Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

у пациента синдрома приобретенного иммунодефицита




 

1. Бактериальные инфекции (множественные или возвратные) у ребенка в возрасте до 13 лет.

2. Кандидоз пищевода.

3. Кандидоз трахеи, бронхов или легких.

4. Рак шейки матки (инвазивный).

5. Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный).

6. Внелегочный криптококкоз.

7. Криптоспоридиоз кишечника с диареей > 1 месяца.

8. Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше одного месяца.

9. Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения.

10. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ.

11. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес., или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше одного месяца.

12. Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный.

13. Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 мес.).

14. Саркома Капоши.

15. Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет.

16. Лимфома Беркитта.

17. Иммунобластная лимфома.

18. Лимфома мозга первичная.

19. Микобактериозы, вызванные M.kansasii, M. avium-intracellulare, диссеминированные или внелегочные.

20. Туберкулез легких у взрослого или подростка старше 13 лет <*>.

-------------------------------

<*> Российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией:

- выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции;

- диссеминация туберкулезного процесса;

- значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс (например, лимфатического узла).

 

21. Туберкулез внелегочный <*>.

-------------------------------

<*> Российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией:

- выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции;

- диссеминация туберкулезного процесса;

- значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс (например, лимфатического узла).

 

22. Другие не дифференцированные диссеминированные или внелегочные микобактериозы.

23. Пневмоцистная пневмония.

24. Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев).

25. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

26. Сальмонеллезные (не тифоидные) септицемии возвратные.

27. Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше одного месяца.

28. Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.

 

С учетом международных данных, к СПИД-индикаторным заболеваниям следует также отнести все В-клеточные неходжкинские лимфомы (Semin Oncol. 2016 Feb; 43(1): 173–188. J Nat Cancer Instit 2011; 103:753).

Для установления понятия «выраженный иммунодефицит» и отнесения проявлений туберкулеза и других инфекционных заболеваний к СПИДу лабораторным критерием следует считать число CD4+ менее 200/мкл (в соответствии с требованиями ВОЗ) при последнем обследовании. При наличии в иммунограмме большего числа CD4+ решение вопроса об отнесении патологического процесса к СПИДу следует принимать с учетом морфологических признаков ВИЧ-инфекции и проявлений иммунодефицитного состояния, при необходимости комиссионно.

 

3. Особенности патологоанатомического вскрытия умерших от ВИЧ-инфекции.

Тела умерших от инфекционных заболеваний или при подозрении на них подлежат обязательному вскрытию в соответствии с 323 федеральным законом. Тактика патологоанатомического исследования принципиально соответствует общим установкам для полноценного морфологического исследования умерших от инфекций. Перед вскрытием необходимо максимально подробно проанализировать медицинскую документацию, намечая при этом необходимые дополнения при проведении аутопсии. Для проведения вскрытия умерших от подавляющего большинства инфекционных заболеваний достаточно использования обычной защитной спецодежды: двух одноразовых халатов, прорезиненного (одноразового ламинированного) фартука, ламинированных нарукавников, трех пар защитных перчаток – 2 пары резиновых (хирургических), между которыми надевают кольчужные, Необходимо также использование колпака,.защитного щитка или очков. Учитывая, что наиболее часто встречающейся на вскрытии ВИЧ-ассоциированной инфекцией является туберкулез, целесообразно при проведении аутопсий умерших с ВИЧ-инфекцией использовать респиратор соответствующего класса защиты.

 

В случае попадания капли трупной крови и другой жидкости на незащищенную кожу действия прозектора должны полностью соответствовать Постановлению от 11.01 2011 г. №1 «Об утверждении СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» (ред. От 21.07.2016). Кожа должна быть сразу же обработана 70% спиртом. При ранении во время вскрытия кожных покровов аутопсия прекращается; руки в перчатках погружаются в дезинфицирующий раствор, затем после снятия перчаток рана обрабатывается йодом, 70% спиртом, заклеивается лейкопластырем. При попадании крови и жидкостей трупа на кожу и слизистые оболочки вскрывающего, эти участки кожи обрабатываются 70% спиртом, а слизистые оболочки обильно промываются водой.

В случаях травмирования персонала во время работы с инфицированным материалом обязательно должна быть внесена запись в журнал учета травм персонала, в известность поставлен госпитальный эпидемиолог. Такие действия обеспечивают своевременное обследование и назначение профилактической терапии, а также в дальнейшем могут существенно облегчить процесс признания инфицирования сотрудника профессиональным. (данные вопросы регулируются СанПин 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции в редакции от 27.10.2016 г). Случаи заражения патологоанатома ВИЧ-инфекцией во время вскрытия в литературе не описаны.

Перчатки, фартук, инструменты, щиток, а также секционный стол после вскрытия должны обрабатываться с использованием дезинфицирующих растворов (3% раствора хлорамина или другие, согласно действующей нормативной документации). В помещении секционной должна ежедневно проводиться влажная уборка с использованием дезинфекционных растворов (3% раствора хлорамина), а воздух обезвреживаться с помощью ультрафиолетовых ламп. Необходимо помнить, что тщательному обеззараживанию должны подвергаться все предметы, контактировавшие с нефиксированными тканями таких умерших. Это относится, прежде всего, к замораживающим микротомам и криостатам. При работе с инфекционным материалом следует использовать только те приборы, которые оснащены специальными бактерицидными устройствами и имеют сертификат допуска к такой работе,

    Соблюдение элементарных правил личной гигиены с желательным принятием душа после вскрытия, позволяет практически полностью исключить опасность заражения персонала прозекторской как ВИЧ-инфекцией, так и любым маркерным инфекционным заболеванием. Важное значение имеет и систематическое прохождение диспансеризации с обязательным флюорографическим (рентгенологическим) обследованием.

Наибольшая опасность заражения для персонала прозекторской возникает при туберкулезе, случаи заболевания которым отмечаются во многих отделениях. В части случаев их можно объяснить нарушениями вышеперечисленных несложных правил. 

Наиболее важной особенностью вскрытия при инфекционных заболеваниях является проведение широкого спектра лабораторных и гистологических исследований. Для помощи прозектору в заборе материала для лабораторных исследований и заполнения направлений к участию во вскрытии привлекается обученный медицинский техник (лаборант). Забор материала необходимо производить чистым (при необходимости - стерильным) инструментом. Кусочки ткани для посева желательно брать по ходу вскрытия, перед помещением в стерильную посуду их целесообразно обжечь над пламенем спиртовки.

Для гистологического исследования помимо рутинного набора следует отбирать образцы из разных групп лимфатических узлов из периферических и висцеральных групп (даже без очевидных макроскопических изменений в них), из надпочечников, тимуса (у детей), в ряде наблюдений – костного мозга, сетчатой оболочки глаза, нервных ганглиев.

 

4. Морфологическая диагностика поражений, вызванных ВИЧ.

 

  При макроскопическом исследовании во время вскрытия возможности диагностики самой ВИЧ-инфекции крайне ограничены. Можно только настоятельно рекомендовать максимально полно оценивать состояние лимфатических узлов всех групп. В начальные фазы заболевания они увеличены – «лимфаденопатия», гистологически с разной степени выраженности явлениями неспецифической гиперплазии и явлениями вирусного лимфаденита, в терминальных – атрофированы, явлениями лимфоидного опустошения, вплоть до лимфоидного истощения с коллабированием ткани узла, и замещением его жировой тканью. Достоверных макроскопических признаков обусловленные ВИЧ изменения головного мозга не имеют. Обращают на себя внимание неравномерное полнокровие чаще подкорковых узлов полушарий головного мозга, носящее «мозаичный» характер, с чередованием мелких участков полнокровия и малокровия, а также признаки неоднородности ткани на разрезе в виде чередования мелких участков выбухания и западения в этих отделах, отличающихся под пальцами плотностью.

Значительно больше информации может быть получено при гистологическом исследовании. Наш опыт позволяет полностью подтвердить представления А. В. Цинзерлинга о диагностической значимости при ВИЧ-инфекции изменений ядер (с их увеличением и некоторой деформацией) клеток мононуклеарного ряда в различных органах, хотя механизмы таких изменений и остаются не вполне ясными (см. подробнее А.В. Цинзерлинг, В.А. Цинзерлинг «Современные инфекции: патологическая анатомия и вопросы патогенеза», «Сотис», СПб, 2002).

Достаточно информативными и диагностически ценными являются и обусловленные ВИЧ поражения головного мозга, проявляющиеся в своеобразных васкулитах с периваскулярными воспалительными инфильтратами. Весьма характерна также очаговая демиелинизация. Для полноценной оценки изменений головного мозга во всех наблюдениях необходимо оценивать как минимум кору больших полушарий с мягкими мозговыми оболочками из разных долей, таламус/хвостатое ядро с эпендимой, ствол мозга, мозжечок. Естественно, гистологическому исследованию подлежат все макроскопически измененные очаги. Хотя в мировой литературе и утвердились представления, что все вопросы, связанные с обнаружением ВИЧ в тканях, могут быть решены путём иммуногистохимического выявления его антигена р24, остаются очень многие неясные моменты, связанные с взаимодействием вируса с клетками хозяина. Так, практически отсутствуют сведения точной локализации интегративных форм вируса в организме больного человека и возможных структурных изменениях содержащих латентный вирус клеток. На нашем материале мы имели ограниченную возможность для выявления этого антигена в парафиновых срезах. Максимальное его количество определялось в тимусе при врожденной инфекции, в то время как в некоторых наблюдениях у взрослых с бесспорным по всем параметрам заболеванием на поздних стадиях процесса результаты оказались отрицательными или экспрессия этого антигена была скудной, что может быть обусловлено закономерным значительным снижением содержания CD4-позитивных клеток в исходе заболевания.

Наиболее выраженные морфологические изменения, связанные, с ВИЧ, в наших наблюдениях локализовались в белом веществе, в том числе перивентрикулярно и в оболочках мозга. Отмечается увеличение степени неспецифических изменений (отек мозговых оболочек, коры, эпендимы желудочков, губчатая трансформация белого и серого вещества; сателлитоз, нейронофагия) параллельно нарастанию тяжести заболевания.

В изученных случаях были также весьма характерны вирусиндуцированные васкулиты головного мозга, в том числе определявшиеся в оболочках и сосудистых сплетениях желудочков. В большинстве наблюдений имелись сосуды с частично слущенным эндотелием, периваскулярным отеком, наличием клеток с деформацией ядер в количестве до 5. При тяжелых поражениях выявлялись многочисленные сосуды, в стенке которых наблюдался выраженный отек, пролиферация эндотелия, выраженная ВИЧ-ассоциированная деформация клеток в количестве до 15-20. Типичные, по литературным данным, многоядерные гигантские клетки на нашем материале определялись лишь в небольшом количестве случаев. Тяжесть поражения эндотелия сосудов прямо коррелирует со степенью ВИЧ-энцефалопатии, что подтверждает имеющиеся в литературе данные о непосредственном поражении эндотелиоцитов ВИЧ. Часть структурных изменений вероятно может вызвана и другими возбудителями (вирусами, микоплазмами, прионами), диагностика которых в настоящее время не налажена.

 

5. Особенности течения и морфологической диагностики туберкулёза при ВИЧ инфекции

 

Туберкулёз в настоящее время следует считать ведущим вторичным заболеванием при ВИЧ-инфекции (основной шифр МКБ-10 - B20.0). В настоящее время разные формы туберкулеза определяются у значительной части умерших. Туберкулёз может являться как предшествующей патологией, так вновь развиваться уже на фоне ВИЧ-инфекции. В структуре туберкулёза преобладает поражение лимфатических узлов разных групп - средостения, брюшной полости, периферических лимфоузлов. Лимфатические узлы оказываются наиболее пораженными, лежат в виде крупных пакетов, многочисленны, тотально казеозно изменены, при этом отмечается генерализация туберкулёза с поражением практически всех внутренних органов с преобладанием милиарной и мелкоочаговой диссеминации, хотя крупноочаговая диссеминация и формирование полостей распада также имеют место. Мозговые оболочки, вещество головного мозга поражаются почти в трети случаев. Среди поражений других органов возможны поражение почек, селезенки, печени, надпочечников, поджелудочной и щитовидной железы, матки, яичников, яичек, придатков яичек, предстательной железы и пр. Обращает на себя внимание, что поражение печени прижизненно не диагностируются. Довольно часто (до половины случаев) отмечается поражение кишечника в виде язвенного илеоколита. Обращают на себя случаи тотального поражения желудочно-кишечного тракта с вовлечением в процесс пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной, толстой кишки на всём протяжении.

После проведения патоморфологического исследования различные формы туберкулеза легких выявлялись у большинства умерших от ВИЧ, диссеминированный туберкулез диагностирован более чем у 90% больных, причем изолированное поражение легких наблюдалось крайне редко. Во многих случаях сформулировать диагноз по туберкулёзу в соответствии с принятой классификацией трудно, можно использовать термин «генерализованный туберкулёз». Несмотря на проводимую интенсивную противотуберкулезную, дезинтоксикационную терапию, летальность в течение первых 3 суток пребывания в стационаре имела место у 25% больных, 60% пациентов умирают в течение первых 7 дней после поступления в стационар.  

Клиническая диагностика туберкулёза, даже в условиях наблюдения пациентов высоквалифицированными фтизиатрами, объективно затруднена и во многом базируется на предположениях.

Макро- и микроскопическая диагностика туберкулёза подчиняется общим правилам и в типичных случаях затруднений не вызывает, хотя на поздних стадиях ВИЧ-инфекции часто встречается нетипичная морфологическая картина, в том числе идентичная другим заболеваниям.

 Вместе с тем, следует отметить целый ряд особенностей туберкулеза у этой категории больных:

1. крайне быстрое прогрессирование патологического процесса,

2. резкое преобладание альтеративного компонента воспаления над продуктивным, выраженная экссудативная тканевая реакция.

3. Значительная стертость гранулематозной реакции, слабая выраженность гигантоклеточной трансформации в эпителиоидно-клеточных гранулемах вплоть до полного её отсутствия. Выраженная лейкоцитарная реакция в очагах казеозного некроза, придающая сходство с пиемическими очагами при сепсисе или с участками абсцедирования при бактериальной пневмонии. Отсутствие признаков волнообразности течения процесса.

4. распространение туберкулезного процесса всеми известными путями (часто – с сочетанием разных путей распространения у одного больного),

5. бактериовыделение, осуществляемое самыми разными путями (с мокротой, каловыми массами, мочой, семенной жидкостью, рвотными массами, отделяемым из слуховых проходов наружных свищей, половых путей, с менструальной кровью у женщин.

При исследовании мазков и срезов, окрашенных по методу Циля-Нильсена, обычно выявляется значительное количество кислотоустойчивых палочек. Следует, однако, отметить, что в настоящее время абсолютная достоверность результатов, получаемых при его использовании, подвергается серьезным сомнениям. Необходимо также помнить о вероятности развития морфологически очень сходных с туберкулёзом поражений, обусловленных атипичными микобактериями.     Наиболее часто встречающимся ВИЧ-ассоциированным микобактериозом, вызванным нетуберкулезными микобактериями, является микобактериоз, вызванный M. avium (часто микобактерии этого вида сочетаются с M. intracellularae с формированием так называемого комплекса MAC - M. avium complex). Поражаются практически все органы, на наиболее часто вовлекаются в процесс лимфатические узлы и органы брюшной полости. Макроскопически картина совершенно идентична туберкулезу (за исключением поражения кишечника) с диссеминацией в различных органах и лимфаденитом, в том числе - тотальным казеозным лимфаденитом. При микроскопии очаги поражения наиболее часто представлены мономорфными позитивными гистиоцитоподобными округлыми или полигональными клетками с округлым ядром и светлой, мелковакуолизированной или мелкозернистой цитоплазмой. Реже могут быть очаги казеозного некроза, нечеткая эпителиоидно-гигантоклеточная гранулематозная реакция. При гистобактериоскопии по Цилю-Нильсену в цитоплазме гистиоцитов выявляют кислотоустойчивые бактерии в количестве, не поддающемся подсчету. Иммуногистохимическая реакция с туберкулезными антителами дает резко положительную реакцию, но не позволяет идентифицировать вид кислотоустойчивой бактерии, уточняя только родовую принадлежность к микобактериям. Определение вида проводят с помощью ПЦР-исследования или при бактериологическом посеве.

 

6. Особенности течения и морфологической диагностики пневмоцистоза при ВИЧ инфекции. Шифр В20.6

Возбудитель пневмоцистоза Pneumocystis jirovеci в настоящее время относится к грибам. Несмотря на широкую распространенность возбудителя (нивелирующую клиническую PCR диагностику) клинически значимые поражения у человека он вызывает только в условиях резко выраженного иммунодефицита, чаще у недоношенных новорожденных, пациентов с глубокими иммунодефицитами (в том числе – при применении цитостатической терапии у онкогематологических больных) и больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях (4В-5 ст.).

Клиническая диагностика строится на признаках прогрессивно нарастающей на протяжении недель и месяцев тяжелой дыхательной недостаточности в сочетании с минимальной или умеренной характерной рентгенологической картиной. Доступные методы лабораторной диагностики отсутствуют. В частности, пневмоцисты не растут на питательных средах. Большое значение в клинической диагностике приобретают цитологические исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости или мокроты

Макроскопически легкие при пневмоцистозе могут иметь характерные черты. В типичных случаях этот диагноз может быть установлен на основании необычно больших размеров неспадающихся легких «резинистой» плотности, с гладкой блестящей поверхностью разреза и отсутствия других причин развития таких изменений. С поверхности разреза таких легких при надавливании существенного отделяемого получить не удается.

В течении пневмоцистной пневмонии выделяют 3 стадии: отечная, ателектатическая, эмфизематозная. При микроскопическом исследовании с отечной стадии выявляются весьма характерные изменения. В острой фазе болезни на поверхности слизистой оболочки мелких бронхов обнаруживаются пневмоцисты, хорошо окрашивающиеся при PAS-реакции и, особенно, при импрегнации серебром по методу Грокотта. Здесь же можно видеть единичные макрофаги, содержащие в цитоплазме много возбудителей, они могут обнаруживаться в цитоплазме клеток бронхиального эпителия. Наиболее типичным является накопление пневмоцист в альвеолярных ходах и полостях альвеол. В дальнейшем в просветах альвеол значительные скопления пневмоцист и продуктов их жизнедеятельности, имеющие при световой микроскопии вид пенистых белковых ПАС-позитивных масс (с отрицательной реакцией на фибрин) с множеством мелких округлых слабо-базофильных структур. Сами возбудители (большие и малые трофозоиты, цисты на разных фазах развития) могут быть выявлены только при импрегнации по Гроккоту, электронной микроскопии или при иммуногистохимическом исследовании с антителами к пневмоцисте. На более поздних стадиях болезни описанные массы несколько уплотняются, нарастает макрофагальная реакция. При относительно длительном течении заболевания отмечается утолщение межальвеолярных перегородок и их инфильтрация моноцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками. В ряде случаев отмечается развитие фиброзно-кистозных изменений, дистелектазы с чередованием ателектатических участков и эмфизематозно-расширенными альвеолами. Следует отметить, что при крайне тяжелых и распространенных изменениях в альвеолах бронхиолы и бронхи остаются интактными. При благоприятном исходе (таковые наблюдаются при адекватной своевременной терапии) обозначенные изменения претерпевают обратное развитие, белковые массы вместе с альвеолярными макрофагами эвакуируются из просвета альвеол через бронхиальное дерево, легочная ткань приобретает первоначальный вид без остаточных изменений.  

 

7. Особенности течения и морфологической диагностики токсоплазмоза при ВИЧ инфекции. Шифр В20.8

Возбудителем этого заболевания является облигатный внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii. Окончательным хозяином являются кошки и другие животные того же семейства, промежуточным – человек и ряд других млекопитающих и птиц. Заражение человека происходит алиментарным путём и трансплацентарно. На основании результатов серологического исследования (обнаружение IgG) указывается на инфицированность большинства населения, но клинические проявления заболевания определяются только при выраженных иммунодефицитах. В мазках из жидкостей, например, из брюшной полости животных, зараженных этим возбудителем, токсоплазмы имеют полулунную форму, которая считается наиболее характерной. Однако, внутриклеточно, особенно в парафиновых срезах тканей, они чаще округлые или овальные. В таких срезах они окрашиваются лучше всего реактивом Шиффа. Токсоплазмы могут также выявляться с помощью иммуногистохимической реакции. В организме человека, как и других промежуточных хозяев, токсоплазмы размножаются продольным делением, преимущественно внутриклеточно. Лучше всего это выявляется в нервных клетках и макрофагах. В пораженных клетках может накопиться 10-20 токсоплазм; такие клетки называют псевдоцистами. Наряду с этим встречаются и истинные цисты. Так называют шаровидной формы образования, содержащие несколько сотен паразитов. Циста покрыта плотной оболочкой, образованной самими возбудителями. Цисты могут сохраняться много месяцев. Токсоплазмы могут располагаться и свободно.

В клинической практике токсоплазмоз часто диагностируется прижизненно на основании определения в крови специфических IgM, положительных результатов ПЦР спинно-мозговой жидкости, а также довольно характерных изменений при МРТ и КТ мозга.

При ВИЧ-инфекции для токсоплазмоза наиболее характерны поражения головного мозга. При остром течении процесса как в нервных клетках, так и внеклеточно обнаруживаются токсоплазмы. Возникают некротические изменения при слабо выраженной экссудативной, преимущественно микроглиальной реакции. В кровеносных сосудах отмечается стаз, набухание эндотелия, разрастание клеток адвентиции и нередко тромбоз, периваскулярная «муфтообразная» лимфоидная инфильтрация. В результате поражения сосудов возможен вторичный очаговый асептический колликвационный некроз. Очаги некроза могут быть одиночными и множественными, располагаясь как в коре больших полушарий, так и в субэпендимарной зоне боковых желудочков как в сером, так и белом веществе. В дальнейшем некротизированная ткань рассасывается с образованием кист. В полостях находится ликвор, а на их стенках обнаруживаются макрофаги, содержащие в своей цитоплазме продукты распада мозговой ткани. Участки некроза отграничены глиальным валом. Весьма характерным для токсоплазмоза является закономерно определяемый в зоне поражения кальциноз, который может быть, как пылевидным, так и довольно массивным.

Кроме головного мозга при токсоплазмозе могут отмечаться также поражения лимфатических узлов, печени и других органов, но на нашем материале они исключительно редки.

 

8. Особенности течения и морфологической диагностики криптококкоза при ВИЧ инфекции. Шифр В.20.5

Криптококки, чаще всего Cryptococcus neoformans, относят к числу наиболее распространенных условно патогенных грибов. Вопросы эпидемиологии криптококкоза в условиях умеренного климата изучены недостаточно. Несмотря на крайне редкую возможность развития криптококкоза легких у лиц без признаков иммунодефицита, наиболее часто он выявляется на фоне ВИЧ-инфекции.

В клинической практике диагностика может строиться на выделении культуры возбудителя, что особенно важно для определения вида, чувствительности к антимикотикотическим препаратам, а также цитологическом определении гриба в ликворном осадке.

Криптококки способны поражать различные органы, наиболее часто мозговые оболочки, вещество головного мозга, а также легкие, лимфатические узлы, печень, почки.

Макроскопически криптококкоз можно заподозрить только при массивном поражении мягких мозговых оболочек, когда они несколько утолщаются и приобретают «студневидный» вид. Основное диагностическое значение в патологоанатомической практике приобретает гистологическое исследование, при котором даже при окраске гематоксилином-эозином определяются округлые бледно-окрашенные образования по своим размерам близкие к эритроциту. Количество криптококков может быть весьма значительным. Для лучшей визуализации грибов и возможности оценить состояние их полисахаридной капсулы весьма полезны дополнительные окраски реактивом Шиффа и альциановым синим. Нередко определяемый полиморфизм возбудителей до настоящего времени полного объяснения не получил. Для криптококков крайне характерно нахождение в «микрокистах» в веществе головного мозга и других органов с минимальной клеточной реакцией. Лишь иногда можно наблюдать их фагоцитоз макрофагами, изредка определяются гигантские многоядерные клетки.   

 

9. Особенности течения и морфологической диагностики цитомегалии при ВИЧ инфекции Шифр В20.2

Вирус цитомегалии относится к семейству Herpesviridae. Существенной особенностью этого возбудителя является медленная репликация, что приводит к длительному течению заболевания, зачастую с минимальной выраженностью неспецифических клинических проявлений. Судя по результатам серологических исследований (определение IgG методом ИФА) цитомегалией инфицировано подавляющее большинство населения. Вместе с тем данных о локализации латентной формы возбудителя практически нет. Наибольшее клиническое значение цитомегалия приобретает у детей первого года жизни, особенно страдающих иммунодефицитами, при ВИЧ-инфекции, а также при иммунодефицитах, развивающихся при применении иммуносупрессивной терапии, в том числе при трансплантации органов и тканей, особенно почек.

Клиническая диагностика основывается на определении IgM, нарастании титра IgG и положительных результатах ПЦР. Определенное значение может иметь и выявление при цитологическом исследовании, особенно слюны и осадка мочи характерных внутриядерных базофильных включений, по типу «совинового глаза». По нашему опыту прижизненная цитологическая диагностика этой инфекции мало эффективна, в то время как выявление характерным образом трансформированных клеток при гистологическом исследовании с высокой точностью говорит о репликативной форме этой инфекции. Наиболее характерным является выявление в различных клетках (вирус цитомегалии практически пантропен) в несколько увеличенных ядрах крупного базофильного включения, окруженного ободком просветления. Следует отметить, что наряду с типичными «цитомегалами» практически всегда определяются и менее характерные клетки с несколько увеличенным интенсивно окрашенным ядром. В качестве дополнительного метода диагностики может быть использована иммуногистохимическая реакция, выявляющая пораженные клетки до развития цитомегалической трансформации. Вокруг содержащих вирусные включения клеток закономерно определяется лимфогистиоцитарная и эозинофильная инфильтрация. Цитомегалические поражения выявляются в надпочечниках, почках, легких, печени, головном мозге, сетчатой оболочске глаза, щитовидной железе и других органах, а также – в слизистых оболочках ЖКТ и эндотелии разных органов. В отличие от новорожденных, цитомегаловирусных поражений слюнных желез у умерших от ВИЧ-инфекции мы не видели.  

 

10. Особенности течения и морфологической диагностики герпеса при ВИЧ инфекции. Шифр В20.3

 

Вирусы простого герпеса (1 и 2 типа) относят к числу убиквитарных, пантропных возбудителей, которые способны вызывать у человека самый широкий спектр патологических процессов. Несмотря на многолетнее успешное изучение, многие вопросы патогенеза герпетических поражений остаются неясными. Несмотря на практически постоянное инфицирование вирусами простого герпеса пациентов с ВИЧ-инфекцией клинически значимые поражения определяются сравнительно редко.

Клиническая диагностика строится на ПЦР и определении антител в сыворотке крови.

В патологоанатомической практике нам приходилось сталкиваться с очаговыми некротическими энцефалитами. При гистологическом исследовании определялись очаговые некрозы, с различной степень выраженности пролиферацией глии и васкулитами. Наиболее характерным было появление клеток с гиперхромными ядрами, иногда определялись чёткие внутриядерные базофильные включения

В части наблюдений мы наблюдали афтозные поражения слизистых оболочек.

Иммуногистохимическое изучение поражений, вызванных вирусом простого герпеса, показывает наличие двух принципиальных форм – с экспрессией антигена вируса в клетках ретикулоэндотелиальной системы без поражения паренхиматозных клеток и сочетанное поражение вирусом клеток ретикулоэндотелиальной системы и паренхиматозных клеток. В последнем случае имеются отчетливые морфологические признаки герпес-вирусного поражения тканей, чаще в виде мелких «некротических узелков».

 

Помимо указанных манифестных инфекций существенное значение при ВИЧ-инфекции также могут иметь генерализованный кандидоз (шифр В.20.4), прочие микозы, другие бактериальные инфекции (шифр.В.20.1). Орофарингеальный кандидоз клинически диагностируется у подавляющего большинства умерших от ВИЧ-инфекции. При патологоанатомическом вскрытии в большинстве наблюдений выявляется кандидоз пищевода и несколько реже кандидоз толстого кишечника с умеренной ролью в танатогенезе. Другие поражения той этиологии, в том числе генерализованный, встречаются на нашем материале исключительно редко и чаще в составе смешанной инфекции. Морфологическая диагностика кандидоза в соответствии с принципами, разработанными в прежние годы А.В. Цинзерлингом и О.К. Хмельницким, должна включать выявление грибов в тканях, оптимально при окраске парафиновых срезов по методу ПАС.

В посдеднее время внимание специалистов., особенно зарубежных, стал привлекать бациллярный ангиоматоз (БА) (В.21) — псевдонеопластическое заболевание, системная инфекция, вызванная бактериями рода Bartonella (B. quintana и В. henselae), характеризуется длительной бактериемией, персистирующей лихорадкой, пролиферативными изменениями сосудов кожи, лимфатических узлов, костей, внутренних органов. БА впервые был описан в 1983 г. у больного ВИЧ-инфекцией. Henselae-инфекция является зоонозом, вызывается возбудителем фелиноза, или болезни кошачьих царапин - В. henselae.

    Возбудитель встречается почти исключительно у больных ВИЧ-инфекцией при развитии глубокой иммуносупрессии, когда число CD4+-лимфоцитов достигает уровня менее 200 в 1 мкл крови. Возбудитель является грамотрицательной бактерией, обнаруживается при иммуногистохимическом исследовании и электронно-микроскопическом исследовании, из образцов тканей выделяют ДНК возбудителя при ПЦР. Выявление возбудителя в тканях возможно и с помощью окраски гистологических препаратов серебром по Уортингу–Старри (Warthin–Starry) с выявлением мелких скоплений черных палочковидных бактерий. Также возбудитель окрашивается по Романовскому–Гимзе. Бартонеллез можно выявить с помощью серологических методов исследования (иммунофлюоресцентного анализа). Особенностями возбудителей являются способность стимулировать пролиферацию клеток эндотелия и рост мелких сосудов в их капиллярной части, что и приводит к ангиоматозу. При БА поражаются кожа и/или внутренние органы, что может сопровождаться общими явлениями: лихорадкой, недомоганием, похудением.

     Кожные элементы БА могут быть солитарными, но чаще бывают множественными, формируя кожные и подкожные узлы красноватого или пурпурного цвета, диаметром 2–3 см, часть которых покрыта геморрагическими корочками. Основание узлов окружено «воротничком» из отслаивающегося эпидермиса, что придает сходство с пиогенной гранулемой.

      При гемато- и лимфогенном распространении БА поражаются печень, селезенка, кишечник, реже — сердце, кости, костный мозг, лимфатические узлы, мышцы, глаза, слизистая оболочка десен, гортани, половых органов, центральная нервная система. Поражение костей (костный вариант БА) проявляется болезненными очагами с расплавлением костной ткани, вовлечением в процесс

Дифференциальную диагностику в первую очередь проводят с СК, лимфопролиферативными заболеваниями, пиогенной гранулемой, а также с акнеморфной сыпью, узелковым миофиброматозом, лимфомами, капиллярной и эпителиоидной гемангиомами, ангиосаркомой и другими опухолями и инфекциями с сосудистой пролиферацией. При дифференциальной диагностике описанных заболеваний необходимо учитывать, что у больных бациллярным ангиоматозом при антибактериальной терапии наблюдаются положительная клиническая динамика и регресс элементов воспаления.

В литературных источниках есть информация о сочетанном поражении бактериальным ангиоматозом и СК.

   

 

11.  Опухоли при ВИЧ-инфекции

 

В литературе встречаются указания на существенное учащение при ВИЧ-инфекции всех вариантов злокачественных опухолей. На нашем опыте наибольшее значение имеет саркома Капоши (СК), лимфомы, в том числе лимфома головного мозга.

А. Саркома Капоши (шифр МКБ-10 - В21.0), ассоциированная с вирусом герпеса 8 типа у молодых пациентов, является классической ВИЧ/СПИД-ассоциированной патологией. Излюбленная первичная локализация на коже, а та

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...