УЗИ органов брюшной полости

Печень увеличена (левая доля толщина 111 мм, правая 106мм)

Контуры ровные, четкие. Структура неоднородная, диффузная. Эхогенность повышена. Внутрипеченочные протоки не расширенны. Воротная вена не расширенна. Нижняя полая в. не расширенна. Сосудистый рисунок в норме.

Заключение: Гепатомегалия. Диффузные изменения печени.

План лечения:

Режим постельный - для уменьшения физической нагрузки и, вследствие этого, расхода глюкозы и гликогена печени. Стол - 5-й (белка 80-100 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г; 3000-3500 ккал). Необходимо обеспечить достаточный уровень жидкости в организме путем обильного питья или внутривенных инфузий растворов NaCl, глюкозы и др. при необходимости.

Лекарственные назначения.

1. Раствор глюкозы (5% - 500 мл) - внутривенно. Данное назначение необходимо для улучшения обменных процессов в печени, улучшения ее энергетического снабжения.

2. Реополиглюкин(400 мл) - внутривенно. Данное назначение необходимо для улучшения микроциркуляции в тканях, в том числе в печени, а также для увеличения объема жидкости в организме для уменьшения концентрации токсических веществ, как выделяющихся при развитии патологического процесса, так и обезвреживаемых в норме печенью, для создания условий для скорейшего выведения токсинов из организма.

При недостаточном диурезе (не соответствующем объему вводимой жидкости и потерям ее другими путями) можно назначить мочегонные, в частности, лазикс для поддержания диуреза.

3. Рекомендуется назначить гепатопротекторы, такие, как эссенциале, Лив-52, силимарин для улучшения обменных процессов в клетках печени, ускорения репаративных процессов в печеночных клетках.

4. Также показана витаминотерапия, так как из-за патологического процесса в гепатоцитах способность печени накапливать витамины или синтезировать их уменьшена. Наибольшая потребность у печени имеется в аскорбиновой кислоте, которую назначают в дозе до 1 г в сутки. Также имеют значение витамин В1, способствующий детоксикационной функции печени, витамин РР, участвующий в гликогенообразовании.

5. Для улучшения обменных процессов можно назначить рибокси н по 1-2 таблетки в сутки.

6. Для профилактики потери калия, особенно в случае использования диуретиков, рекомендуется использовать препараты калия, такие, например, как панангин внутривенно 10 мл в резинку капельницы или его же в таблетках.

7. По показаниям симптоматически стоит назначить но-шпу при болях в области печени, вызванной спастическим состоянием желчных путей, а так же перерастяжением капсулы печени, анальгин идимедрол при сильных болях или бессоннице.

Клинический диагноз: Обострение хронического гепатита В.

^{Обоснование диагноза:}

^{На основании жалоб больного (}на периодически тянущие тупые боли вправом подреберье, проходящие самостоятельно. На тошноту, частый стул (до 5 раз в сутки), снижение аппетита, общую слабость, снижение трудоспособности^), данных анамнеза: наличие перенесенного в 1995 году гепатита В, постепенное начало с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), результатов физикального обследования: увеличенная печень (+2 см), при пальпации плотная, болезненная, край ее тупой, цвет кожи бледный с желтоватым оттенком), можно заподозрить диагноз хронического гепатита. Хронический характер заболевания подтверждается также характерными лабораторными данными: низкая АлАТ 20, повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 290 г/л, диспротеинемия снижение альбуминов 39, снижение протромбинового индекса 65%, лейкоцитоз 11 х 10⁹ г/л, повышенная СОЭ 25 мм/час; и данным УЗИ. За активность процесса с умеренной активностью говорит: СОЭ 25, умеренное повышение билирубина 30,5, повышение АсАТ 91, повышение -глобулинов, повышение тимоловой пробы 13,1.

За внутрипеченочный холестаз говорят характерные жалобы (слабость, боли в правом подреберье, снижение аппетита, трудоспособности), физикальные данные (желтуха, гепатомегалия), лабораторные данные (билирубинемия 1, уробилинурия 1, в крови повышение билирубина), а также данные УЗИ.

За недостаточность функции гепатоцитов говорит: лабораторные данные (диспротеинемия, снижение холестерина, протромбиновый индекс 65), а также о повреждении гепатоцитов говорит повешение уровня аминотрансфераз в крови.

Неспецифический характер заболевания подтверждается отрицательными результатами вирусологических исследований на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV.

Таким образом, можно предположить окончательный диагноз: Обострение хронического гепатита В.

Хронический вирусный активный гепатит с умеренно выраженной активностью (неспецифической этиологии) с внутрипеченочным холестазом, в фазе субкомпенсации.

Дифференциальный диагноз.

Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (острый алкогольный гепатит, токсические гепатиты, механическая желтуха).

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. У данного больного в анамнезе имеется перенесенный вир. Гепатит В в 1995 году, что позволяет нам делать предположения в сторону гепатита. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; заболевание начинается остро (в отличие от данного больного), при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость ухудшение аппетита, тошнота). С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С, наоборот - усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на головные боли, рвота) Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АсАТ при высоком уровне билирубина, АлАТ снижено, изменены белковые показатели, что дает еще один "плюс" в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования УЗИ дают картину больше характерную для хр. гепатитиа.

Данное заболевание необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом А. Прежде всего, при гепатите А другая серологическая картина, во всяком случае, имеется aHAV. Кроме того, при гепатите А имеет место улучшение самочувствия при наступлении желтухи, чего нет у данного больного.

Трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, имела место желтуха, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. У данного больного отмечалась желтуха в сочетании с бледностью кожных покровов. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она была увеличена (выступала на 2 см из под края рёберной дуги), болезненна, плотноэластическая - что больше характерно для гепатита. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белковые изменения не характерны. При гепатитах и у больного наоборот. Решающим в дифференциальной диагностики этих заболеваний является картина УЗИ, что позволяет отвергнуть диагноз мех. желтуха.