Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Обоснование клинического диагноза

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Медицинский институт

Курс нервных болезней

Преподаватель: доцент, к.м.н. Смертина Л.П.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.: Файрушина Эльмира Анасовна

Клинический диагноз:

Основной: Симптоматическая эпилепсия с вторичными генерализованными приступами.
Сопутствующие: Нарушение интеллектуально-мнестических функций..

Куратор: студентка IV курса

Ковалева А.К Группа № 3171а

Время курации: 1.04.11-14.04.11 г.

Сургут 2011г.

Особые отметки:

Группа крови А(II) Rh+

Непереносимость лекарственных

веществ: нет

Паспортная часть

Ф.И.О.: Файрушина Эльмира Анасовна

Возраст: 29 лет

Пол: женский

Семейное положение: не замужем

Образование: среднее

Постоянное место жительства: г.Сургут,ул.Пушкина 25 кв.110

Профессия: не работает (инвалид II группы)

Дата поступления в клинику: 29.03.11г.

Жалобы при поступлении: на приступы, сопровождающиеся потерей сознания, тонико-клоническими судорогами, возникающие до 2-3 раза в сутки; диффузную головную боль преимущественно во второй половине дня, головокружение, чувство тяжести в голове.

Жалобы в день курации (1.04.11) на диффузную головную боль,сжимающего, давящего характера.

Anamnesis morbi:

В 1993 году перенесла вирусный энцефалит с эпистатусом. Около 6 месяцев на ИВЛ.С 1994 года,судорожные приступы продолжались с частотой 1-2 раза в месяц, эпизодически сериями по 2-3 раза в день.В начале приступа поворот головы и глаз вправо, потеря сознания и тонико-клонические судороги, длительностью до 5-10 минут. Придя в сознание пациентка о приступе ничего не помнит, отмечает сильную слабость во всем теле и жалуется на диффузную сильную головную боль сжимающего, давящего характера.До 2004 года принимала бензонал по 1 таблетке 3 раза в день, фенобарбитал 1 таблетка на ночь.

Приступы стали беспокоить до 6 раз в месяц.С 2004 года принимает депакин и карбамазепин.

Со слов матери частота приступов увеличилась до 1 раза в 3 дня,эпизодически 2-3 приступа в день.

В 2006 году перенесла эпистатус, после чего появился гемипаралич справа. Страдает деменцией на фоне основного заболевания.

Со слов матери 29.03.11 г. Была серия приступов во время которых была получена травма височной области головы справа. Пациентка доставлена скорой медпомощью в травматологический центр.

Госпитализирована экстренно в неврологическое отделение СОКБ.

Anamnesis vitae:

Родилась в 1981 году.

Развивалась нормально, в развитии от сверстников не отставала.

Инвалид II группы по данному заболеванию. Материально-бытовые условия: проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире с матерью.

Характер питания: питание регулярное, полноценное, жирным и соленым не злоупотребляет.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Перенесенные заболевания: ЗППП,туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз отрицает.

Травмы:перелом предплечья правой руки 2006 году.

Гемотрансфузии: не проводились.

Соматический статус.

Настоящее состояние больного – status praesens

Общий осмотр:

Общее состояние – удовлетворительное.

Сознание – ясное.

Положение – активное.

Выражение лица – спокойное

Телосложение – правильное

Конституция – нормостеническая

Нормального питания

Осанка – ровная

Походка –

Вес – 66кг.

Рост – 169см.

ИМТ=20

Температура тела- 36,6⁰С.

Кожные покровы, подкожно – жировая клетчатка.

Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, без высыпаний, эластичность кожи нормальная, потливость умеренная. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (складка на животе 1,5см, складка под лопаткой 1см). Тургор снижен. Отеков нет. Волосяные покровы развиты умеренно, в соответствии с возрастом и полом. Ногти без патологических изменений. Видимые слизистые розовые, влажные, без высыпаний.

Лимфатические узлы.

Не пальпируются, цвет кожи в области лимфатических узлов не изменен.

Костно-мышечная система

Мышцы развиты согласно полу и возрасту. Мышечный тонус несколько снижен в правой ноге, в правой руке.Кости без видимых деформаций.Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненны. Объем пассивных и активных движений сохранен.

Система дыхания.

Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания - смешанный.

Осмотр грудной клетки: грудная клетка без видимых деформаций, форма – нормостеническая, симметрична, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, направление ходов ребер – косое, межреберные промежутки одинаковые, обычных размеров. Частота дыхательных движений 18 в мин. Ритм правильный.

Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается с одинаковой силой.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии по всей поверхности грудной клетки выслушивается ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия: границы легких в пределах нормы

Аускультация лёгких: при аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, крепитации и хрипов нет.

Заключение: патологии не выявлено

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: выпячивания и выбухания в области сердца нет. Сердечный горб, сердечный толчок не определяются. Верхушечный толчок не визуализируется, расположен в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Патологических пульсаций в области сердца нет.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца: не изменены.

Конфигурация сердца – нормальная..

Ад на правой руке 90\ 60 мм рт. ст.

Ад на левой руке 100\ 60 мм рт. ст.

ЧСС 86 уд. в минуту

Пульс на правой руке: частота 86 уд/в мин.

Пульс на левой руке 86 уд в мин

Аускультация сердца:
Тоны сердца ритмичные, ясные, соотношение тонов сохранено, патологических шумов нет.

Заключение: патологии не выявлено

Система пищеварения.

Полость рта: неприятного запаха изо рта нет. При осмотре слизистая рта и щёк физиологической окраски. Слизистая оболочка без повреждений.

Дёсны: физиологической окраски, не кровоточат.

Язык: физиологической окраски, сосочки выражены, не отёчный..

Живот: правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, безболезненный. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Склонность к запорам.
Печень: при поверхностной пальпации болезненности нет. При пальпации по методу Образцова-Стражеско поверхность печени гладкая, печень плотная, с острым краем. Размеры печени по Курлову: 10,8,7.

Заключение: патологии не выявлено

Система мочевыделения.

Осмотр области почек: при осмотре патологических выбухания нет, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.

Частота мочеиспускания в норме(около 3 раз в день).Мочеиспускание безболезненно, моча светло-желтого цвета. Мочевой пузырь не пальпируется. Соотношение дневного и ночного диуреза 2:1.

Заключение: патологии не выявлено.

Эндокринная система.

Щитовидная железа – не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют.

Заключение: патологии не выявлено.

Неврологический статус

Общемозговые симптомы: сознание ясное, отмечается нарушение памяти на текущие события, больная ориентирована в собственно личности, но дезориетирована в пространстве и времени.

Диффузная головная боль,сжимающего, давящего характера.

Шума в голове, ушах, тошноты и рвоты нет.

Менингиальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Кернига отрицательные.

Черепные нервы:

I пара (обонятельный нерв) - запахи ощущает обеими половинами носа, обонятельных галлюцинаций нет.

II пара (зрительный нерв) зрачки равные, прямая и содружественная реакции на свет – живая, поля зрения не ограничены.

III, IV, VI пары реакция зрачков на аккомодацию живая, слабость конвергенции слева. Движения глазных яблок в полном объеме.

Горизонтальный нистагм влево и вправо, диплопии нет.

V пара (тройничный нерв) лицевых болей нет, жевательная мускулатура симметрична в акте жевания, пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненна, нарушения чувствительности по ветвям и зонам Зельдера нет, Роговичный, надбровный рефлексы живые, надбровный рефлекс справа и слева живой, нижнечелюстной рефлекс не выражен.

VII пара (лицевой нерв) лицо в покое и при выполнении мимических проб симметрично..Глазные щели с обеих сторон нормальной ширины.

Рефлексы орального автоматизма (назо-лабиальный, хоботковый)отрицательные ладонно-подбородочный- отрицательный. Чувствительность языка не нарушена.

VIII пара (предверно – улитковый нерв) нарушения слуха нет, слуховых галлюцинаций нет.

IX, X пары (языкоглоточный и блуждающий нервы) глотание не нарушено, без поперхивания. Глоточные рефлексы положительные. Чувствительность глотки, задней трети языка сохранена.

XII пара (подъязычный нерв) язык по центру, тремор, фасцикуляции языка отсутствуют.

Двигательная система: Активные движения в полном объеме, при пассивных движениях в правой руке и правой ноге отмечается умеренная спастичность.

Мышечный тонус несколько снижен в правых конечностях. Мышечная сила (оценка по 5 бальной системе):

	правая	левая
рука
нога

Пробы Баре: верхняя(-); нижняя (-).

Глубокие рефлексы: карпорадиальный, сгибательно – локтевой, разгибательно – локтевой, коленный,ахилловы рефлексы оживлены справа.

Патологические стопный знак Пуссепа положительный справа.

Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Бехтерева-Менделя,Жуковского, Гиршберга, Россолимо отрицательны.

Координационные пробы:

Пальце-носовая, пяточно-коленная пробы выполняются без интенций, в позе Ромберга – пошатывание. Дисадиадохокинез. Поворот вокруг оси выполняет быстро с пошатыванием, без дополнительных шагов.

Чувствительность: поверхностная (болевая, температурная, вибрационная) чувствительность не нарушена, глубокая - (мышечно-суставное чувство) чувствительность – не нарушена. Кожные рефлексы: верхний, средний, нижний брюшные рефлексы живые.

Симптомы натяжения: Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича, Бехтерева, Говерса – Секара – отрицательны.

Высшие корковые психические функции: галлюцинаций (обонятельных, вкусовых, слуховых, зрительных) нет. Функции чтения,письма не нарушены.

Психические нарушения:

Снижение интеллектуально-мнестических функций на фоне основного заболевания.

План обследования

лабораторные исследования:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- кал на я/гл;

- микрореакция.

Функциональные методы исследования:

1.ЭЭГ

2.КТ

Результаты лабораторного обследования:

общий анализ крови 30.04.11:

Показатель	исходное	норма
СОЭ	3 мм /час	2-15 мм /час
Нв	159 г/ л	110-165 г/ л
Лейкоциты	5,3*10 л	4-9*10/ л
Эритроциты	4,7*10/ л	3,4-5,0*10/ л
Тромбоциты	190*10 / л	180-320*10/ л

Лейкоцитарная формула

Показатель	Исходное, %	Норма,%
Палочкоядерные		1-6
Эозинофилы		0,5-5
Сегментоядерные		47-72
Лимфоциты		19-37
Моноциты		3-11

Заключение: патологии не выявлено

Общий анализ мочи 31.01.11:

Показатели	Исходное	норма
Цвет	Светло-желтая	От соломенно-желтого до янтарно-желтого
прозрачность	прозрачная	прозрачная
Удельный вес	1,012	1,001-1,040
Реакция	Кислая	кислая
Сахар	Отриц.	Отриц.
Микроскопия
Эпителий		0-в п/з
Лейкоциты		0-2в п/з

Заключение: патологий не выявлено.

Кал на я/гл (10.06.10): не обнаружено.

Микрореакция (31.01.11): отрицательная.

Инструментальные исследования:

ЭЭГ:выраженные общемозговые симптомы.Очаг патологической активности(эпилептиформный,медленноволновой) в левой лобно-центрально-височной области с признаками билатеральной синхронизации.

КТ –картина атрофических изменений головного мозга.

Топический диагноз

На основании того, что у больного присутствуют следующие симптомы:

o Гемипарез справа.

o Патологические стопный знак Пуссепа положительный справа

o Глубокие рефлексы: карпорадиальный, сгибательный – локтевой, разгибательный – локтевой, коленный повышены справа.

Можно поставить топический диагноз –поражение пирамидной системы. А именно, двигательной проекционной области коры слева.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится между идиопатической симптоматической и криптогенной эпилепсией.

В пользу идиопатической эпилепсии говорит начало заболеваниия в подростковом возрасте (пациентка больна с 13 лет),При идиопатической Э.не находят клинических симптомов поражения мозговой ткани или очаговой симптоматики., а у пациентки имеется эпилептогенный очаг обнаруженный на ЭЭГ.

Симптоматическая эпилепсия является следствием первичного структурного или метаболического поражения головного мозга с вовлечением серого вещества у данной пациентки в анамнезе перенесенный клещевой энцефалит(1993г.)

На ЭЭГ определяется очаг патологической активности(эпилептиформный,медленноволновой) в левой лобно-центрально-височной области.

В неврологическом статусе определяется очаговая симптоматика: гемипарез справа, патологические стопный знак Пуссепа положительный справа.

Криптогенная эпилепсия диагностируется в том случае, когда предполагается симптоматическая форма эпилепсии, но установить конкретную причину приступов не удается.

Воспоминание о припадке отсутствует, больная помнит лишь ауру. Припадки обычно продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут,сокращаются все группы мышц. и проходят самопроизвольно.Головная боль, спутанность сознания, боли во всем теле,слабость после припадка говорят в пользу эпилепсии с большими (генерализованными) судорожными припадками.

При фокальных припадках сознание может утрачиватся, в них вовлекается лишь какая-то одна часть тела. Пациент все знает о припадке и может рассказать о нем, а данная пациентка о припадке знает лишь со слов матери т.к ничего не помнит после него.

Джексоновский припадок может быть генерализованным, но чаще возникают судороги в какой-либо одной конечности. Характер судорог у данной пациентки генерализованный тонико-клонического характера.

На основании выше перечисленного можно поставить окончательный клинический диагноз – Симптоматическая эпилепсия с генерализованными судорожными припадками.

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб: на приступы, сопровождающиеся потерей сознания, тонико-клоническими судорогами, возникающие до 2-3 раза в сутки; диффузную головную боль преимущественно во второй половине дня, головокружение, чувство тяжести в голове.

На основании anamnesis morbi: В 1993 году перенесла вирусный энцефалит с эпистатусом. Около 6 месяцев на ИВЛ.С 1994 года гемипарез справа,судорожные приступы продолжались с частотой 1-2 раза в месяц, эпизодически сериями по 2-3 раза в день. В начале приступа поворот головы и глаз вправо, потеря сознания и тонико-клонические судороги, длительностью до 5-10 минут. Придя в сознание пациентка о приступе ничего не помнит, отмечает сильную слабость во всем теле и жалуется на диффузную сильную головную боль сжимающего, давящего характера.До 2004 года принимала бензонал по 1 таблетке 3 раза в день, фенобарбитал 1 таблетка на ночь.

Приступы стали беспокоить до 6 раз в месяц.С 2004 года принимает депакин и карбамазепин.

Со слов матери частота приступов увеличилась до 1 раза в 3 дня,эпизодически 2-3 приступа в день.

В 2006 году перенесла эпистатус после чего длительное время сохраняется гемипарез справа. Страдает деменцией на фоне основного заболевания.

Со слов матери 29.03.11 г. Была серия приступов во время которых была получена травма височной области головы справа.

· На основании данных объективного исследования:

На основании неврологического статуса:

· Гемипарез справа.

· Патологические стопный знак Пуссепа положительный справа

· Глубокие рефлексы: карпорадиальный, сгибательный – локтевой, разгибательный – локтевой, коленный,ахилловы рефлексы повышены справа.

На основании функциональных методов исследования:

ЭЭГ: выраженные общемозговые симптомы.Очаг патологической активности(эпилептиформный,медленноволновой) в левой лобно-центрально-височной области с признаками билатеральной синхронизации.

КТ –картина атрофических изменений головного мозга.

· Заключение:

Клинический диагноз:

Основной: Симптоматическая эпилепсия с вторичными генерализованными припадками.

План лечения.

Режим палатный

1. Диета общая

2. Медикаментозное лечение

3. физиолечение (ЛФК, массаж), для нормализации мышечного
тонуса

Медикаментозное лечение:

1)Карбамазепин 200 мг 3 таблетки утром,3 таб. вечером

2) Депакин 500мг 1,5 таб утром 1,5 вечером.

3) Феназепам 2 мг вечером

4)Sol.MgSO4 %5 мл +NaCL 0,9 %15мл- в/в в течение 5 дней

5) Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 1 ml В/м 1 мл через день, чередуя с витамином В6

Sol. Pyridoxini hydrochloridi 1% - 1 ml

Дневники

1.04.11

· Жалобы: сильную диффузную головную боль сжимающего,давящего характера.

· Объективные данные: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, походка – атаксическая с несколько расставленными ногами, широко размахивает правой рукой в такт при хотьбе.

· Кожные покровы физиологической окраски. T=36,6°. ЧДД = 16/мин. Ps 78 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Живот мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Диурез не нарушен, отеков нет.

Неврологический статус: сознание ясное, отмечается нарушение памяти на текущие события, больная ориентирована в собственно личности,но дезориетирована в пространстве и времени.

Диффузная головная боль,сжимающего, давящего характера.

Шума в голове, ушах, тошноты и рвоты нет.

Горизонтальный нистагм влево и вправо.

Патологические стопный знак Пуссепа положительный справа.

Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Бехтерева-Менделя,Жуковского, Гиршберга, Россолимо отрицательны.

Координационные пробы:

Чувствительность: поверхностная (болевая, температурная, вибрационная) чувствительность не нарушена, глубокая - (мышечно-суставное чувство) чувствительность – не нарушена. Кожные рефлексы: верхний, средний, нижний брюшные рефлексы живые.

Куратор____________________

4.04.11

· Жалобы: сильную диффузную головную боль сжимающего,давящего характера.

· Объективные данные: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное,.Кожные покровы физиологической окраски. T=36,5°. ЧДД = 18/мин. Ps 76уд/мин. АД 90/70 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Живот мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Диурез не нарушен, отеков нет.

Диффузная головная боль,сжимающего, давящего характера.

Шума в голове, ушах, тошноты и рвоты нет.

Горизонтальный нистагм влево и вправо.

Патологические стопный знак Пуссепа положительный справа.

Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Бехтерева-Менделя,Жуковского, Гиршберга, Россолимо отрицательны.

8.04.11

· Жалобы:отсутствуют

· Объективные данные: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.Кожные покровы физиологической окраски. T=36,7°. ЧДД = 16/мин. Ps 75уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Живот мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Диурез не нарушен, отеков нет.

Диффузная головная боль,сжимающего, давящего характера.

Шума в голове, ушах, тошноты и рвоты нет.

Горизонтальный нистагм влево и вправо.

Патологические стопный знак Пуссепа положительный справа.

Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Бехтерева-Менделя,Жуковского, Гиршберга, Россолимо отрицательны.

Координационные пробы:

Воспользуйтесь поиском по сайту: