 |
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
|
|
|
|
Острый живот
Острый живот – комплекс клинических, лабораторных и инструментальных признаков, свидетельствующих о катастрофе в брюшной полости и необходимости оказания пациенту неотложной хирургической помощи.
Острый аппендицит
Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Относится к самым частым хирургическим заболеваниям у детей и взрослых. Причиной заболевания считаются гноеродные микробы, которые находятся в просвете отростка, проникают в его стенку и вызывают воспаление. Выделяют: катаральный, флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный.
Жалобы:
Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер.
Подъём температуры до 37-38єС.
Боль в животе.
Характерные симптомы:
напряжение мышц при пальпации;
болевая реакция на пальпацию.
симптома Воскресенского (рубашки) - усиление боли в правой подвздошной области при скользящем движении пальцев рук от эпигастральной области до пупартовой связки;
симптома Ситковского - неприятное чувство в положении на левом боку;
симптом раздражения брюшины - симптом Щеткина -Блюмберга.
Боль в животе сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (боли "по всему животу"). Через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область - симптом "перемещения" или симптом Кохера. Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. При ретроцекальной локализации - в правом боку или пояснице, нередко с иррадиацией в правое бедро.
|
|
|
Клиника.
Клиника уникально многообразна и зависит от места расположения аппендикса.
Острый аппендицит у детей младшей возрастной группы. У новорожденных до операции поставить диагноз чрезвычайно трудно. У детей до 3 лет клиническая картина развивается быстро, среди полного здоровья. От острой боли в животе меняется поведение ребенка (плач, беспокойство, отказ от пищи), нарушается сон. Появляется многократная рвота. Стул может быть учащен. Температура тела повышается до 38-39°. Выражена интоксикация (тахикардия, бледность кожных покровов, сухость губ, языка, страдальческое выражение лица).
Лечение.
Лечение острого аппендицита оперативное. Диагноз острого аппендицита является показанием к хирургическому вмешательству независимо от сроков заболевания или поступления в стационар.
Осложнения.
Острый аппендицит может сопровождаться тяжелыми, нередко угрожающими жизни осложнениями. К ним относится аппендикулярный инфильтрат (абсцесс), виутрибрюшные гнойники, перитонит и пилефлебит.
Острый холецистит
Острый холецистит - это воспаление желчного пузыря. Острый холецистит развивается в течение нескольких часов или дней. Чаще причиной острого холецистита является закупорка пузырного протока (канал по которому из желчного пузыря вытекает желчь) желчным камнем. В других случаях, когда острый холецистит развивается у людей не страдающих желчекаменной болезнью, причиной начала болезни является инфекция.
Жалобы:
Приступ сильных болей в правом подреберье, распространяющихся в правую поясничную область, правые плечо и лопатку. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Повышенная температура тела.
|
|
|
Симптомы:
·Резкая боль в животе в области правого подреберья. Боль при холецистите аналогична по силе и локализации боли при желчной колике, но длится дольше и является более сильной.
·Рвота и тошнота.
·напряжение мышц верхней части живота справа.
·Лихорадка при остром холецистите, как правило, несильная, и наблюдается у большинства больных.
·Ортнера - боль при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;
Клиника.
Боли в правом подреберье, желтуха, горечь во рту, тошнота, заболевания желудочно-кишечного тракта.
Боль в правом подреберье возникает остро, связана с приемом жирной, острой пищи, нарастает по интенсивности, иррадиирует в правое надплечье, правую половину грудной клетки, правое плечо, лопатку. Возможна иррадиация в область сердца. Сильные боли могут длиться несколько дней. Со временем интенсивность болей снижается; они приобретают постоянный характер, становятся тупыми, периодически усиливаются. Рвота многократная, не приносящая облегчения. Стул - задержка. Живот вздут, болезнен при пальпации в области правого подреберья.
Определяются пальпаторно болезненные точки: на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги справа.
. Лечение.
Лечение острого холецистита консервативное. Общие принципы лечения:
Соблюдение строгой диеты.
Осложнения острого холецистита. Осложнения острого холецистита, как правило, развиваются у больных не получавших лечение или начавших лечение слишком поздно. Без лечения, примерно у 10% развивается ограниченная перфорация (разрыв) желчного пузыря и разлитой перитонит. Признаки осложненного течения острого холецистита это усиление боли в животе, повышение температуры, резкое ухудшение состояния больного.
Острый панкреатит
Острый панкреатит - это острое воспалительное заболевание поджелудочной железы. Основными причинами возникновения острого панкреатита считаются: болезни желчевыделительной системы, прием алкоголя в большом количестве, травмы поджелудочной железы, прием некоторых медикаментов.
Ведущие симптомы:
·постоянная боль в эпигастрии (иногда опоясывающего характера);
·рвота повторная, не приносящая облегчения;
|
|
|
·метеоризм;
·напряжение мышц передней брюшной стенки;
·положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Клиника.
Начало острое, внезапное - резкая интенсивная боль в эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область. Иногда боль имеет опоясывающий характер. Иррадиация боли может быть в левое плечо, лопатку, в сердце. Связь боли с употреблением алкоголя, жирной или острой пищи.
Рвота повторная, неукротимая, не приносящая облегчения.
Стул - задержка стула, газов.
Язык - сухой, густо обложен желтым или бурым налетом.
Живот - вздут, болезнен в эпигастральной области, отсутствует пульсация брюшной аорты (симптом Воскресенского), болезненность в реберно-позвоночном углу. Слабая перистальтика кишечника. Напряжение мышц в эпигастральной области, положителен симптом Щеткина-Блюмберга.
Иногда в области проекции поджелудочной железы пальпируется инфильтрат, который может распространяться и на другие области брюшной полости.
Лечение. Лечение острого панкреатита в большинстве случаев производится консервативно, т.е. с помощью лекарств. Основными принципами лечения острого панкреатита являются: соблюдение диеты, устранение боли, очищение крови от высвободившихся ферментов поджелудочной железы, а также симптоматическое лечение.
Осложнения.
1.Панкреонекроз.
.Профузное кровотечение.
.Панкреатический асцит.
.Механическая желтуха.
Тактика фельдшера.
Холод (пузырь со льдом) на эпигастральную область.
Экстренная госпитализация пациента в хирургическое отделение стационара. Транспортировка на носилках.
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - тяжелое осложнение острой либо хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, которое развивается в результате возникновения в стенке органа сквозного дефекта, открывающегося, как правило, в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство.
Ведущие симптомы:
1."кинжальная" боль в эпигастральной области;
|
|
|
2.синдром шока;
.напряжение мышц живота;
.исчезновение печеночной тупости.
Клиническая картина.
Первая стадия - стадия шока.
(первые 6 часов):
1.внезапная резкая боль в эпигастрии;
2.возможна рвота;
.бледность кожи с цианозом губ;
.холодный пот;
.дыхание поверхностное;
.АД снижено, брадикардия;
.живот в дыхании не участвует;
.пальпаторно - "доскообразный" живот;
.симптом Щеткина-Блюмберга положителен;
.перкуторно над областью печени - тимпанит.
Стадия мнимого благополучия (после 6 часов):
1.уменьшение боли в животе;
2.появление симптомов перитонита;
.тахикардия;
.повышение температуры тела;
.сухость языка;
.нарастание метеоризма;
.задержка стула и газов;
.перистальтика вялая;
.жидкость в отлогих местах живота.
Стадия перитонита (через 10-12 часов от момента прободения):
1.усиление болей в животе;
2.метеоризм, задержка газов;
.перистальтические шумы ослаблены (исчезают);
.нарастание тахикардии;
.температура тела повышается;
.симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
Прикрытая перфорация начинается также с "кинжальной" боли, шока, напряжения мышц передней стенки живота. Через какое-то время (по мере прикрытия отверстия) эти симптомы исчезают. Появляются симптомы вяло текущего перитонита. При прободении в сальник шока может не быть. Симптомы раздражения брюшины не выражены. При прободении в забрюшинное пространство в первые часы возможно появление подкожной эмфиземы в поясничной области справа.
Лечение.
Основной метод лечения перфоративной язвы - хирургический. Летальность после операций, произведенных в первые 6 ч от момента прободения, составляет 2-4% или же равна нулю, а с каждым последующим часом она увеличивается, достигая 20-40% у оперированных через 12-24 ч. Консервативное лечение приходится проводить и в тех крайне редких случаях, когда больной категорически отказывается от операции. Осуществляют постоянную аспирацию желудочного содержимого через трансназально проведенный зонд; одновременно проводят лечение большими дозами антибиотиков, противошоковую терапию, коррекцию водноэлектролитного баланса. Больной получает полноценное парентеральное питание Оперативное лечение прободных язв преследует прежде всего основную цель - спасение жизни больного. Перед операцией осуществляют противошоковую и дезинтоксикационную терапию.
Тактика фельдшера.
Положить холод на живот. Противошоковые препараты (кордиамин, преднизолон внутримышечно). Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара.
Осложнения.
Часто прободная язва желудка сопровождается обширным кровотечением желудка. Может быть перитонит, послеоперационная пневмония и тяжелые сопутствующие заболевания.
|
|
|
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость - синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному каналу и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.
Классификация:
1.По морфофункциональным признакам:
§Динамическая кишечная непроходимость - нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:
§Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишок);
§Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);
§Механическая кишечная непроходимость - окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита:
§Странгуляционная кишечная непроходимость - возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление.
§Обтурационная кишечная непроходимость- возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого. Причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела, опухоли, рубцовые стенозы;
§Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):
§Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;
§Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости.
2.По клиническому течению: острая и хроническая;
3.По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная) и низкая (толстокишечная);
.Полная и частичная;
Симптомы непроходимости кишечника. Заболевание начинается внезапно. Боль, как правило, имеет схваткообразный характер и совпадает с очередной перистальтической волной. В интервалах между схватками пациент может чувствовать себя совершенно здоровым, характерная начальная картина непроходимости вырисовывается именно во время очередной болевой схватки.
Вторым важным признаком является тошнота и рвота. При высокой кишечной непроходимости рвота повторяется через короткие промежутки времени, всегда бывает многократной. Если вначале рвотными массами являются остатки пищи, то в дальнейшем они представляют собой обильное жидкое содержимое, проникающее в желудок из кишечника и интенсивно окрашенное желчью. Чем выше уровень препятствия, тем сильнее рвота. В более поздние сроки появляется каловый запах в рвотных массах.
Третий характерный признак - задержка отхождения стула и газов. Наиболее ранним объективным симптомом кишечной непроходимости является усиленная перистальтика. Усиленную перистальтику раздутых кишечных петель иногда удается видеть у худых пациентов. Вздутие живота - характерный объективный симптом нарушенной проходимости кишечника.
Лечение. Больной, у которого диагностирована или заподозрена кишечная непроходимость, нуждается в экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Вследствие быстро наступающего, прогрессирующего, нередко катастрофического обезвоживания при высокой тонкокишечной непроходимости требуется незамедлительная терапия, направленная на компенсацию огромных потерь жидкости и электролитов (вливание в вену 1,5-2 л изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, полиглюкина); такая терапия должна проводиться по возможности и во время транспортировки больного. До осмотра врачом нельзя давать слабительные средства, вводить обезболивающие препараты, выполнять клизмы и промывания желудка.
В стационаре при отсутствии выраженных признаков механической непроходимости проводят комплекс консервативных мероприятий: отсасывание желудочно-кишечного содержимого через тонкий зонд, введенный через нос; при усиленной перистальтике вводят спазмолитики. При механической непроходимости в случае неэффективности консервативной терапии выполняется экстренная операция (рассечение спаек, раскручивание заворота, резекция кишки при ее некрозе, наложение кишечного свища для отведения кишечного содержимого при опухолях толстой кишки). В послеоперационном периоде продолжают мероприятия, направленные на нормализацию водно-солевого и белкового обмена (внутривенные вливания солевых растворов, кровезаменителей), противовоспалительную, антикоагулянтную терапию, стимуляцию моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и др.
Наиболее частым и тяжелым осложнением острой кишечной непроходимости является перитонит.
Тактика фельдшера.
Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара. Не обезболивать! Транспортировка на носилках в горизонтальном положении с валиком под коленями.
Кровотечение
Кровотечение - выхождение крови из кровеносного русла. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.
Чаще всего кровотечение обусловлено:
нарушением проницаемости сосудистой стенки;
кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени;
кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка.
Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (90% случаев), когда источник кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ - источник в тощей и подвздошной (1%), толстой кишке (9%)
Классификация.
Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, локализации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидивные и повторные) и взависимости от степени кровопотери.
По степени тяжести: лёгкой, средней тяжёлой.
Клиника.
Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения и период явных признаков (рвота, мелена). При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.
Рвота:
·- алой кровью (синдром Мэллори-Вейсс, рак пищевода или кардии желудка);
·- тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);
·- по типу "кофейной гущи" (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).
Кровянистая слизь (дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки).
Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин)
при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.
При выраженной кровопотере наблюдают:
бледность кожных покровов и конъюнктивы;
частый и мягкий пульс;
слабость;
головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс);
снижение АД.
Возможные осложнения.
Наиболее тяжёлое осложнение - геморрагический шок. Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоцировать его обострение.
У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие печёночной недостаточности; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.
Диагностика.
Желудочного кровотечения:
Рвотные массы цвета "кофейной гущи".
Мелена.
Слабость, головокружение.
Бледность кожных покровов.
Из толстого кишечника:
Неизмененная кровь в стуле.
Отсутствие рвоты.
Общая слабость.
При острой кровопотере:
Симптомы геморрагического шока.
Обморочные состояния.
Лечение на догоспитальном этапе. Основная задача при желудочно-кишечном кровотечении - экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС. При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия и гипотония) начать переливание жидкости в/в капельно: раствор глюкозы 5% - 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.
Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит торопиться с инфузионной терапией.
Перитонит
Перитонитом называют воспаление брюшины, оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей внутренние органы, находящиеся в брюшной полости. Вместе с тем существуют формы местного перитонита:
Причины заболевания. Воспаление брюшины может происходить в результате бактериального инфицирования или воздействия агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи. Наиболее часто перитонит является результатом перфорации или деструкции органов брюшной полости (при аппендиците, разрыве дивертикула толстой кишки, кишечной непроходимости, остром панкреатите и др.), что приводит к попаданию в брюшную полость содержащих бактерии каловых масс или гноя. Более редкая причина проникающие ранения брюшной полости, когда инфекция заносится либо извне, либо с содержимым поврежденных полых органов. В некоторых случаях причиной перитонита становится гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях. Симптомы перитонита.
Клиническая картина перитонита, как правило, развивается остро и быстро. В отсутствие лечения от начала воспалительного процесса до смерти больного нередко проходит всего 23 суток. Симптомы перитонита включают резкую, постоянно усиливающуюся при перемене положения боль в животе, тошноту, рвоту, быстрый подъем температуры вплоть до высоких цифр, сопровождающейся ознобом и потливостью; потерю аппетита. При осмотре обнаруживается твердый болезненный живот, частый пульс, иногда падение артериального давления. В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией. При рентгенологическом исследовании брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов.
Лечение.
Лечебная тактика при перитоните зависит от причины его возникновения. Необходимо хирургическое вмешательство и массивная антибиотикотерапия. Вероятнее всего в послеоперационном периоде пациенту потребуется интенсивная терапия в отделении реанимации.
Реферат
|
|
|
