 |
Биохимический анализ крови.
|
|
|
|
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О Справцева Татьяна Михайловна
Дата рождения 23.08.1954г
Дата поступления
Г.
Домашний адрес
Г. Гомель ул. Олимпийская дом. 22 кв. 2
Профессия:
Пенсионер, ранее работала воспитательницей
Кем направлена Фл№3
Диагноз направившего учреждения: Левосторонняя нижнедолевая пневмония
Жалобы больного:
На интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделени-ем мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и ознобы
Анамнез настоящего заболевания:
Считает себя больной со 22 декабря, когда остро поднялась температура тела до 38-39°С, внезапно почув-ствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 23 декабря вызвала участкового терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз "Острое респираторное заболевание" и назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала и ацетилсалициловую кислоту, и эффералган-UPSA. Самочувствие больной не изменялось. Ночью 23декабря самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39°), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Утром 24 декабря больная вызвала участкового терапевта. После осмотра был поставлен диагноз "Левосторонняя нижнедолевая пневмония" и больная была направлена в больницу.
|
|
|
Анамнез жизни
Родилась 23.08.1954 г. В г. Гомеле. В семье рабочих. Родилась 2-ым ребенком.
Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала.
В школу пошла с 7-ми лет.
По окончании 9-ти классов поступила в УО "Гомельский государственный педагогический колледж имени Л.С. Выготского"
После окончания которого работала в Детском садике №108.
Материально обеспе-чена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из четырех человек.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит)
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Сын и дочь, и ближайшие родственники здоровы.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Замужем, имеет двух детей (сына и дочь)
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Менструации с 14 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные. Беременностей-2, родов-2, абортов-0.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Курит с 20-ти лет. Алкоголь употребляет. Наркотики не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает
Данные общего осмотра
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
|
|
|
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц со-хранен. Рост 162 см, вес 65 кг.
Органы дыхания
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 24 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межре-берные промежутки прослеживаются.
Пальпация: Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки.
перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притуп-ление перкуторного звука слева в подлопаточной области
Сердечно-сосудистая система
Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс симметричный, частотой 86 ударов в минуту, рит-мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Сосуди-стый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях. Тоны сердца ритмичные, ясные, звуч-ные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
Органы пищеварения
Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпиру-ется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
|
|
|
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, ниж-няя на 11 ребре.
Костно-суставная система
Мочеполовая система
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный
Обоснование предварительного диагноза
Больная-женщина средних лет без особых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у нее являются постоянные, не интенсив-ные, колющие боли слева в подлопаточной области, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и уменьшающиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, сухой кашель и слабость.
При поступлении ведущими симптомами были высокая температура. Из объективных данных интерес представляет неравномерное участие в акте дыхания правой и левой половин грудной клетки, поверхност-ное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, преобладание тамже притупленного перкуторного звука, уменьшение активной подвижности нижнего края левого легкого, жест-кое дыхание, ослабление дыхания и влажные, мелкопузырчатые хрипы слева в подлопаточной области. Перечисленный симптомокомплекс позволяет заподозрить у больной левостороннюю нижнедолевую пневмонию. Так как у больной присутствуют сильные боли, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, и шум трения плевры, можно говорить, что в процесс задействована плевра, то есть пневмонии сопутствует сухой плеврит. Диагноз будет звучать: "Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Паропневмонический левосторонний фибринозный плеврит".
План обследования
Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови.
Анализ мочи
|
|
|
