 |
Лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов
|
|
|
|
Клиническая (Академическая) история болезни
Пациента ФИО, возраст
Диагнозы
Основной (их может быть 2-3 конкурирующие, каждый д-з с новой строки)
Осложнения основного диагноза
Сопутствующие диагнозы (их может быть 2-3)
Преподаватель асс. Шайлиева Л.О.
Куратор студент ___ гр. ФИО
КЛИНИКА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Больного принял _______________________________________________________
час.___мин.____“___”________20___г ______________________________________
Жалобы на: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аnатnesis morbi: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Аnатnesis vitae: Родился в________________________________________________
в семье (рабочих, служащих, военнослужащего, крестьян).
Приезд в Санкт-Петербург (Ленинград)__________
Образование (среднее, средне-специальное, высшее): окончил __классов школы в ______г., училище, техникум, в ______г, ВУЗ________________________________________в _______ г.
Условия жизни в детстве_____________________________________в течение последующей жизни____________________________ в настоящее время_______________________________
Семейное положение _______________________состав семьи___________________________
Живет в отдельной ____комнатной квартире, в коммунальной квартире_______, в собственном доме. Характер питания___________________________________________________________
|
|
|
Служба в армии (род войск, длительность, место службы)______________________________
______________________________________________________________________
Профессиональная деятельность: работает с______лет в качестве _________________________________________________________________________________
изменение профессии и места работы в дальнейшем __________________________________
Профессиональные вредности_____________________________________________________
Перенесенные заболевания:
В детстве_________________________________________________________________________
В подростковом возрасте__________________________________________________________
Взрослым_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ Травмы, операции________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________Аллергологический анамнез:
Бытовая сенсибилизация _________________________________________________________
Пыльцевая сенсибилизация_______________________________________________________
Эпидермальная сенсибилизация_____________________________________________________
Пищевая сенсибилизация___________________________________________________________
Непереносимость лекарственных средств____________________________________________
_________________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез:
Менструации с ____лет, установились ______ сразу, _____регулярные, ____болезненные, по ___ дней, цикл _____дней. Беременностей ___, родов___, мертворождений ___ выкидышей ____, абортов ___ Менопауза с ____ лет.
Климактерический период протекал___________________________________________________
Наследственность:
Отец_____________________________________________________________________________
Мать_____________________________________________________________________________
Братья, сестры___________________________________________________________________
Дети___________________________________________________________________________
Другие родственники _____________________________________________________________
Вредные привычки:_______ курит с _________лет, по ________ сигарет (папирос) в день. Пачка/лет ________________ Отказ от курения в течение последних ___________________лет.
Алкоголь ____употребляет преимущественно___________________________________________
Наркологический анамнез: _____употребляет наркотические средства (какие, путь использования) _____________________в течение_____лет. Привыкание_______Отказ от наркотиков _______
Эпидемиологический анамнез:
В течение всей жизни: переливания крови______________________________________________
перенесенные * гепатит _____________* туберкулез______________* малярия_______________
|
|
|
* вен.заболевания__________________________________________________________________
За последние 6 месяцев:
- иньекции________________________________________________________________________
- взятие крови на анализ_____________________________________________________________
- осмотр гинеколога, уролога_________________________________________________________
- посещение стоматолога____________________________________________________________
- выезд за пределы города___________________________________________________________
Контакт с лихорадящими больными за последние 2 мес.__________________________________
Дисфункция кишечника за последние 4 недели__________________________________________
Страховой анамнез:
За последние 12 мес. б/л ____пользовался: по основному заболеванию ______раз, суммарно в течение _______дней; по сопутствующим заболеваниям ________раз, суммарно в течение______дней; суммарно -________________Настоящий б/л с "____"________20____г. ______является пенсионером по возрасту. Инвалид ___ группы с_____ возраста___лет по _______________________заболеванию. Срок освидетельствования "_____"__________20__ г.
ОПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ (функциональные нарушения):
Центрально-нервная система _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Сердечно-сосудистая система ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дыхательная система _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Пищеварительная система _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ Мочевыделительная система _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ Опорно-двигательная система _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНО:
Общее состояние________________________________Положение в постели________________
Сознание_________________________. В контакт вступает _______________________________
Память ___снижена. Эмоционально лабилен (стабилен).
Телосложение __________________________________________ Подкожно-жировая клетчатка развита__________________________________________________________________________
|
|
|
Кожные покровы и видимые слизистые _________________________________________окраски Зев____гиперемирован. Миндалины___ увеличены. Цианоз______________________________ влажность_________________________ Грыжи_________________________________________
сыпь____________________________________расчесы__________________________________
Рубцы____________________________________________________________________________
Отеки____________________________________________________________________________
Состояние периферических вен ______________________________________________________
Сердечно-сосудистая система
Пульс _____в 1 мин. ___ ритмичный симметричный, __________________________наполнения _____напряжен. ЧСС в минуту ______ Дефицит пульса______в мин. АД ____________мм.рт.ст.
Пульсация на а.а. dorsalis pedis ____сохранена. Набухание и пульсация шейных вен_____________ пульсация сонных артерий_____________ ретростернальная пульсация ________пульсация эпигастральная _________Верхушечный толчок_ ____ пальпируется _______
Границы относительной сердечной тупости:
| Правая | Левая | |
| I межреберье | ||
| II межреберье | ||
| III межреберье | ||
| IV межреберье | ||
| V межреберье |
Границы абсолютной сердечной тупости _______________________________________________
_______________________________________________________________________________Тоны сердца ____________________________________________________________________
Акцент II тона _____________________на аорте, на легочной артерии ______________________
Шумы и их проведение ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Дыхательная система
Частота дыхательных движений_______ в минуту. Грудная клетка __ правильной _____________________________________формы, _____равномерно участвует в акте дыхания.
Симтомы Штернберга и Потенжера__________________________________________________
Голосовое дрожание ______________________ Бронхофония __________________________
Перкуторныи звук__________________________________________________________________
Подвижность легочного края по lin. scapularis ____ см.
Дыхание _______________________________________(хрипы, шум трения плевры характер, локализация); ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Система органов пищеварения.
Состояниезубов: ____________________состояние языка________________________________
Живот ____________________________ формы, _______________________________________ участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, ____напряженный ________ болезненный _______________________________________________________________________________
Симптомы раздражения брюшины: _________________________________________________ При перкуссии верхний край печени в _____м/р, нижний край печени выступает на _____см (по lin.medioclavicularis). Болезненность в точках желчного пузыря________________________
При аускультации живота перистальтика ____________________________________________
Аускультация брюшной аорты и ее ветвей____________________________________________
|
|
|
Мочевыделительная система
Почки____пальпируются. Болезненность при пальпации почек__________________________
Мочеточниковые точки безболезненные, болезненные_________________________________
Поколачивание по пояснице____болезненно__________________________________________
Кроветворная система
Селезенка ____пальпируется, перкуторно определяется с _____по ______ ребро по linеа axillaris media. Поколачивание по плоским костям _____болезненно_______________________.
Периферические лимфатические узлы ___пальпируются_________________________________
_______________________________________________________________________________
Нервная система
Дермографизм__________________________________. Тремор _________________________ Ригидность затылочных мышц _____________________________________________________
Реакция зрачков на свет на аккомодацию ______________________________Зрачки D______S
Асимметрия лица________________________________________________________________
Грубые нарушения чувствительности________________________________________________
Мышечная сила___________________________________________________________________
Парезы_________________________________________________________________________
Параличи______________________________________________________________
Опорно-двигательная система
Пальпация остистых отростков позвонков ____болезненная ______________________________
Деформация позвоночника__________________________________________________________
Суставы обычной конфигурации, ___деформированные _________________________________
болезненные______________________________________________________________________
ограничение подвижности _________________________________________________________
Объем активных и пассивных движений______________________________________________
_______________________________________________________________________
Эндокринная система
Оволосение по_____________________типу, пигментация________________________________
Щитовидная железа________________________________________________________________
Регионарные лимфатические узлы _____пальпируются __________________________________
Глазные симптомы_________________________________________________________________
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
| План обследования: | План лечения: | ||
| 1. | 1. | ||
| 2. | 2. | ||
| 3. | 3. | ||
| 4. | 4. | ||
| 5. | 5. | ||
| 6. | 6. |
Подписи лечащих врачей: ________________________________________
В представлении о больном нужно указать ФИО, возраст по классификации ВОЗ,
• Молодой до 44 лет,
• средний от 45 до 59 лет,
• Пожилой от 60 до 74 лет
• Старческий от 75 до 89 лет
• Долгожители 90- 100 и старше
наличие вредных привычек, проф.вредностей, наследственной отягощенности по какой – то патологии.
Потом в клинической картине заболеваний выделить синдромы на основании жалоб, анамнестических данных и объективных данных.
На основании этих синдромов можно поставить следующие д-зы:
Основной (их может быть 2-3, каждый д-з с новой строки), проведение дифференциального диагноза с др.заболеваниями
Осложнения основного диагноза
Сопутствующие диагнозы
| План обследования: |
| 1.Клинический анализ крови |
| 2. Кровь на HBsAg, Anti HCV,RW |
| 3. Биохимический анализ крови (общий белок, |
| калий, натрий, АЛТ, щелочную фосфатазу, |
| амилазу, глюкозу, креатинин, билирубин, СРБ) |
| 4. Общий анализ мочи |
| 5. Кал на яйца глистов и/или копрограмма |
| 6. Электрокардиограмма |
| 7. Эхокардиограмма |
| 8. УЗИ органов брюшной полости |
| 9. Рентгенография органов грудной клетки |
| 10. Спирография |
| 11. Консультация ЛОР-врача, окулиста, аллерголога и др. при необходимости |
| План лечения: |
| 1. стол |
| 2. режим |
| 3. В/в инъекции |
| 4. В/м инъекции |
| 5. П/к инъекции |
| 6. Через небулайзер: беродуал 20 капель, лазолван 20 капель, пульмикорт 500 мкг |
| 7. Таблетированные препараты (например): |
| Ингибиторы АПФ (эналаприл) |
| Нитраты (нитросорбид, затем кардикет) |
| 8. Ингаляционные препараты: |
| ИГКС – комбинированные (симбикорт, серетид, фостер) или будесонид и |
| Бета2-агнисты – беротек, вентолин и др. |
| Холинолитики – атровент, беродуал |
Затем идет раздел
Лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов
Лабораторные (с короткими заключениями после каждого анализа), инструментальные исследования (только заключение) и
консультации специалистов (только заключение и рекомендации)
Затем нужно написать обоснование диагноза на основании полученных анализов, инструментальных исследований и консультативных заключений специалистов. Провести дифференциальный диагноз с др.заболеваниями.
Отразить вопросы этиопатогенеза (4 курсу)
Следующий раздел дневники наблюдений (3 дневника).
Образец написания дневника
| 30.10.2011 Жалобы на одышку с преимущественным затруднением выдоха, усиливающуюся после физической нагрузки; кашель с отхождением мокроты желтого цвета особенно в утренние часы. Стул был вчера 1 раз оформленный, мочеиспускание учащено до 8 раз в сутки. | Назначения: Стол 10 Режим II | |
| Sol.Glucosae 5%-200,0 Insulini 4ED Sol.Kalii chloridi 10%-16,0 Sol.Magnii sulfatis 25%-10,0 Sol. Еuphillini 2,4% -5,0 Dexoni 8 mg - в/в капельно Sol. Lasixi 1% -4.0 в/в струйно *** Ceftriaxone 1,0 развести в 10мл физ.р-ра и ввести в/в **** Heparini 5 000 ЕД п/к 4 раза *** Tab. Enalaprili 5 mg по 1 табл.2 раза в сутки, Tab. Trombo ASS 100 mg по 1 табл.1 раз в сутки после еды | ||
| Объективно: Состояние больного средней степени тяжести. Имеется небольшой диффузный цианоз лица, отечность нижней трети голеней. Пульс 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 100/60 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца: I тон ослаблен, акцент II тона на легочной артерии. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы над всеми отделами легких. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, край её слегка болезненный. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Подпись студента ______________ |
|
|
|
