 |
Больной, 42 года. Правосторонняя торакопластика по поводу фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких. Слева — множественные очаги различной величины и плотности (результат
|
|
|
|
ГОУ ВПО СОГМА Росздрава
Кафедра общей хирургии с лучевой
диагностикой и лучевой терапией.
Лучевая диагностика заболеваний легких.
(методические рекомендации для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического факультетов)
Г. Владикавказ, 2010 г.
Составители:
Доцент кафедры общей хирургии с лучевой диагностикой и лучевой терапией ГОУ ВПО СОГМА Росздрава к.м.н. Е.Т. Олисаева
Ассистент кафедры общей хирургии с лучевой диагностикой и лучевой терапией ГОУ ВПО СОГМА Росздрава З.А. Карацева
Ассистент кафедры общей хирургии с лучевой диагностикой и лучевой терапией ГОУ ВПО СОГМА Росздрава к.м.н. И.Х. Кораева
Ассистент кафедры общей хирургии с лучевой диагностикой и лучевой терапией ГОУ ВПО СОГМА Росздрава З.Р.Созаонти
Тема: Лучевая диагностика заболеваний легких.
Цель занятия:________________________________________________
Изучить лучевую анатомию легких. Методы исследования органов грудной клетки. Заболевания легких и плевры,
Конкретные цели занятия:
Уметь:_______________________________________________________
1. Распознать метод лучевого исследования органов грудной клетки
2. Определить анатомию легких при различных методах лучевой диагностики.
3. Определить общие симптомы патологии легких в рентгеновском изображении.
4. Определить различные виды пневмоний.
5. Распознать рентгенологические признаки пороков развития органов дыхания.
6. Распознать рентгенологическую картину различных форм туберкулеза легких.
7. Определить рентгенологические признаки опухолей легких и средостения.
Знать:_______________________________________________________
1. Лучевую анатомию легких.
|
|
|
2. Возрастные особенности лучевой анатомии легких.
3. Сиптомокомплекс заболеваний легких.
4. Рентгенологические признаки видов пневмноний.
5. Рентгенологические признаки инородных тел дыхательных путей.
6. Классификация туберкулеза.
7. Рентгенологические признаки различных форм тубеокулеза.
8. Рентгенологические признаки опухолей легких и средостения.
База проведения и материальное оснащение:____________________
1. Учебная комната.
2. Учебный комплект рентгенограмм, бронхограмм, компьютерных томограмм, с нормой и патологией органов грудной клетки.
3. Таблицы, схемы.
4. Истории болезней больных РОД.
Литература:_________________________________________________
1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., «Медицинская радиология и рентгенология», М. «Медицина», 2000
2. Зиц В.Р., Зиц С.В. «Клинико- рентгенологическая диагностика болезней органов дыхания». 2009
3. Труфанов Г.Е «Лучевая диагностика и лучевая терапия», СПб, 2005.
4. Матиас Хофер «Рентгенологическое исследование грудной клетки», 2009.
5. Трофимова Т.Н. «Лучевая анатомия человека», СПб «СПбМАПО», 2005.
6. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б., «Медицинская рентгенология», М., «Медицина», 1984.
7. Розеншраух Л.С., Виннер М.Г. «Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения», «Медицина» 1991г
Блок информации:_________________________________________________
Анатомия легких
Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки
При изучении рентгенограммы необходимо оценить полноту охвата объекта, положение исследуемого больного, чёткость, контрастность и жёсткость снимка, наличие артефактов.
На рентгенограмме должна быть отражена вся грудная клетка от верхушек до рёберно-диафрагмальных синусов и полностью — боковые отделы. Признаком чёткости снимка считаются резкие контуры теней рёбер, особенно их передних отрезков. На правильно экспонированных рентгенограммах органов грудной клетки определяются все оттенки чёрно-белого изображения и отчётливо видны первые 3-4 грудных позвонка, расположенных над срединной тенью, что указывает на нормальную жёсткость снимка. При оптимальной контрастности срединная тень и печень дают белое, рёбра — серое, а лёгочные поля — чёрное изображения Для правильной расшифровки теневой картины необходимо знание топографической анатомии органов грудной клетки, включая сегментарное строение лёгких, умение правильно оценить качество рентгенограммы и выявить на снимке артефакты.
|
|
|
В соответствии с анатомическим строением бронхиального дерева и согласно Международной классификации выделяют три доли правого лёгкого (верхнюю, среднюю и нижнюю), которые содержат 10 сегментов, и две доли левого лёгкого (верхнюю и нижнюю), содержащих 8 сегментов (рис. 1). Иногда язычковые сегменты левого лёгкого (S4 и S5) относят к его средней доле. Следует помнить, что в левом лёгком верхушечный (S,) и задний (S2) сегменты объединяются в один верхушечно-задний (S1 + S2) вследствие общей бронхиальной ветви, а медиально-базальный (S7) сегмент отсутствует.
правая сторона левая сторона
Схема сегментов лёгкого [46].
Правое лёгкое: верхняя доля — апикальный (1), задний (2), передний (3); средняя доля — наружный (4) и внутренний (5); нижняя доля — верхушечный (6), медиально-базальный (сердечный) (7), передне-базальный (8), наружно-базальный (9) и задне-базальный (10).
Левое лёгкое: верхняя доля — верхушечно-задний (1-2); передний (3), верхнеязычковый (4), нижнеязычковый (5); нижняя доля — верхушечный (6), передне-базальный (8), наружно-базальный (9) и задне-базальный (10).
Пациентка,
19 лет. Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки.
ПНЕВМОНИЯ
Пневмония — острое инфекционное воспаление лёгочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенографических признаков. Серьёзные затруднения вызывает дифференциальная диагностика пневмонии с туберкулёзом лёгких, первичным раком, эндобронхиальными метастазами, лимфомой, эози-нофильным инфильтратом, застойной сердечной недостаточностью (ЗСН), аспирацией инородного тела, саркоидозом лёгких, округлым ателектазом, респираторным дистресс-синдромом и другими заболеваниями. В рамках Европейского Общества пульмонологов и Американского Торакального общества в последние годы рекомендована следующая международная клиническая классификация пневмонии.
|
|
|
1. По форме:
а) внебольничная (первичная, домашняя);
б) госпитальная (вторичная, нозокомиальная), в том числе аспирационная;
в) атипичная (вызванная микоплазмой, хламидиями, легионеллой);
г) у больных с иммунодефицитными состояниями.
2. По распространённости и характеру поражения лёгочной ткани:
а) очаговая (бронхопневмония);
б) долевая (крупозная пневмония, плевропневмония) — чаще пневмококковая;
в) сегментарная, полисегментарная;
г) интерстициальная.
3. По осложнениям:
а) неосложнённая;
б) осложнённая:
- деструкция лёгких;
- выпотной плеврит;
- эмпиема плевры;
- инфекционно-токсический шок;
- другие.
4. По течению:
а) остротекущая;
б) затяжная.
Рентгенография грудной клетки у больного пневмонией всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в лёгочной паренхиме. Распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции часто соответствуют степени тяжести заболевания. При абсцедирующей пневмонии на рентгенограммах преимущественно определяется двусторонняя инфильтрация очагово-сливного характера средней интенсивности с наличием кольцевидных, округлых теней за счёт полостей распада. Течение абсцедирующей пневмонии часто осложняется экссудативным плевритом.
Рентгенография позволяет уточнить характер и степень поражения лёгочной ткани, диагностировать многие осложнения, оценить динамику патологического процесса и полноту выздоровления.
Рентгенологическая картина в известной мере обусловлена характером возбудителя. При пневмококковой очаговой пневмонии наблюдается затенение па ренхимы лёгкого в виде фокусов различных размеров — от мелкой диссемина-ции до 3-4 см, средней интенсивности, без чётких контуров. Симптом воздушной бронхографии отсутствует. Стафилококковая пневмония характеризуется наличием инфильтратов и полостей деструкции. К. pneumonia часто приводит к поражению всей доли лёгкого, которая сильно увеличивается в размерах. Через 2 суток после начала заболевания могут появиться полости распада, которые иногда осложняются пиопневмотораксом. В последнем случае всё, что происходит в паренхиме лёгкого, будет закрыто плевральным выпотом. Небольшие очаговоподобные тени на фоне усиленного лёгочного рисунка часто наблюдают у больных микоплазменной пневмонией.
|
|
|
Таким образом, рентгенография органов грудной клетки (ОГК) позволяет объективно оценить характер и распространённость пневмонии. Однако следует помнить, что абсолютной чувствительностью в визуализации очагово-инфиль-тративных изменений в лёгких рентгенография не обладает. В трудных случаях диагностики показана компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. КТ следует выполнять при поражении верхних долей лёгких, лимфатических узлов средостения, при уменьшении объёма доли, подозрении на абсцедирование, онкопатологию, туберкулёз, а также при неэффективности «адекватной» антибактериальной терапии. КТ также целесообразна, если: а) у больного с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения на рентгенограмме отсутствуют; б) при рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения (обтурационный ателектаз, признаки инфаркта лёгкого); в) при рецидивирующей пневмонии в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжной пневмонии длительность существования инфильтрата превышает 4 недели.
 |
Больной, 10 лет. Двусторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония
Больной, 10 лет. Двусторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония стафилококковой этиологии. На рентгенограмме лёгких с обеих сторон в нижних долях определяются инфильтративные тени с нечёткими наружными контурами и отдельными очаговыми просветлениями различной величины и формы. Справа — полость деструкции размером 4x5 см. В процесс вовлечена костальная плевра
Больной, 65 лет. Внебольничная правосторонняя тотальная пневмония, осложнённая парапневмоническим плевритом. На рентгенограмме справа от II ребра вниз до диафрагмы — инфильтративная негомогенная интенсивная тень с нечёткими контурами. Над диафрагмой справа костодиафрагмальный синус не определяется, что указывает на наличие
плеврального выпота. Слева — викарная эмфизема.
Больной, возраст 3 месяца. Стафилококковая деструктивная пневмония. Справа в верхней доле — полость деструкции размером 3x4 см с ровными внутренними контурами. Слева в верхней доле — инфильтративный воспалительный процесс. Диагноз подтверждён на секции.
|
|
|
Больной, 29 лет. На рентгенограмме в S3 — интенсивное гомогенное затенение, связанное с корнем и относительно чёткими наружными границами. С учётом локализации и характера тени потребовалось проведение дифференциальной диагностики с бластоматозным процессом. Однако после комплексного неспецифического антибактериального лечения в стационаре в течение 3 недель наступило выздоровление. Клинический диагноз «левосторонняя верхнедолевая пневмония».
АБСЦЕСС ЛЁГКОГО
Абсцесс, гангрену лёгкого и бронхоэктатическую болезнь как отдельные нозологические формы выделил Лаэннек ещё в 1819 г.
Абсцесс лёгкого представляет собой первичный или вторичный инфекционно-деструктивный процесс нетуберкулёзной этиологии с гнойным расплавлением лёгочной ткани и образованием одной или нескольких полостей, окружённых перифокальной воспалительной инфильтрацией. В подавляющем большинстве случаев наблюдают одиночные абсцессы лёгких. В отличие от абсцесса массивный инфекционный некроз с ихорозным (гнилостным) распадом и отторжением ткани, но без чёткой демаркации от жизнеспособной паренхимы, представляет собой более тяжёлое состояние, которое расценивают как гангрену лёгкого. Иногда при энергичном лечении происходит трансформация гангрены лёгкого в гангренозный абсцесс. В таких случаях формируется полость с расплавляющимися секвестрами. Абсцесс, гангренозный абсцесс и гангрену лёгкого объединяют термином «деструктивный пневмонит», или «острая инфекционная деструкция лёгких».
В зависимости от механизма и пути возникновения различают аспирационные, обтурационные, метапневмони-ческие, гематогенно-эмболические, лимфогенные, травматические абсцессы лёгкого. Риск развития абсцесса высок у пациентов с хроническими заболеваниями лёгких, при бронхиальной обструкции, обусловленной раком, при аспи-рационной пневмонии на фоне хронического алкоголизма, психических заболеваний, структурных изменений глотки и пищевода, нервно-мышечных нарушений, наркоза, местной анестезии слизистой оболочки бронхов при бронхоскопии, а также при снижении антимикробной реактивности организма у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, первичным или вторичным иммунодефицитом. Склонность к деструкции лёгочной ткани с образованием гнойника отмечается при пневмонии, обусловленной грамотрицательной микробной флорой, а также вызванной стрептококком и палочкой Фридлендера.
У больных с острым абсцессом на рентгенограммах видна большая (размером 3-10 см, а иногда занимающая практически всю долю лёгкого) гомогенная тень правильной формы с ровными контурами. Возникший на почве пневмонии абсцесс лёгкого дает округлую тень, когда он еще заполнен некротическими массами и гноем и не дренируется бронхом (закрытый абсцесс). После прорыва гнойника в бронх образуется полость неправильной формы с неоднородным содержимым и неравномерными по толщине стенками. По мере отторжения некротических масс толщина стенки капсулы становится более равномерной, а наружный и внутренний контуры полости — чёткими. Полость приобретает овальную или почти округлую форму. Появляется горизонтальный уровень жидкости. Перифокально могут определяться инфильтративные изменения, а на стороне поражения тень корня лёгкого, как правило, расширена и бесструктурна.
Хронический абсцесс и ложная киста обычно имеют неправильную форму и иногда бывают многокамерными. Секвестрация, неровный внутренний контур полости, неравномерность толщины стенки абсцесса обусловлены наличием не-отторгнувшихся некротических масс. Горизонтальный уровень жидкости свойствен острому абсцессу лёгкого, а при хроническом абсцессе горизонтальный уровень расценивают как следствие недостаточности дренажной функции бронха. При длительно текущем хроническом абсцессе или ложной кисте на рентге-нотомограммах в ряде случаев обнаруживают кальцинированные трахеобронхи-альные лимфатические узлы.
Дифференциальную диагностику острого и особенно хронического абсцессов проводят с периферическим раком лёгкого в фазе деструкции, ограниченным туберкулёзом (туберкулёмой, кавернозным процессом), эхинококкозом, ретен-ционной кистой. Следует обратить внимание, что у больных с абсцессом лёгкого тяжесть клинической картины в целом соответствует изменениям, выявленным при рентгенографии, в то время как туберкулёма, эхинококкоз, рак лёгких длительное время протекают с незначительной симптоматикой. Ретенционная киста обычно является случайной находкой. Наряду с клинико-рентгенологическими данными важно учитывать результаты бронхоскопии, цитогистологических исследований, поиска микобактерий туберкулеза (МВТ), а также эффективность комплексной неспецифической антибактериальной терапии. Иногда для окончательной постановки диагноза необходима компьютерная томография или ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР).
Больная, 1 3 лет. Длительно лечилась амбулаторно от бронхитов и пневмонии. На рентгенограмме — большой острый абсцесс нижней доли правого лёгкого с горизонтальным уровнем жидкости и воспалительной инфильтрацией вокруг. В нижней доле левого лёгкого —свежие очаговые тени.
Больной, 28 лет. Лечился амбулаторно от бронхита, пневмонии, миозита. В стационаре обнаружен острый абсцесс нижней доли правого лёгкого с чёткими наружными контурами и горизонтальным уровнем жидкости на фоне блокады дренирующего бронха. Оперирован: удалены два сегмента нижней доли.
Больная, 21 год. Диагноз «острый бронхит». Лечилась амбулаторно. Поводом для госпитализации явилось кровохарканье.
В стационаре диагностирован хронический абсцесс верхней доли правого лёгкого. Полость абсцесса деформирована, имеются мелкие единичные секвестры, незначительны горизонтальный уровень.
В верхней доле левого лёгкого — очаговые тени.
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Один из основоположников современного учения о брон-хоэктатической болезни (БЭБ) Цигельник А.Я. (1968) рассматривал её как инфицированную бронхоэктазию.
Разграничение БЭБ (нозологической формы) от бронхо-эктазии (патологического состояния) принципиально, поскольку последняя в течение длительного времени может не проявляться клинически. Инфицирование бронхоэк-тазов с развитием хронического нагноительного процесса приводит к БЭБ, которую всегда необходимо расценивать как приобретённое заболевание.
Бронхоэктазы, как правило, появляются в раннем детстве на фоне постнатального нарушения дифференцировки бронхиального дерева после перенесённых пневмоний, кори, коклюша, скарлатины, инфекционного паротита, аденовирусной инфекции и лишь в 6% случаев бывают врождёнными. Также бронхоэктазия может возникать на фоне воспаления при бронхиальной обструкции и ателектазе (инородные тела в бронхах, опухоли), аспирационной пневмонии (у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом и наркоманией), наследственных аномалий (муковис-цидоз, врождённая цилиарная дискинезия, внутрилёгочная секвестрация), воздействия на бронхолёгочную систему химических соединений (пары аммиака, боевые отравляющие вещества).
По форме бронхоэктазы могут быть цилиндрическими, мешотчатыми, кистевидными и смешанными. Как правило, бронхоэктазы локализуются в базальных сегментах нижних долей, редко — в средних и верхних отделах лёгких. В 70-80% случаев бронхоэктазы бывают односторонними. Лёгочная ткань в зоне поражения резко уменьшается в объёме, становится плотной, безвоздушной, местами эмфизематозной. При неосложнённой БЭБ инфекционно-воспалительный процесс протекает в пределах бронхиального дерева без явной инфильтрации паренхимы лёгких.
На рентгенограммах у больных БЭБ обнаруживают уменьшение объёма изменённой части лёгкого, дольковое, сегментарное или долевое уплотнение, участки фиброза и эмфиземы, полости, заполненные воздухом, а также утолщение и уплотнение бронхов, в редких случаях — смещение средостения в сторону поражения.
Бронхоэктазию окончательно можно верифицировать с помощью бронхографии. Метод позволяет обнаружить различной формы и протяжённости изменения бронхиального дерева.
В последние годы бронхографию практически не применяют в связи с широким внедрением КТ и ЯМР лёгких. Однако бронхография, отличаясь невысокой ценой и простотой выполнения, при БЭБ в большинстве случаев может превосходить по информативности как КТ, так и ЯМР. Дифференциальную диагностику БЭБ проводят с хроническим гнойным бронхитом, абсцессом лёгкого, туберкулёзом, раком лёгких. При обнаружении бронхоэктазии методами бронхографии, КТ или ЯМР и соответствующей симптоматике диагноз становится достоверным. Поводом для таких исследований должны быть молодой возраст больного, длительный анамнез заболевания, частые обострения, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, интоксикационный синдром, субфебрильная температура, преимущественно асимметричные односторонние изменения в базальных отделах лёгкого при отсутствии полости или инфильтрата, отрицательные исследования на МБТ.
Больная, 23 года. Клинико-рентгенологически диагностированы множественные бронхоэктазы в нижней доле правого лёгкого, в некоторых из них — горизонтальный уровень жидкости
 |
Больная, 1 2 лет. Длительно лечилась от «хронической пневмонии» и бронхитов. Бронхография: различные формы бронхоэктазов в верхней доле правого лёгкого.
Больная, 20 лет. Страдает рецидивирующим бронхитом. Для исключения бронхоэктазов выполнена бронхография справа. Диагноз бронхоэктатической болезни исключён: нормальная бронхограмма, чётко видна структура верхне-, средне-и нижнедолевых бронхов.
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЁГКИХ
Туберкулёз лёгких является самым распространённым антропозоонозом. Заболевание вызывается специфическим возбудителем — микобактериями туберкулёза. Высоковирулентные МВТ у чувствительных к ним животных и людей быстро размножаются в организме, не разрушаются фагоцитами и вызывают прогрессирующее образование туберкулёзных очагов.
Заражение туберкулёзом происходит аэрогенным, реже — алиментарным или контактным путём. Различают -несколько видов микобактерий, патогенных для человека: человеческий, бычий и птичий. Основной источник заражения — больной человек, выделяющий МВТ. Определённую опасность для человека представляет больной туберкулёзом крупный рогатый скот и, в меньшей мере, другие домашние и дикие животные. В этих случаях наступает заражение МВТ бычьего вида. Источником инфицирования птичьим видом МВТ иногда бывают больные домашние птицы.
Первичное заражение (инфицирование) микобактериями наступает в детском и подростковом периодах. Рецидивы заболевания в последующем бывают обусловлены эндогенной реактивацией туберкулёзной инфекции или экзогенной суперинфекцией. В связи с этим выделяют первичные и вторичные формы туберкулёза лёгких.
Первичный туберкулёзный комплекс
Первичный туберкулёзный комплекс встречается в основном у детей и подростков при первичном заражении МБТ. Заболевание характеризуется поражением лёгочной ткани (первичный аффект), специфическим лимфангитом и вовлечением регионарных лимфатических узлов корня лёгкого.
Признаком инфицирования, а возможно, и заболевания считается «вираж» туберкулиновых проб, когда впервые в жизни у пациента проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) становится положительной [16, 33, 64, 65].
Клиническая картина первичного туберкулёзного комплекса во многом зависит от фазы туберкулёзного процесса (бронхогенного обсеменения, инфильтрации, деструкции), распространённости туберкулёзных изменений и наличия осложнений. Для верификации диагноза проводят рентгено-томографическое обследование, повторную пробу Манту, исследование промывных вод бронхов на МБТ (микроскопию и посев на питательные среды).
При неосложнённом первичном туберкулёзном комплексе заболевание протекает малосимптомно. Рентгенологически в лёгких обнаруживают ограниченные очагово-инфильтративные тени, незначительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов и слабовыраженный лимфангит.
Осложнённое течение первичного туберкулёзного комплекса чаще встречается у детей в возрасте до 3 лет и может проявляться интоксикацией, малопродуктивным кашлем и одышкой. Характерны очаги отсева, развитие плеврита, специфического эндобронхита. Иногда наблюдают прогрессирующее течение туберкулёзного комплекса с образованием первичной каверны и казеозно-некротической реакцией в лёгком и внутригрудных лимфатических узлах.
При современном лечении первичного туберкулёзного комплекса, как правило, происходит его рассасывание. Иногда наступает выздоровление с формированием очага Гона и петрификацией лимфатических узлов корня лёгкого.
Больная, 5 лет. Первичный туберкулёзный комплекс справа в фазе инфильтрации. На рентгенограмме в нижней доле правого лёгкого — интенсивная гомогенная тень с чёткими наружными контурами, тесно связанная с поражёнными трахеобронхиальными и бронхопульмональными лимфатическими узлами корня лёгкого.
Проба Манту 1 8 мм
Больная, 1 год и 6 месяцев. Первичный туберкулёзный комплекс в фазе инфильтрации в верхней доле левого лёгкого. Определяется интенсивное гомогенное затенение всей верхней доли с поражением бронхопульмональных лимфатических узлов. Проба Манту 1 7 мм.
Больная, 15 лет. Двусторонний первичный туберкулёзный комплекс, осложнённый спонтанным пневмотораксом справа. Проба Манту 1 8 мм
Больной, 17 лет. Очаг Гона в верхней доле правого лёгкого (один из вариантов остаточных изменений после излечения первичного туберкулёзного комплекса).
Очаговый туберкулёз лёгких
Очаговый туберкулёз лёгких — это наиболее распространённая форма вторичного туберкулёза, характеризующаяся преимущественно продуктивным воспалением в лёгочной паренхиме. Он может развиться в результате гематогенной диссеминации или по лимфогенному пути реактивации из остаточных изменений постпервичной туберкулёзной инфекции в лёгочной ткани и лимфатических узлах средостения либо вследствие экзогенной суперинфекции. В то же время при квалифицированном лечении возможен исход любой более выраженной формы туберкулёза в ограниченные фиброзно-очаговые процессы.
В большинстве случаев очаговый туберкулёз протекает доброкачественно со стертой клинической картиной, обусловленной в основном сопутствующими явлениями хронического эндо- или панбронхита. В период обострения туберкулёзного процесса в фазе инфильтрации и деструкции больные жалуются на малопродуктивный кашель, субфебрильную температуру, потливость, общую слабость. Может появиться кровохарканье. Физикальные данные мало выражены. При аускультации иногда выслушиваются жёсткое дыхание, сухие хрипы. В периферической крови определяются небольшой лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.
Ведущим в диагностике очагового туберкулёза лёгких является рентгено-то-мографический метод. С помощью томографии можно выявить как «мягко-очаговый», так и фиброзно-очаговый туберкулёз. Томография достаточно точно позволяет определить локализацию очагов, их число, плотность и характер наружных контуров. Обычно на рентгенограммах и томограммах обнаруживают единичные или множественные очаги различной давности величиной от 0,5 до 1,0 см с казеозом в центре, которые располагаются в верхних кортикальных отделах одного или обоих лёгких (рис. 73).
Определённое значение в диагностике очагового туберкулёза придается микроскопическому и бактериологическому исследованиям мокроты на выявление МБТ. Однако, как показывает опыт, обнаружить микобактерии у больных очаговым туберкулёзом лёгких удаётся сравнительно редко.
Инфилътративный туберкулёз лёгких
Туберкулёзный инфильтрат в лёгком представляет собой бронхопневмониче-ский воспалительный фокус с казеозом в центре. В отличие от очаговых форм с преимущественно продуктивным воспалением инфильтративный туберкулёз характеризуется преобладанием экссудативного компонента, склонностью к деукции, бронхогенному обсеменению, а также положительной динамикой на неадекватной химиотерапии [16, 33, 64, 65].
Выделяют два основных варианта течения инфильтративного туберкулёза: прогрессирующее (с быстрым образованием деструкции и яркой симптоматикой) и инволютивное (с невыраженной симптоматикой).
Клиническая картина инфильтративного туберкулёза лёгких во многом напоминает пневмонию. Больные жалуются на субфебрильную или умеренную лихорадку, кашель с выделением мокроты, потливость, общую слабость, иногда кровохарканье. Физикальные данные значительно беднее, чем при неспецифических воспалительных заболеваниях, и зависят от распространённости и фазы процесса, наличия деструктивных изменений в лёгком. В крови определяют, как правило, умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Исследование мокроты с помощью микроскопии или посева на питательные среды, часто позволяет обнаружить МБТ.
По характеру клинико-рентгенологической картины выделяют несколько основных вариантов инфильтративных изменений в лёгких [27, 46, 65].
1. Облаковидный инфильтрат, определяющийся в виде нежной слабоинтенсивной гомогенной тени с нечёткими размытыми контурами.
2. Округлый инфильтрат, представляющий собой гомогенную тень слабой интенсивности (к этому типу относят и ранний подключичный инфильтрат Ас-смана).
3. Лобит — обширный негомогенный инфильтрат, захватывающий целую долю лёгкого и представленный сливными крупными и мелкими очагами, в центре которых часто выявляют деструкцию.
4. Перициссурит — обширная инфильтративная тень с наличием чёткого края с одной стороны и размытого — с другой. Такая тень указывает на поражение 1-2 сегментов, располагающихся вдоль междолевой щели.
Больная, 14 лет. Инфильтративный туберкулёз в фазе деструкции верхней доли правого лёгкого. На рентгенограмме в проекции верхней доли — инфильтративная тень с нечёткими наружными контурами и просветлением в центре. МБТ (+). Проба Манту 15 мм.
Больной, 38 лет. Томограмма. Инфильтративный туберкулёз правого лёгкого в фазе деструкции, осложнённый плевритом. МБТ (+). Многократно лечился от бронхита и пневмонии.
Казеозная пневмония
Казеозная пневмония является формой прогрессирующей специфической пневмонии, при которой казеификация превалирует над перифокальной экссудативной инфильтрацией. Казеозная пневмония развивается в результате массивного поступления в организм высоковирулентных МБТ или как осложнение диссеминированных и фиброзно-кавернозных туберкулёзных процессов на фоне резкого первичного или вторичного иммунодефицита. По пораженности казеозом анатомических структур выделяют одностороннюю или двустороннюю ацинозную, лобулярную и лобарную казеозную пневмонии. Есть основания полагать, что лобарная казеозная пневмония в большей мере, чем ацинозная и лобулярная, представляет собой самостоятельную форму туберкулёза. На рентгенограммах определяется массивное затенение доли лёгкого, одного или обоих лёгких. Тени образованы множественными очагами с нечёткими наружными контурами и сливными фокусами с многочисленными просветлениями в центре и по периферии. Характерны крупные очаги отсева в другие отделы лёгких. Вследствие расплавления казеозных масс возможно образование гигантских полостей деструкции или множественных мелких каверн.
Больная, 11 лет. Двусторонняя казеозная пневмония в фазе инфильтрации и множественной деструкции. Выявлена впервые. МБТ (+).
Проба Манту 1 2 мм
Больная, 15 лет. Двусторонняя тотальная казеозная пневмония.
Выявлена при флюорографическом обследовании. МБТ (+). Умерла в противотуберкулёзном стационаре от лёгочного кровотечения
Больной, 28 лет. Двусторонняя казеозная пневмония с множественными гигантскими полостями деструкции. МБТ (+). Крайне поздняя диагностика. Диагноз подтверждён на секции.
Диссеминированный туберкулёз лёгких
Диссеминированный туберкулёз лёгких развивается в результате бактериемии. Варианты диссеминированного туберкулёза различают по патогенезу и клинико-рентгенологической картине. У детей, подростков и лиц молодого возраста острый и подострый диссеминированный туберкулёз лёгких может возникать при первичном заражении. Инфекция в таких случаях распространяется гематогенным и лимфогенным путями. Диссеминированный процесс у лиц пожилого возраста, как правило, является следствием эндогенной реактивации старых туберкулёзных очагов. Милиарный туберкулёз представляет собой генерализованный процесс с течением лёгких, печени, селезенки, мозговых оболочек и других органов и систем. Симптоматика заболевания определяется преобладанием поражений тех или иных органов. У больных милиарным туберкулёзом лёгких на рентгенограмме обнаруживают множественные, мелкие (1—2 мм в диаметре), однотипные несливные очажки средней интенсивности, густо и равномерно расположенные по всем лёгочным полям. Из-за большого количества очагов сосудистый рисунок лёгкого не виден. При подостром диссеминированном туберкулёзе появляются как мелкие, так и более крупные сливные очаги. У пациентов с хроническим диссеминированным туберкулёзом лёгких на рентгенограммах наблюдают очаги различной величины и интенсивности, местами образующие конгломераты, иногда — с деструкцией. Нередко развивается экссудативный плеврит.
Больная, 24 года. Острый диссеминированный (милиарный)туберкулёз лёгких, осложнённый экссудативным перикардитом. Выявлен впервые при флюорографическом обследовании. Пациентка получала лечение в противотуберкулёзном стационаре около 10 месяцев. Наступило полное рассасывание очаговых изменений.
Кавернозный туберкулёз характеризуется наличием в лёгких сформированной тонкостенной полости без признаков перифокального воспаления, обширной бронхогенной диссеминации и фиброзных изменений в прилежащей лёгочной ткани. Каверны формируются у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулёзом, при распаде туберкулём либо при позднем выявлении заболевания, когда фаза деструкции завершается формированием каверны. В последнем случае признаки исходной формы туберкулёза практически исчезают.
Кавернозный туберкулёз протекает волнообразно. В период затихания процесса клиническая симптоматика может отсутствовать. Во время обострения появляются синдром интоксикации, кашель, иногда — кровохарканье. Часто обнаруживают МБТ, особенно при отсутствии химиотерапии.
Основные методы диагностики кавернозного туберкулёза — рентгенография и рентгенотомография лёгких и исследования мокроты на МБТ. На рентгенограммах определяется кольцевидная тень с тонкими стенками. Определённое значение у больных кавернозным туберкулёзом лёгких имеет изучение анализов крови в динамике. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения и увеличение СОЭ часто указывают на обострение заболевания при относительном клиническом б
|
|
|
