 |
Методы исследования гортани
|
|
|
|
Начинается со сбора жалоб и анамнеза заболевания. Больной жалуется прежде всего на расстройство голоса - охриплость, сиплость (дисфония), отсутствие звучного голоса (афония) а также на кашель, чувство першения, поперхивание при приеме жидкости и пищи, нередко боли в области гортани стойкого характера.Объективное исследование включает наружный осмотр и пальпацию гортани и регионарных шейных лимфоузлов, а также специальный прием- непрямую ларингоскопию, которую предложил испанский учитель пения Мануэль Гарсиа около 140 лет назад, при помощи лобного рефлектора и круглого гортанного зеркала (диаметром 14-25 мм) на рукоятке, предварительно нагретого до температуры тела. Язык больного врач оттягивает кпереди при помощи салфетки, зеркало вводит до небной занавески и несколько книзу опускает рукоятку примерно на 45 градусов так, чтобы была видна гортань (рис. 4.8). Осмотр проводится при дыхании и фонации, когда больного просят петь высокий звук "И". Отмечают цвет и консистенцию слизистой всех отделов гортани, размеры подголосового пространства, при фонации - тонус и особенности смыкания голосовых складок, ширину голосовой щели (рис. 4.9). Иногда, из-за высокого глоточного рефлекса приходится прибегать к местной аппликационной анестезии задней стенки глотки, корня языка и гортани. С помощью непрямой ларингоскопии производятся и некоторые манипуляции и хирургические вмешательства, например, биопсия, удаление фибром и папиллом, инородных тел гортани и гортаноглотки. При необходимости применяется прямая ларингоскопия под местной или общей анестезией - внутривенной, эндотрахеальным высокочастотном инжекторным наркозом. Последний метод внедрен в ЛОР клинике ВМедА. Его преимущество в том, что в гортань и трахею вводится трубка диаметром 5-8 мм, не мешающая проведению осмотра и любых манипуляций в гортани. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через нее проводится аппаратом с частотой 40-60 Гц с пассивным свободным выдохом. Ларингоскопы при этом можно применять различной конструкции - Ундрица, Мезрина, Зимонта, Брюнингса и др. (рис. 4.13). Они состоят из шпателя, трубки, рукоятки с системой автономного освещения(рис.) и специальных инструментов (рис). Большую ценность представляет такой метод исследования как рентгенотомография гортани, особенно при подозрении на злокачественную опухоль. Обязательны и общеклинические методы исследования - анализы крови, в том числе и биохимические, серологические исследования, мазки из гортани на флору.
|
|
|
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ
Предметы, могущие быть инородными телами гортани, весьма разнообразны - от выпавшего зуба и элементов пищи до металлических мелких предметов. Они могут лежать свободно или внедряться в мягкие ткани гортани.
Имеются отличия в клинике инородных тел в зависимости от их локализации. Инородные тела верхнего этажа гортани, включая вестибулярные складки и морганиев желудочек, главным образом приводят к отеку слизистой, явления стеноза здесь редки, только в случае развития гортанной ангины. Инородное тело, находясь на уровне голосовой щели, может привести к острому стенозу из-за спазма голосовых мышц и смыкания голосовых складок. Особенно часто это бывает у детей, поскольку у них имеется сужение в подголосовом пространстве и инородное тело не может провалиться в трахею, как у взрослых. Исходом инородного тела гортани как и глотки может быть естественное отторжение в результате кашля, рвотных движений или резкого выдоха, а при необходимости с помощью непрямой или прямой ларингоскопии. В других случаях инородное тело проглатявается при попадании в пищевод или проникает в трахею, бронхи. В этом случае может наступить смерть в результате асфиксии. Нам пришлось наблюдать два случая смерти детей в возрасте 5 и 8 лет, одного - в результете попадания в гортань куска сосиски, другого - арбузной семечки. В обоих случаях детей родители доставили в лечебное учреждение мертвыми, экстренная помощь оказалась неэффективна.
|
|
|
Если инородное тело провалилось в трахею, то непосредственной опасности асфиксии, как правило, не возникает. Опасность здесь в возможном закупоривании легочных или долевых бронхов с последующим ателектазом легкого. Инородные тела трахеи и бронхов извлекают посредством трахеобронхоскопии, которая описана в соответствующем разделе.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ
Острый ларингит
Острый ларингит- воспаление слизистой оболочки гортани, которая при этом, как правило, поражается вторично при ОРЗ, реже бывает самостоятельным заболеванием, при этом всегда имеется воспаление слизистой трахеи и правильнее называть данное заболевание ларинготрахеитом, тем более, что с нашей точки зрения это заболевание начинается именно с воспаления трахеи, а затем уже гортани. На первом месте поражение голоса (дисфония или афония), першение и жжение в гортани, кашель, повышение температуры тела. При осмотре - гиперемия слизистой голосовых складок, других отделов гортани, иногда слизь на складках. Дисфония объясняется набуханием слизистой складок, отеком тканей морганиевых желудочков, что нарушает свободные колебания складок. Афония возникает при парезе голосовой мышцы (m. vokalis), голосовая щель не смыкается полностью, принимая овальную форму при фонации. При гриппе наблюдается геморрагический ларингит, когда возникают кровоизлияния под слизистую голосовых складок. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать состояние глотки, поскольку острый ларингит при дифтерии, кори, скарлатине редко бывает обособленным. Главный метод лечения острого ларингита - ингаляции: щелочные, щелочно-масляные, ингаляции индивидуальным ингалятором (например "биопарокс"), по показаниям анальгетики, антигистаминные препараты, витамины, редко - антибиотики. Неплохо помогает фонофорез с гидрокортизоном на область гортани, либо электрофорез с йодистым калием, особенно при афонии. Применяется и вливание различных лекарственных смесей при помощи гортанного шприца, который имеет специальный длинный изогнутый наконечник. Например, в равных частях масло облепихи, ментолового масла и щелочная смесь для ингаляций. Перед вливанием смесь эмульгируется добавлением 1-1,5 мл эмульсии,под контролем непрямой ларингоскопии, при фонации смесь наносится на голосовые складки. Прогноз благоприятный. Длительность заболевания 7-10 дней.
|
|
|
Подскладковый ларингит (ложный круп). Этой разновидностью острого ларингита болеют обычно дети. Объясняются эти особенности строением гортани у детей- наличием рыхлой клетчатки между перстневидным и щитовидным хрящами кнаружи от слизистой оболочки гортани, которая исчезает при росте гортани в период полового созревания. Этой клетчатке свойственен быстрый (20-30 мин.) отек при воспалении гортани, который возникает чаще всего ночью, при горизонтальном положении ребенка, который просыпается в страхе, мечется, плачет, появляется стридорозное дыхание, при чистом голосе - лающий кашель, на что указывал В. И. Воячек, как на особенное отличие ложного крупа от дифтерии (истинного крупа), ибо дифференциальная диагностика проводится главным образом между этими заболеваниями. При осмотре гортани отмечается как бы три этажа складок - голосовые, вестибулярные и ниже отек подголосового пространства в виде третьих складок. Во время приступа ложного крупа ребенка немедленно нужно взять на руки, придав ему вертикальное положение, к ногам - горячую ванну (42-45 градусов), ингаляция смеси гидрокортизона и галозолина, горчичник на грудь, внутрь - антигистаминные препараты. Необходим осмотр глотки и гортани, хотя ларингоскопия у детей крайне трудна и иногда не удается. Сам по себе ложный круп не опасен, приступ иногда проходит даже без лечения при вертикальном положении больного, опасно не распознать дифтерию и не ввести вовремя сыворотку. За дифтерию - увеличенные шейные лимфоузлы, хриплый голос, эпидемиологические данные (контакт с больным дифтерией, - консультация инфекциониста).
|
|
|
Гортанная ангина (подслизистый ларингит). В.И.Воячек предложил называть насыщенный конгломерат лимфоцитарных фолликулов, лежащих в подслизистом слое гортаноглотки и вестибулярного отдела гортани "гортанной миндалиной", а ее воспаление гортанной ангиной (синоним - подслизистый ларингит). Заболевание вызывается чаще вульгарной флорой при механической и термической травме, либо при переходе гнойных процессов из миндалин, при заглоточных процессах. Гортанная ангина имеет три формы: воспалительный отек, абсцесс гортани, флегмона гортани.
При отеке гортани общее состояние нарушено мало. При ларингоскопии обнаруживаются участки стекловидного отека чаще в области надгортанника и (или) черпаловидных хрящей. Глотание не затруднено, умеренно болезненно, дыхание свободное. Однако при резком отеке могут быть умеренные нарушения голоса и дыхания. Своевременная терапия оказывает хороший эффект. Рекомендуются аспирин, антигистаминные препараты, согревающий компресс на шею, дегидратационная терапия, например внутривенные вливания, предложенные в нашей клинике: преднизолон 30 мг, 5% раствор аскорбиновой кислоты 5,0, раствор панангина, физраствор 400,0, лазикс 1,5-2 мл. Эффект от лечения обычно наступает быстро, прогноз благоприятный. однако у лиц ослабленных, с пониженным иммунитетом могут быть тяжелые осложнения. Так мы наблюдали в клинике больную, поступившую в порядке неотложной помощи, у которой явления отечного ларингита были выражены незначительно, и которая скончалась через 16 часов от гнойных медиастенита, перикардита и плеврита.
Абсцесс гортани. Симптомы сходны с предыдущим заболеванием, однако выражены гораздо сильнее. При ларингоскопии можно видеть не только надгортанник и черпаловидные хрящи, но и распространение отека на валлекулы, грушевидные синусы. Отмечается слюнотечение и афония из-за резкой болезненности глотания и голосообразования. Через 3-4 дня от начала болезни сформировавшийся абсцесс спонтанно вскрывается, наступает облегчение. В противном случае абсцесс вскрывается специальным гортанным ножом. Консервативное лечение такое же, как и при отечном ларингите.
Флегмона гортани - заболевание очень тяжелое, однако относительно редкое. Процесс охватывает подслизистую ткань всей гортани. На фоне резкой лихорадки, расстройство глотания из-за непереносимых болей. Нарушения дыхания выходят на первый план. При ларингоскопии определяются инфильтрация и гиперемия всех стенок гортани. В различных местах могут вскрываться гнойные очаги с выделением густого темного (геморрагического) гноя. Лихорадка высокая, может быть обезвоживание из-за невозможности глотания, поэтому такие больные требуют парэнтерального питания и введения солевых растворов (например, бисоль, трисоль). Из-за угрозы асфиксии требуется ранняя трахеотомия. Противовоспалительное лечение интенсивное: большие дозы современных антибиотиков, гормоны, антигистаминные препараты, анальгетики. Летальные исходы редки, однако часто наступает инвалидизация в виде афонии, рубцовых стенозов гортани, требующих затем оперативных вмешательств, поскольку наряду с другими факторами (специфические инфекции, травмы, инородные тела) флегмона гортани может быть причиной хондро-перихондрита хрящей гортани. Наряду с травмой, тупой, острой, огнестрельной, а в последние два десятилетия частой причиной стало длительное пребывание в гортани интубационной трубки (более 3-5 суток) для ИВЛ. Результат - стойкие стенозы гортани, требующие хирургического лечения.
|
|
|
Хронические ларингиты
Картина хронических катаральных ларингитов сходна с острыми, но их симптомы могут быть сглажены, течение волнообразное, сочетаются, как правило с хроническим фарингитом. Причины - хронические воспалительные заболевания трахеи, бронхов, легких, синуиты, вазомоторный ринит, неблагоприятные факторы среды - частое или постоянное охлаждение, примеси в воздухе, злоупотребление алкоголем. У 100% курящих поражена гортань (ларингит курильщика), но достаточно вредно и пассивное курение (присутствие в прокуренном помещении). Выражается хронический ларингит в стойкой дисфонии, утомляемости голоса, охриплости его, огрубении (голос курильщика). Разновидность хронического ларингита - атрофический, встречающийся при озене, фарингопатии; когда отмечается побледнение и истончение слизистой. Лечение как и при остром ларингите, но решающее значение имеют меры профилактики: отказ от холодной пищи и питья, вредных привычек, устранение неблагоприятных факторов труда и быта, лечение заболеваний легких и т. д.
Гипертрофический ларингит бывает разлитым и (чаще) ограниченным. При разлитом голосовые складки не только увеличены, но и прикрыты увеличенными вестибулярными, которые при фонации смыкаются, образуя своеобразный тембр голоса (собачий голос).
Чаще встречаются ограниченные гипертрофические ларингиты.
1. Узелки певцов. Возникают при неправильном пользовании голосом, очень часто встречаются у певцов с неправильно поставленным голосом (отсюда название), актеров, лекторов, педагогов и всех, кто перегружает "голосовой" аппарат. Происходит разрастание эпителия и соединительной ткани на границе средней и задней третей голосовых складок, величиной не более просяного зерна. Голосовая щель полностью не смыкается.
2. Пахидермия - ограниченные выросты в виде узелков и бугров в задних отделах голосовых складок или в межчерпаловидном пространстве.
3. Подскладковый ларингит - симметричное утолщение в подголосовом пространстве (как при ложном крупе) без признаков удушья, но лишь с изменением тембра и звучности голоса.
4. Выпадение морганиева желудочка - бывает одно- и двусторонним, когда виден валик между вестибулярной и голосовой складками, иногда заслоняющий для осмотра последнюю.
Профилактика и лечение как при описанных выше формах хронического ларингита.
|
|
|
