя:

− отказаться от получения благотворительной помощи с предоставлением письменного заявления. В этом случае настоящий Договор считается расторгнутым в одностороннем внесудебном порядке;

− ходатайствовать перед Фондом об изменении назначения использования благотворительной помощи, указанного в Приложении 2.

4. СрокдействияДоговора

4.1 Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания и действует в течение одного года.

4.2 Если по истечении данного срока ни одна из Сторон не известит другую Сторону о своем намерении расторгнуть Договор в письменном виде за 1 (один) месяц до окончания срока его действия, Договор считается продленным на тех же условиях и на тот же срок. В дальнейшем его пролонгация будет проходить в таком же порядке.

5. Основаниядлядосрочногорасторжениядоговора

5.1 Стороны могут досрочно расторгнуть настоящий Договор:

− по обоюдному согласию сторон;

− в одностороннем порядке при несоблюдении одной из Сторон вышеперечисленных обязательств.

6. Ответственностьсторон

6.1. Стороны несут ответственность по настоящему Договору в соответствии с действующим законодательством.

6.2. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

7. Адреса, реквизитыиподписисторон

Фонд Благотворительный фонд социальной и информационной поддержки для детей после кохлеарной имплантации и с нарушением слуха «Мелодия жизни» ИНН 7743059279 КПП 774301001 ОГРН 1157700001832 Управлением Федеральной налоговой службы по г.Москве ОКВЭД 65.12 ОКПО 40430868 ОКАТО 45277589000 ОКОГУ 4210014 ОКФС 50 ОКОПФ 70401 Юр. адрес 125080, г.Москва, переулок Факультетский, д.6, помещение VII, комната 8 Р/с: 40703810238000001466 В ОАО «Сбербанк России» Почтовый адрес: 117461, г.Москва, а/я №7 Тел. +7-963-963-60-11 ___________________/Галеева Н.З./

Благополучатель ( влицеофициальногопредставителя ) Ф.И.О. ______________________________________ ______________________________________ Адрес: ________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Паспорт: ______________________________ Выдан: ________________________________ ______________________________________ ______________________________________ «_____»_____________ _________г. Тел. дом. (______)_______________________ Тел. моб. _____________________________ ______________________/_______________/

Приложение № 1

к Договору о благотворительной помощи № ________ от «____» ____________20___ г.

В Благотворительный фонд социальной и информационной поддержки для детей после кохлеарной имплантации и с нарушением слуха «Мелодия жизни» от______________________________________________ Адрес прописки, индекс___________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Адрес проживания, индекс ________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ паспорт серии __________________________________ выдан__________________________________________ _______________________________________________ ______________________«___» ___________________г. тел.дом. __(__________)__________________________ тел.моб.________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу предоставить материальную помощь (кому)____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ (дата рождения)

в виде_______________________________________________________________________________________

(ниже подробно описать историю подопечного и сложившуюся ситуацию)_____________________________

_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Контакты лечащего врача, либо сотрудника компании-дистрибьютора, которые могут дать комментарий о состоянии нуждающегося в помощи - _____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что

1. Предоставленные мной в качестве приложений к настоящему заявлению документы содержат достоверную информацию.

2. В случае принятия положительного решения о предоставлении материальной помощи на лечение и реабилитацию моего ребенка, даю разрешение на использование и публикацию (без ограничения по количеству повторов и срокам использования и размещения публикаций) фотоматериалов и иных материалов о моем ребенке. В том числе, подтверждающих состояние его здоровья и прохождение ребенком лечения, как Благотворительным фондом «Мелодия жизни», так и третьими лицами.

3. При необходимости готов(а) принимать участие в мероприятиях, направленных на сбор пожертвований на лечение ребенка и реабилитацию, либо проводимых в целях подтверждения информации о прохождении лечения ребенком, через полгода и год после оказания помощи готов(а) сообщить о состоянии ребенка и выслать фото ребенка.

4. Даю разрешение на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в виде: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение - бессрочно.

5. Я ознакомлен(а) с условиями оказания благотворительной помощи БФ «Мелодия жизни», принципами его работы и подтверждаю, что

Настоящим я подтверждаю, что данное заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия.

_______________ ___________________________________ __________________________

дата подпись ФИО

Приложение № 2

к Договору о благотворительной помощи № ________ от «____» ____________20___ г.

Согласие на обработку персональных данных

город

г.

Субъект персональных данных,

(фамилия, имя, отчество подопечного, полностью)

Дата рождения:

серия

№

выдан

вид основного документа, удостоверяющего личность (паспорт, свидетельство о рождении)

(кем и когда)

Проживающий(ая) по адресу

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных (законных представителей, опекунов),

(ФИО представителя полностью)

серия

№

выдан

вид основного документа, удостоверяющего личность

(кем и когда)

Проживающий(ая) по адресу

Родственные отношения с субъектом персональных данных:

Действующий от имени субъекта персональных данных законный представитель, опекун или иное лицо по доверенности, на основании

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя),

Принимая решение о предоставлении моих персональных данных, даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе -

Наименование и адрес организации,получающей согласие субъекта персональных данных: Благотворительный фонд социальной и информационной поддержки для детей после кохлеарной имплантации и с нарушением слуха «Мелодия жизни», ИНН 7743059279, Юр. адрес 125080, г.Москва, переулок Факультетский, д.6, помещение VII, комната 8

Со следующей целью обработки персональных данных: Заключения, исполнения и прекращения гражданско-правовых договоров с физическими, юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями и иными лицами, в случаях, предусмотренных действующим законодательством и Уставом Организации, информирование в открытых источниках (в публикациях, в соц. группах, на сайте БФ «Мелодия жизни» в журналах, брошюрах, рекламных материалах и т.д.) о развитии и использовании систем кохлеарной имплантации и необходимости системы кохлеарной имплантации, либо ее комплектующих.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: Фамилия, имя отчество, дата рождения, место рождения, адрес, гражданство, семейное положение; данные о детях; образование; сведения о трудовой деятельности, фотографии, пол, номер контактного телефона, адрес электронной почты; паспортные данные: а) вид документа; б) серия и номер документа; в) орган выдавший документ; наименование; код; г) дата выдачи документа.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых организацией способов обработки персональных данных: Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных (сбор, систематизация, накопление, хранение, уничтожение (обновление, изменение использования, распространение), передачу, в том числе с использованием телекоммуникационной связи), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных).

Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом: Персональные данные субъекта подлежат хранению в течение сроков, установленных законодательством РФ. По достижению целей обработки персональные данные уничтожаются. Согласие может быть отозвано субъектом или представителем путем направления письменного уведомления Организации. На основании письменного обращения субъекта персональных данных с требованием о прекращении обработки его персональных данных Организация прекратит обработку таких персональных данных в течение 7 (семи) рабочих дней, о чем будет направлено письменное уведомление субъекту персональных данных в течение 14 (четырнадцати) рабочих дней; ликвидация или реорганизация БФ «Мелодия жизни».

Подпись субъекта персональных данных/его представителя:

(фамилия, имя, отчество, полностью, подпись субъекта персональных данных или его представителя)

Воспользуйтесь поиском по сайту: