Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Перечень документов, необходимых для рассмотрения Заявления

Титульный лист

Заявка поступила: «____»___________________г.

Помощь оказана: «____»___________________г.

Сумма оказанной помощи:__________________руб.

ФИО подопечного_________________________________________________________

Дата рождения подопечного ________________ Дата имплантациии______________

Фирма импланта _____________________, марка РП___________________________

Сумма запрашиваемой помощи_____________________________________________

ФИО представителя_______________________________________________________

Контакты: Тел.________________________E-mail______________________________

Фактический адрес проживания: ____________________________________________

Для ускорения процедуры обработки заявки на благотворительную помощь, просим Вас разложить документы и копии в следующем порядке:

1. Титульный лист;

2. Договор;

3. Приложение № 1 (подробно о подаваемых документах);

4. Приложение № 2 (необходимо максимально полно описать свою проблему);

5. Приложение № 3;

6. Копия свидетельства о рождении (до 14 лет), копия паспорта (старше 14 лет);

7. Копии паспортов представителей ребенка: основная страница и страница с пропиской;

8. Копии ИНН законного представителя ребенка;

9. Копии медицинских заключений;

10. Копия справки об инвалидности;

11. Справки о доходах семьи;

12. Копия ИПР;

13. Счет на оплату с банковскими реквизитами;

14. Справки от официального дистрибьютора системы КИ;

15. Дополнительные документы.

Пакет документов должен быть отправлен по электронной почте на адрес [email protected] и обычной почтой на адрес 117461, г. Москва, а/я №7.

ДОГОВОР

о благотворительной помощи №________

г. Москва «___» ____________ 20___ г.

Благотворительный фонд социальной и информационной поддержки для детей после кохлеарной имплантации и с нарушением слуха «Мелодия жизни», именуемый в дальнейшем Фонд, в лице в лице директора Галеевой Наили Закировны, действующей на основании Устава, с одной стороны,

и___________________________________________________________________________________________,

⁽^{указать}^Ф^.^И^.^О^.^{нуждающегося}^в^помощи⁾

именуемый в дальнейшем Благополучатель, в лице ________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

⁽^{указать}^Ф^.^И^.^О^.^{официального}^{представителя}^,^{нуждающегося}^в^помощи⁾

с другой стороны, вместе именуемые Стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

ПредметДоговора

1.1. По настоящему Договору Фонд в целях оказания материальной и иной помощи предоставляет Благополучателю благотворительную помощь в форме оплаты расходных материалов к внешней части системы кохлеарной имплантации, а также любых других расходов, необходимых для оказания качественных медицинских услуг. Под благотворительной помощью в целях настоящего договора понимается целевое поступление в виде благотворительного пожертвования согласно ст. 217 Налогового Кодекса Российской Федерации.

1.2. Размер благотворительной помощи по настоящему договору не может превышать сумму, указанную в предоставленных счетах от медицинских учреждений либо поставщиков медицинского оборудования.

2. Обязанностисторон

2.1. Фонд обязан:

− организовать сбор средств для нуждающегося ребенка в помощи путем размещения информации о нем на официальном сайте Фонда www.fond-ki.ru или /и других информационных ресурсах;

− принимать на расчетный счет Фонда, а также через иные платежные системы благотворительные пожертвования от физических и юридических лиц для оказания помощи Благополучателю;

− после сбора необходимой для оказания помощи суммы перечислить денежные средства на личный счет Благополучателя или его официального представителя или поставщику медицинских товаров и услуг.

2.2. Благополучатель обязан:

− предоставить в Фонд документы, указанные в Приложении 1 к настоящему договору, а также иные документы по требованию фонда;

− уведомить Фонд об обращении за помощью в другие некоммерческие и коммерческие организации, в т.ч. в средства массовой информации и форумы. Вслучаеполученияфинансовойпомощинафинансированиецелей, указанныхвп.1.1, изтретьихисточников, уведомитьобэтомФондвтечение 3 ( трех ) рабочихдней;

− в случае перечисления Фондом благотворительной помощи на личные счета Благополучателя или его официальных представителей, предоставить Фонду оригиналы документов, подтверждающих оплату расходов, указанных в п.1.1;

− вслучаенаступленияобстоятельств, препятствующихиспользованиюблаготворительнойпомощипоназначению, определенномувПриложении 2, уведомитьФондонаступлениитакихобстоятельстввтечение 7 ( семи ) календарныхднейивернутьденежныесредствавФондпотребованию.

− Благополучатель не имеет права без согласия БФ «Мелодия жизни» раскрывать информацию об объеме и порядке предоставления благотворительной помощи БФ «Мелодия жизни», а также иной деятельности БФ «Мелодия жизни», его сотрудников, медицинских учреждений, волонтеров;

3. ПраваСторон

3.1 Права Фонда:

− отказать в оказании благотворительной помощи до начала сбора средств без объяснения причин;

− в случае нарушения Благополучателем своих обязанностей считать Договор расторгнутым. Средства, собранные на момент выявления нарушений, не перечисляются Благополучателю и расходуются Фондом на цели, прописанные в Уставе Фонда;

− в случае невозможности использовать средства по назначению, определенному в Приложении 2 (отказ от лечения со стороны Благополучателя или его законных представителей, отказ клиники, смерть Благополучателя и прочее), использовать привлеченные средства на цели, прописанные в Уставе Фонда;

− БФ «Мелодия жизни» имеет право в любое время и на свое усмотрение изменить сроки передачи и размер Пожертвования, определенный в п.1.1, а также содержание благотворительных программ.

3.2 Права Благополучателя:

− отказаться от получения благотворительной помощи с предоставлением письменного заявления. В этом случае настоящий Договор считается расторгнутым в одностороннем внесудебном порядке;

− ходатайствовать перед Фондом об изменении назначения использования благотворительной помощи, указанного в Приложении 2.

4. СрокдействияДоговора

4.1 Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания и действует в течение одного года.

4.2 Если по истечении данного срока ни одна из Сторон не известит другую Сторону о своем намерении расторгнуть Договор в письменном виде за 1 (один) месяц до окончания срока его действия, Договор считается продленным на тех же условиях и на тот же срок. В дальнейшем его пролонгация будет проходить в таком же порядке.

5. Основаниядлядосрочногорасторжениядоговора

5.1 Стороны могут досрочно расторгнуть настоящий Договор:

− по обоюдному согласию сторон;

− в одностороннем порядке при несоблюдении одной из Сторон вышеперечисленных обязательств.

6. Ответственностьсторон

6.1. Стороны несут ответственность по настоящему Договору в соответствии с действующим законодательством.

6.2. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

7. Адреса, реквизитыиподписисторон

Фонд Благотворительный фонд социальной и информационной поддержки для детей после кохлеарной имплантации и с нарушением слуха «Мелодия жизни» ИНН 7743059279 КПП 774301001 ОГРН 1157700001832 Управлением Федеральной налоговой службы по г.Москве ОКВЭД 65.12 ОКПО 40430868 ОКАТО 45277589000 ОКОГУ 4210014 ОКФС 50 ОКОПФ 70401 Юр. адрес 125080, г.Москва, переулок Факультетский, д.6, помещение VII, комната 8 Р/с: 40703810238000001466 В ОАО «Сбербанк России» Почтовый адрес: 117461, г.Москва, а/я №7 Тел. +7-963-963-60-11 ___________________/Галеева Н.З./

Благополучатель ( влицеофициальногопредставителя ) Ф.И.О. ______________________________________ ______________________________________ Адрес: ________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Паспорт: ______________________________ Выдан: ________________________________ ______________________________________ ______________________________________ «_____»_____________ _________г. Тел. дом. (______)_______________________ Тел. моб. _____________________________ ______________________/_______________/

Приложение № 1

к Договору о благотворительной помощи № ________ от «____» ____________20___ г.

Перечень документов, необходимых для рассмотрения Заявления

1. Заявление (Приложение № 2) включающее в себя просьбу о помощи с подробным описанием ситуации;

2. Согласие на обработку персональных данных (Приложение №3);

3. Копия свидетельства о рождении (до 14 лет), паспорт (старше 14 лет);

4. Копии паспортов представителей ребенка: основная страница и страница с пропиской;

5. Копии ИНН законного представителя ребенка;

6. Копии медицинских заключений с диагнозом на бланке клиники с подписью врача и печатью и/или эпикриз;

7. Копии справка об инвалидности;

8. Справки о доходах семьи за последние 6 месяцев с места работы родителей (официальных представителей), либо заключение местных органов соц.защиты о материальном положении семьи;

9. Копия ИПР;

10. Счет с банковскими реквизитами;

11. Справка от официального дистрибьютора системы КИ с заключением о неисправностях и объяснением причин невозможности произвести гарантийную замену с контактными данными сервисного центра;

12. Копия обращения и отказе в помощи из органов соц.защиты, Министерства Здравоохранения РФ или вашего региона (просьба об оплате средств реабилитации и/или закупки внешней части к системе КИ);

13. Фотография ребенка или взрослого (для кого запрашивается помощь) 2 шт в хорошем качестве, крупного и среднего плана, разные;

14. В случае, если ребенок взят вами под опеку, необходима копия решения органов опеки о передаче ребенка или копия свидетельства об опекунстве;

15. В случае, если ребенок находится на обеспечении только одного родителя, необходимы копии подтверждающих документов;

16. В случае потери речевого процессора необходимо предоставить копию заявления в органы гос.власти и копию талона-уведомления о принятии заявления о пропаже территориальным органами Министерства внутренних дел РФ.

17. Дополнительные документы.

Благотворительный Фонд «Мелодия Жизни» сохраняет за собой право запросить любые дополнительные документы, помимо упомянутых выше и провести собеседование с заявителем.

Если вы решите поблагодарить тех, кто перечислил средства для вас, то благодарственное письмо мы опубликуем на сайте.

Приложение № 2

к Договору о благотворительной помощи № ________ от «____» ____________20___ г.

В Благотворительный фонд социальной и информационной поддержки для детей после кохлеарной имплантации и с нарушением слуха «Мелодия жизни» от______________________________________________ Адрес прописки, индекс___________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Адрес проживания, индекс ________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ паспорт серии __________________________________ выдан__________________________________________ _______________________________________________ ______________________«___» ___________________г. тел.дом. __(__________)__________________________ тел.моб.________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу предоставить материальную помощь (кому)____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ (дата рождения)

в виде_______________________________________________________________________________________

(ниже подробно описать историю подопечного и сложившуюся ситуацию)_____________________________

_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Контакты лечащего врача, либо сотрудника компании-дистрибьютора, которые могут дать комментарий о состоянии нуждающегося в помощи - _____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что

1. Предоставленные мной в качестве приложений к настоящему заявлению документы содержат достоверную информацию;

2. В случае принятия положительного решения о предоставлении материальной помощи на лечение и реабилитацию моего ребенка, даю разрешение на использование и публикацию (без ограничения по количеству повторов и срокам использования и размещения публикаций) фотоматериалов и иных материалов о моем ребенке. В том числе, подтверждающих состояние его здоровья и прохождение ребенком лечения, как Благотворительным фондом «Мелодия жизни», так и третьими лицами;

3. При необходимости готов(а) принимать участие в мероприятиях, направленных на сбор пожертвований на лечение ребенка и реабилитацию, либо проводимых в целях подтверждения информации о прохождении лечения ребенком, через полгода и год после оказания помощи готов(а) сообщить о состоянии ребенка и выслать фото ребенка;

4. Даю разрешение на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в виде: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение – бессрочно;

5. Я ознакомлен(а) с условиями оказания благотворительной помощи БФ «Мелодия жизни», принципами его работы и подтверждаю, что данное заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера. Мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия.

_______________ ___________________________________ __________________________

дата подпись ФИО

Приложение № 3

к Договору о благотворительной помощи № ________ от «____» ____________20___ г.

Воспользуйтесь поиском по сайту: