Клиника экссудативного плеврита.

Лекция №10.

Тема: Плевриты.

Плеврит — воспалительный процесс в листках плевры, сопровождающийся образованием на их поверхности фиброзных наложений и (или) скоплением в плевраль­ной полости жидкого экссудата.

Плевра покрывает паренхиму легких, средостение, диафрагму и выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. В норме париетальный и висцеральный листки плевры разделе­ны очень тонким слоем жидкости.

Классификация.

1. Плевриты могут быть первичными и вторичными. Большинство плевритов является вторичным процессом и возникает как осложнение гнойно-воспалительных процессов в прилежащих или отдалённых органах и тканях (туберкулёз лёгких, пневмония, абсцесс печени, медиастенит, панкреатит, остеомиелит, отит, синусит и др.).

2. Клинически плеврит подразделяется на сухой (фибринозный) и экссудативный (выпотной).

По характеру выпота экссудативные плев­риты подразделяются на:

- серозные, - серозно-фибринозные, - гнойные, - гнилост­ные, геморрагические, - хилезные.

3. Варианты течения болезни(острое, подострое, хроническое).

4. По локализации выпота плевриты бывают:осумкованный, диффузный; верхушечный, при­стеночный.

Этиология.

В зависимости от этиологии все плевриты можно разделить на две большие группы: инфекционные и неинфекционные (асепти­ческие). При инфекционных плевритах воспалительный процесс в плевре обусловлен воздействием инфекционных агентов, при неинфекционных плевритах воспаление плевры возникает без участия патогенных микроорганизмов.

Инфекционные плевриты вызываются следующими возбудителями:

• бактериями (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка)

• микобактериями туберкулеза;

• риккетсиями; простейшими (амебы);

• грибками;

• паразитами (эхинококк и др.);

• вирусами.

Неинфекционные (асептические) плевриты наблюдаются при следующих заболеваниях:

• злокачественные опухоли (канцероматоз плевры является причиной плевритов в 40% случаев). Это могут быть первичная опу­холь плевры (мезотелиома); метастазы злокачественной опухоли в плевру, в частности, при раке яичников; лимфогранулема­тоз, лимфосаркома, гемобластозы и другие злокачественные опухоли;

• системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит);

• системные васкулиты;

• травмы грудной клетки, переломы ребер и оперативные вмеша­тельства (травматический плеврит);

• инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии;

• острый панкреатит (ферменты поджелудочной железы прони­кают в плевральную полость и развивается «ферментативный» плеврит);

• инфаркт миокарда (постинфарктный синдром Дресслера);

• хроническая почечная недостаточность («уремический плеврит»).

 

Клиника сухого плеврита.

Боли в грудной клетке — наиболее характерныйсимптом острого сухого плеврита (приоритетная проблема пациента). Они обусловлены раздражением чувствительных нервных окончаний плевры и локализуются в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне). Боль обычно появляется при глубоком вдохе, резко усиливается при кашле (больной рефлекторно прикладывает руку к больному месту и как бы пытается уменьшить движение груд­ной клетки на вдохе, чтобы тем самым уменьшить боль). Характерно также усиление боли при наклоне туловища в здоровую сторону.

Характерны также жалобы на общую слабость, повышение температуры тела (обычно до 38°С, иногда выше). При нераспространенном сухом плеврите температура тела может быть нормальной. Многих боль­ных беспокоят боли в мышцах, суставах, головная боль. Течение и исход сухого плеврита определяется характером основного заболевания. При бла­гоприятном исходе через 10—14 дней он подвергается обратному развитию с образованием плевральных спаек без клинических проявле­ний. При затяжном и рецидивирующем течении сухого плеврита (чаще туберкулезной этиологии) на листках плевры образуются швар­ты с отложением в них солей кальция. У части больных сухой плев­рит переходит в экссудативный.

Объективное исследование. Больные находят значительное облегчение (уменьшение болей) в положении на больном боку, так как в этом случае происходит иммобилизация грудной клетки, уменьшается раздражение парие­тальной плевры. Отмечается учащенное поверхностное дыхание (при таком дыхании боли выражены меньше), причем заметно отставание пора­женной половины грудной клетки в связи с болевыми ощущениями.

При перкуссии легких звук остается ясным легочным, если плев­рит не обусловлен воспалительным процессом в паренхиме легких.

При аускультации легких в проекции локализации воспаления плев­ры определяется важнейший симптом сухого плеврита — шум трения плевры. Он возникает вследствие трения друг о друга при дыхании париетального и висцерального листков плевры, на которых имеются отложения фибрина, и поверхность которых становится шероховатой. В норме поверхность плевральных листков гладкая и скольжение висцеральной плевры по париетальной при дыхании происходит бесшумно. Шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе и напоминает хруст снега под ногами или шелест бума­ги.

Осложнения: острая или хроническая (при рецидивирующем течении) дыхательная недостаточность; переход в экссудативный плеврит.

Клиника экссудативного плеврита.

Так как экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости, наиболее характерны следующие жалобы: чувство тяжести в грудной клетке на стороне поражения, одышка (при значительном количестве экссудата - приоритетная проблема), может отмечаться сухой кашель, значительное повышение температуры тела, потливость.

При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются характерные признаки заболевания:

• вынужденное положение — больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоро­вую сторону и позволяет здоровому легкому более активно уча­ствовать в дыхании, при очень больших выпотах больные зани­мают полусидячее положение;

• цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);

• одышка (дыхание учащенное и поверхностное);

• увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

• отставание половины грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания;

При перкуссии легких выявляются симп­томы наличия жидкости в плевральной полости:

• тупой перкуторный звук над зоной выпота.

Сестринский диагноз: боль в грудной клетке; озноб; кашель; сла­бость; одышка; лихорадка; головная боль; повышенная потливость; плохой сон и аппетит.

Диагностика плеврита.

Лабораторные данные.

1. ОАК – увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоци­тарной формулы влево – степень выраженности изменений в крови зависит от основного заболевания, ставшего причиной плеврита.

2. ОАМ — обычно без патологических изменений, но при экссудативном плеврите в разгар болезни может быть небольшая протеинурия, единичные эритроциты.

3. БАК — «биохимический синдром воспаления» (диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и увеличение глобулинов) и повышение содержания сиаловых кислот, повышение тимоловой пробы, фибрина, появление С-реактивного протеина).

4. При экссудативном плеврите выполняется плевральная пункция с исследованием плевральной жидкости - устанавливается ха­рактер выпота.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких является наиболее доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости – обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Однако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода выявляется коли­чество жидкости не менее 300-400 мл. При сухом плеврите только при значительных отложениях фибрина иногда удается определить неясную, неотчетливую тень по наружному краю легкого (редкий признак).

Лечение.

Режим и диета назначаются соответственно основному заболеванию.

Медикаментозное лечение плеврита должно быть комплексным и направленным прежде всего на ликвидацию основного процес­са, приведшего к его развитию. Антибактериальная терапия; иммуностимулирующие препараты (тималин, тимоген), десенсибилизирующие препараты, нестероидные противовоспалительные препараты; при туберкулезной этиологии – противотуберкулезные препараты, при наличии злокачественной опухоли – лучевая терапия, химиотерапия.

Симптоматическое лечение имеет целью обезболивание, ускорение рассасывания фибрина, пре­дупреждение образования спаек и сращений в плев­ральной полости. Опасность преобразования серозного экссудата в гнойный обусловливает необходимость проведения регулярных плевральных пункций (через 1—2 дня) с его максималь­ной эвакуацией. Данная тактика дает наилучшие исходы, поскольку легкое при этом полностью расправляется. При гнойных плевритах экссудат эвакуируется, полость дре­нируется и промывается антисептическими растворами, вводят­ся внутриплеврально антибиотики. При интоксикации, выраженной одышке, нарушениях дея­тельности сердца применяются внутривенно капельно плазмозамещающие растворы, ингаляции кислорода. Для предупреждения образования шварт назначаются инъекции лидазы.

Для уменьшения болей (особенно у больных сухим плев­ритом) можно использовать банки, горчичники, сухое тепло, согревающие компрессы с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, смазывание пораженной стороны йодной на­стойкой в виде сетки.

По мере рассасывания экссудата, после исчезновения боли, нормализации температуры тела больным рекомендуются занятия ЛФК с включением дыхательных упражнений для пре­дотвращения плевральных спаек. При отсутствии противопока­заний проводится физиотерапевтическое лечение (соллюкс, индуктотермия, электрофорез с рассасывающими средствами).

Сестринские вмешательства. Медицинская сестра обеспечивает: своевременное и четкое выполнение назначений врача; контроль переносимости лекарственных средств; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза; санитарно-противоэпидемический режим (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция); уход за кожей и слизистыми, своевременную смену нательного и постельного белья; проведение кислородотерапии, ЛФК; подготовку пациента к плев­ральной пункции и всего необходимого для ее проведения, а также подготовку к другим лабораторным и инструментальным исследованиям. Помощь врачу при проведении плевральной пункции. Также она проводит: беседы о правилах соблюдения гигиенического режима, о проведении ЛФК при плевритах; осуществляет обучение больных приемам ЛФК (динамические дыхательные упражнения с акцентом на выдох, усилением экскурсии больной стороны, повышение под­вижности диафрагмы). Медицинская сестра ставит банки, горчич­ники, накладывает сухое тепло на грудную клетку, согревающие ком­прессы с тугим обертыванием; осуществляется смазывание кожи грудной клетки в виде сетки настойкой йода. В период улучшения общего со­стояния больного она проводит занятия ЛФК, массаж грудной клетки. При сухом кашле необходимо обеспечить теплое щелочное питье, проветривание помещения 3 – 4 раза в день, обеспечить выполнение простейших физиотерапевтических процедур по назначению врача, обеспечить проведение паровых ингаляций (по назначению врача). При одышке - успокоить больного, помочь занять ему удобное положение, расстегнуть стесняющую одежду, увеличить доступ свежего воздуха, обеспечить наблюдение за состоянием пациента (дыхание, пульс, АД, цвет кожных покровов).

Профилактика. Профилактика плевритов заключается в профилактике тех заболеваний, которые осложняются плевритами.

Первичная: повышение защитных сил организма (за­каливание, физические тренировки, санация очагов хронической ин­фекции), исключение вредных привычек, рациональное питание, дви­гательная активность. Вторичная: диспансерный учет и наблюдение по профилю основного заболевания (туберкулез легких, рак легкого, системное заболевание соединительной ткани). Диспансерное наблюдение после перенесенного плеврита в течение года (общеклинический анализ крови и мочи, рентгенологическое исследование).

Плевральная пункция.

Плевральная пункция имеет огромное значение, так как позво­ляет не только подтвердить наличие выпота, но и проводить дифференциальную диагностику. Учитывая это, следует считать выполнение плевральной пункции обязательной процедурой у больных с экссудативным плевритом. Оценивают физические, химические свой­ства полученной жидкости, выполняют ее цитологическое, биохи­мическое, бактериологическое исследование и проводят дифферен­циальную диагностику

По назначению врача медсестра подготовит пациента и оснащение, необходимое для плевральной пункции;

-медсестра перед манипуляцией проведет психотерапевтическую беседу с пациентом, объяснит цели, последовательность действий, уточнит наличие информированного согласия на пункцию. Необходимо усадить больного лицом к спинке стула с выгнутой спиной, с наклоном в здоровую сторону для лучшего расхождения межреберных промежутков.

-медсестра подготовит к проведению манипуляции необходимый инструментарий и стерильный перевязочный материал;

- медсестра за 20-30 мин до манипуляции по назначению врача выполнит премедикацию;

- медсестра подготовит лабораторную посуду и направление в лабораторию; с диагностической целью берется 20—50 мл плевральной жидкости. Часть ее медицинская сестра на­правляет в лабораторию на физико-химическое и цитологическое исследование, другую часть помещает в стерильную пробирку и до­ставляет в микробиологическую лабораторию на бактериологическое исследование (для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам).

-во время манипуляции медсестра будет ассистировать врачу и следить за состоянием пациента;

Во время проведения плевральной пункции медицинская сестра последовательно подает врачу:

- антисептик для хирургической обработки рук врача;

- тампоны для обработки пункционного поля, смоченные антисептиком;

- шприц с новокаином для местной анестезии;

- шприц с пункционной иглой, затем резиновый переходник с зажимом, лабораторную посуду, после забора материала подсоединяется электроотсос.

- после манипуляции медсестра обеспечит наблюдение за пациентом. Необходимо провести тугое бинтование грудной клетки простыней, доставить больного в палату на каталке, обеспечить постельный режим в течение суток, наблюдать за общим состоянием, повязкой.

Осложнения: 1) коллапс, обморок, тахикардия за счет быстрого смещения органов средостения после выведения большого количества жидкости из плевральной полости; 2) повреждение межреберного сосудисто-нервного пучка; 3) брадикардия вследствие раздражения листков плевры); 4) пневмоторакс (появление болей в области пункции, кашель); 6) инфицирование плевральной полости при нарушении правил асептики и антисептики; 7) ранение паренхимы легкого; 8) ранение органов брюшной полости.

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: