 |
Картина крови и костного мозга.
|
|
|
|
Лекция
Лейкозы
Клетки «белой» крови: лейкоциты:
- гранулоциты: - базофилы;
- эозинофилы;
- нейтрофилы;
- агранулоциты: - моноциты;
- лимфоциты.
Функции:
- защитная; нейтрофилы
- фагоцитарная;
- дезинтоксикационная – эозинофилы, базофилы
- иммунный надзор в организме – лимфоциты
- «дворники организма» - очищают очаг воспаления, готовят его к регенерации – моноциты.
Патологические изменения лейкоцитов.
Количественные:
- уменьшение – лейкопения;
- увеличение – лейкоцитоз.
Качественные:
- токсическая зернистость нейтрофилов;
- гиперсегментированность;
- уменьшение сегментации ядер гранулоцитов при зрелой цитоплазме (Бельгеровская аномалия – наследственное заболевание).
Лейкозы (лейкемия) – это заболевание опухолевой природы, характеризующееся системным поражением кроветворной ткани гиперпластического характера с появлением экстрамедуллярных очагов кроветворения и изменением количественного и качественного состава периферической крови.
Лейкозы – это разновидность гемобластозов – опухолевых заболеваний кроветворной ткани.
Другая разновидность гемобластозов – гематосаркомы. Это регионарные поражения с первоначальным вне костномозговым ростом.
Лейкозы на определенной стадии могут проявиться опухолями вне костного мозга (саркоматизация лейкоза).
Гематосаркомы могут поражать костный мозг (лейкемизация гематосарком).
Этиология. Среди факторов, способных вызвать мутацию клеток в кроветворной системе, называют: вирусы, ионизирующее излучение, химические вещества, наследственность, ее аномалии.
Патогенез. Характерно системное прогрессирующее разрастание лейкозных клеток, сначала в костном мозге, селезенке, лимфоузлах, затем в других органах и тканях, образуя лейкозные инфильтраты. В крови появляются лейкозные клетки, которые характеризуются атипизмом разной степени выраженности.
|
|
|
Лейкозы делятся на:
- острые: когда субстрат опухоли составляют бластные клетки, не способные к дифференциации; течение злокачественное;
- хронические: субстрат опухоли – зрелые или созревающие клетки.
Классификация ОСТРЫХ лейкозов:
- недифференцированный;
- миелобластный;
- лимфобластный;
- плазмобластный;
- монобластный;
- эритромиелобластный;
- мегакариобластный.
Названия даны соответственно нормальным костно-мозговым предшественникам (лимфобласт и т.д.).
Наиболее частый вариант:
- острый миелобластный лейкоз;
- острый недифференцированный лейкоз.
1. Лейкоз, при котором в периферической крови выявляются бластные клетки (за их счет м.б. лейкоцитоз), называется лейкемический.
2. Лейкоз с отсутствием бластных клеток в крови – алейкемический.
Клиника. Чаще всего (50%) начало острое и складывается из синдромов:
- гиперпластический;
- геморрагический;
- анемический;
- интоксикационный.
Гиперпластический синдром:
- умеренное увеличение лимфоузлов;
- гепатомегалия, спленомегалия;
- гиперплазия миндалин, десен;
- язвенно-некротические изменения во рту;
- кожные лейкозные инфильтраты;
- угнетение нормального кроветворения из-за гиперплазии и инфильтрации костного мозга бластными (недифференцированными) клетками.
Язвенно-некротические изменения возникают при уровне гранулоцитов < 1000 в 1 мкл, когда исчезает барьер между микрофлорой организма и подслизистыми тканями: боль в горле, слюнотечение, нарушение глотания, вздутие живота, схваткообразные боли, жидкий кашицеобразный стул (при язвенно-некротической энтеропатии).
Геморрагический синдром:
- мелкие кровоизлияния;
- сливные кровоизлияния (синяки);
|
|
|
- кровотечения (носовые, из полости рта, матки и т.д.);
- подкожные гематомы;
- кровоизлияния в суставы;
- длительные кровотечения при травмах, ранениях, операциях.
Анемический синдром:
- упорные головные боли;
- головокружение;
- шум в ушах;
- одышка;
- бледность кожи, слизистых.
Причины: вытеснение красного ростка костного мозга бластными клетками; кровопотери; сокращение срока жизни эритроцитов с развитием иммунной гемолитической анемии.
Интоксикационный синдром:
- нарастает слабость;
- потливость;
- анорексия;
- похудание.
Осмотр:
- подкожные инфильтраты, узелки размером от булавочной головки до нескольких см в диаметре, бледного коричнево-красного цвета;
- оссалгии – болезненность при легком поколачивании по костям;
- нарушение функции внутренних органов из-за развития лейкозных инфильтратов.
Со стороны органов дыхания: бронхит, пневмония бактериальная, пневмониты, плеврит геморрагический.
Со стороны органов кровообращения: анемическая гипоксия миокарда; кровоизлияния в миокард, оболочки сердца; сдавление узлами средостения сердца, крупных сосудов.
Со стороны органов ЖКТ:
- язвенно-некротический процесс в слизистой пищевода, желудка, кишечника;
- лейкозная инфильтрация кишечника с аппендицитом и без него;
- псевдосиндром «острого живота» (как динамическая кишечная непроходимость);
- острые токсические, дистрофические изменения в печени; сывороточный гепатит, т.к. много инъекций, трансфузий.
Со стороны мочевыделительной системы:
- протеинурия, увеличение числа эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров;
- мочекислая нефропатия на фоне цитостатиков;
- острая почечная недостаточность!!!;
- подагра (прием цитостатиков).
Со стороны нервной системы: кровоизлияния; лейкозная инфильтрация веществ мозга, оболочек (псевдотумор, менингоэнцефалит); поражение нервных корешков, стволов.
Течение острого лейкоза имеет 4 стадии:
- начальная – нет симптомов, но есть изменения в костном мозге – 2-3 недели;
- развернутая – недели, месяцы;
- терминальная – 1-2 недели.
Картина крови и костного мозга.
Триада признаков:
- лейкоцитоз (возможна лейкопения);
- большое количество бластных клеток;
- лейкемический провал – в периферической крови бласты и зрелые клетки белой крови, но нет промежуточных стадий созревания.
|
|
|
Костный мозг: от 20 до 90% бластных клеток. По мере прогрессирования острого лейкоза лейкозные клетки становятся уродливыми.
Лечение. Делится на этапы:
I – до достижения ремиссии;
II – в период ремиссии;
III – профилактика нейролейкемии (поражений головного мозга).
Терапия цитостатиками д.б. комбинированной, длительной.
Протокол лечения определяется вариантом острого лейкоза и уровнем тромбоцитов. Изменять схемы лечения нельзя, т.к. препараты действуют на определенные фазы клеточного цикла. В течение 4-6 недель используют одну из схем:
I – винкристин + преднизолон (эффективна у детей до 10 лет);
II – 6-меркаптопурин + преднизолон;
III – винкристин + преднизолон + рубомицин;
IV – винкристин + преднизолон + α-аспарагиназа;
V – винкристин + метотрексат + 6-меркаптопурин + преднизолон (эта схема носит название VAMP).
Если через 4-5 недель нет эффекта, схему меняют на следующую.
При достижении ремиссии назначают непрерывную поддерживающую терапию в течение 3-5 лет по схеме, вызвавшей ремиссию.
Контроль с помощью костномозговой пункции:
- через неделю с начала лечения;
- через 4 недели с начала лечения;
- 1 раз/месяц – первый год ремиссии;
- 1 раз/квартал – 2 и 3 год ремиссии.
При рецидиве – терапия новой схемой.
Профилактика: неизвестна.
Хронический миелолейкоз
Это заболевание опухолевой природы, возникающее из клеток предшественников миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм.
Клеточный субстрат – преимущественно гранулоциты, в основном, нейтрофилы.
Клиника: 3 стадии развития:
I – хроническая;
II – прогрессирующая;
III – бластного криза.
В начале заболевания жалобы на общую слабость, утомляемость. Отмечается небольшое увеличение печени, селезенки. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов, промиелоцитов.
Спустя время, от 2 до 10 лет, наступает прогрессирующая стадия продолжительностью от 2 до 5 лет. Отмечается ухудшение общего состояния, увеличивается число лейкоцитов за счет про- и миелоцитов; гепатомегалия, спленомегалия; оссалгия, анемия, тромбоцитопения, увеличение лимфоузлов, инфаркты селезенки, периспленит.
|
|
|
Далее болезнь переходит в стадию бластного криза:
- прогрессирует кахексия;
- растут печень, селезенка, в них – инфаркты;
- высокая, стойкая лихорадка;
- оссалгия;
- плотные очаги саркомного роста в коже, лимфоузлах (миелосаркома).
В крови – миелобласты > 20% (бластный криз).
В костном мозге – 25-95% опухолевых клеток, отличающихся уродливостью, увеличением диаметра и т.д.
Присоединяются инфекции, геморрагический диатез, тромбоз воротной вены, инфаркты печени, селезенки, парезы, параличи за счет лейкозной инфильтрации крупных нервных стволов.
Лечение:
- наблюдение гематолога;
- полноценное питание;
- миелосан 2-6 мг/сутки; если лейкоциты 7-20х109/л – назначается поддерживающая доза – 2-4 мг/сутки.
При неэффективности назначают миелобромол 0,25 – 1 р/день, на курс 2-6 г.
При спленмегалии, количестве лейкоцитов 100х109/л назначают лучевую терапию до падения уровня лейкоцитов 7-20х109/л.
В стадии бластного криза назначают схемы лечения как при остром лейкозе.
Хронический лимфолейкоз
Это доброкачественные опухолевые образования иммунокомпетентной системы, морфологическим субстратом которых являются зрелые и созревающие лимфоциты.
Это заболевание лиц пожилого возраста, что связано с изменениями в иммунной системе.
Клиника. Выделяют 3 периода болезни:
I – начальный; II – развернутый; III – терминальный.
В начальном периоде отмечается удовлетворительное самочувствие, длительное небольшое увеличение лимфоузлов (шейных, подмышечных), умеренный лейкоцитоз (10-15х109/л), лимфоцитоз (50-70%). Это связано с тем, что хронический лимфолейкоз годами не имеет опухолевой прогрессии. Лейкемический процесс захватывает костный мозг, лимфоузлы, селезенку, а другие ростки костного мозга не подавлены.
Развернутая стадия характеризуется нарастающей слабостью, потливостью, субфебрильной температурой, тяжестью в подреберьях, снижением аппетита, неустойчивым стулом.
Объективно: генерализованное увеличение лимфоузлов (периферических, внутригрудных, забрюшинных) – лимфоузлы диаметром 2-3 см, мягкие, безболезненные, не спаяны между собой, с окружающей тканью; поражение кожи (лимфомы, эритродермия); увеличены печень, селезенка, возможны инфаркты селезенки.
На 3-6 году болезни: анемия, тромбоцитопения, геморрагический синдром, похудание больных, желтуха холестатическая, упорный кожный зуд (ОЖП сдавлен лимфоузлами).
Терминальный период: все синдромы резко усиливаются; кахексия; тяжелая интоксикация; септическое состояние; развитие СН, ПН и др.; кровотечения; в 1-4% случаев развивается бластный криз, приводящий к некрозам различной локализации.
|
|
|
Летальный исход: инфекционные осложнения, истощение, дистрофия лрганов, трансформация в лимфосаркому, аутоиммунный конфликт.
Кровь:
- лимфоцитоз – 60-80% при значительном лейкоцитозе;
- тельца Боткина_Гумпрехта – это клеточные тени лейколиза. Их нет при других заболеваниях;
- эритроциты, гемоглобин, гранулоциты, тромбоциты – в начале заболевания в норме; далее – анемия (аутоиммунная, гемолитическая), тромбоцитопения.
Костный мозг: лимфоциты преобладают. В конечной стадии – тотальная лимфатическая метаплазия костного мозга (95-98%).
Лечение:
- диета;
- режим труда, отдыха;
- не курить;
- исключить спиртные напитки, инсоляцию, переохлаждение, физические, психические нагрузки.
Назначают: витамины группы В, витамин С, эритроцитарную, тромбоцитарную, лейкоцитарную массу в/в, ГКС 60-300 мг/сутки.
Цитостатики показаны:
- при переходе заболевания в лейкемическую форму из сублейкемической;
- при анемизации;
- при тромбоцитопении;
- при быстром росте лимфоузлов;
- при быстром росте печени, селезенки.
Проводят монохимиотерапию:
- хлорбутин 4-14 мг/сутки;
- циклофосфан 200-400 мг через/день, ежедневно.
Лучевая терапия при:
- спленомегалии;
- сдавлении органов лимфоузлами.
Спленэктомия при:
- выраженном гипеспленизме;
- аутоиммунных конфликтах.
Антибиотики – при инфекционных осложнениях.
ПРИМЕРНАЯ СХЕМА
диспансерного динамического наблюдения за больными, состоящими в группе Д (II) и Д (III)
| Нозологическая форма | Частота наблюдения | Медицинские осмотры врачами-специалистами | Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований | Основные лечебно-профилактические мероприятия* | Сроки наблюдения и критерии снятия с учета | Критерии эффективности диспансеризации |
| Хронический лимфоцитарный лейкоз С 91.1 | Врач-гематолог – 6–8 раз в год | Врач-стоматолог, врач-отоларинголог, врач-невролог, врач-терапевт, врач-уролог, врач-гинеколог – 1 раз в год | Общий анализ крови + тромбоциты – 6 раз в год. Миелограмма – 1 раз в год. Биохимическое исследование крови: общий белок, билирубин, мочевина, мочевая кислота, ЩФ, АсАТ, АлАТ, ЛДГ – 1 раз в год | Химиотерапия по протоколам лечения | Наблюдение пожизненно | Прекращение кровоточивости. Улучшение клинических показателей. Уменьшение временной нетрудоспособности |
| Хронический миелоидный лейкоз С 92.1 | Врач-гематолог –12–14 раз в год | Врач-невролог, врач-терапевт, врач-гинеколог – 1 раз в год | Общий анализ крови + тромбоциты – 12–14 раз в год. Миелограмма – 1 раз в год. Биохимическое исследование крови: мочевина, мочевая кислота, ЩФ, АсАТ, АлАТ, ЛДГ. УЗИ органов брюшной полости – 2 раза в год | Химиотерапия по протоколам лечения, ТКМ | Наблюдение пожизненно | Стабилизация состояния. Улучшение клинических показателей |
| Острый миелобластный лейкоз С 92.0 | Врач-гематолог – 6–12 раз в год | По медицинским показаниям | Общий анализ крови + ретикулоциты, тромбоциты – 6–12 раз в год. Биохимическое исследование крови: общий белок, мочевина, мочевая кислота, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, ЩФ, билирубин – 1 раз в год. Миелограмма – 1 раз в год. Коагулограмма – 1 раз в год. R-графия органов грудной клетки – 1 раз в год. УЗИ органов брюшной полости – 1 раз в год | По протоколам лечения (химиотерапия, ТКМ) | Наблюдение пожизненно | Ремиссия, выздоровление |
| Миелофиброз (с миелоидной метаплазией селезенки) идиопатический D 47.1 | Врач-гематолог – 4 раза в год | Врач-гинеколог, врач-терапевт – 1 раз в год | Общий анализ крови + тромбоциты – 4 раза в год. Биохимическое исследование крови: общий белок, мочевина, АсАТ, АлАТ – 1 раз в год. Миелограмма – 1 раз в год. Коагулограмма. Трепанобиопсия из гребня подвздошной кости – 1 раз в год. УЗИ органов брюшной полости – 1 раз в год | По протоколам лечения (химиотерапия, гемотрансфузии) | Наблюдение пожизненно | Стабилизация состояния. Улучшение клинических показателей |
|
|
|
