 |
Система органов мочевыделения
|
|
|
|
Жалоб нет. Гиперемии кожи, припухлостей нет.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.
Дизурические расстройства отсутствуют.
Эндокринная система
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
Нервная система
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Речь разборчива. Память снижена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ II ЭТАПА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА:
1. Синдром артериальной гипертензии (повышение АД при осмотре 140/80 мм.рт.ст.)
2. Синдром сердечной недостаточности (одышка, ЧД = 23 в мин).
3. Синдром левожелудочковой недостаточности (смещение верхушечного толчка влево, увеличение левой границы абсолютной и относительной тупости сердца, поперечника).
4. Синдром дисмнезии (слабость памяти).
План обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, холестерин, билирубин, креатинин).
3. Общий анализ мочи.
4. Коагулограмма.
5. Коронарография.
6. Рентгенография органов грудной клетки.
7. МСКТ органов грудной клетки (средостения).
8. ЭхоКГ.
9. Электрокардиография.
|
|
|
10. Суточное мониторирование АД.
11. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
12. УЗИ почек.
13. УЗИ щитовидной железы.
14. Расчёт клиренса креатинина (формула Кокрофта-Голта), Расчет скорости клубочковой фильтрации (формула MDRD).
15. Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахицефальных артерий.
16. ЭЭГ.
17. Осмотр глазного дна.
18. Реакция Вассермана.
19. Реакция на HBs Ag.
20. Реакция на HCV антитела.
21. Реакция на антитела к ВИЧ.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Общий анализ крови (26.01.2016)
| Показатель | Результат исследования | Норма |
| Гемоглобин | 120– 160 г/л | |
| Гематокрит | 39,3 | 30-54 % |
| Цветовой показатель | 0,86 | 0,85-1,1 |
| Эритроциты | 3,93 | 3,90-6,50 × 1012/л |
| MCV | 82-98 | |
| МСН | 28,7 | 27-33 pg |
| МСНС | 33,2 | 32,0-36,0 |
| Лейкоциты | 6,5 | 4,0-11,0 × 109/л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 1-6% | |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 47-72% | |
| Лимфоциты | 19-39% | |
| Эозинофилы | 0,5-5% | |
| Моноциты | 1-10% | |
| Нейтрофилы (Миел+М/М+П/Я+С/Я) | 73,9 | 48-78% |
| СОЭ | 2 – 15 мм/ч | |
| Тромбоциты | 150-400 × 109/л |
Биохимический анализ крови (06.02.2017)
| Показатель | Результат исследования | Нормальные показатели |
| Белок общий | 69,1 | 65-85 г/л |
| Креатинин | 0,5-1,3 мг/дл | |
| Азот мочевины | 5,9 | 3,2-8,2 ммоль/л |
| АСТ | 0-40 ед/л | |
| АЛТ | 0 -40 ед/л | |
| ЛДГ | 240-480 ед/л | |
| Билирубин общий | 7,3 | 3,4-20,52 мкмоль/л |
| Холестерин | 3,83 | 3,2-5,6 ммоль/л |
| Триглицериды | 0,98 | 0,80-2,83 ммоль/л |
| Глюкоза | 5,2 | 3,3-5,5 ммоль/л |
| Натрий | 132-150 ммоль/л | |
| Калий | 4,8 | 3,5-5,5 ммоль/л |
Коагулограмма(06.02.2017)
| Показатель | 25.08.16 | Норма |
| АЧТВ | 36,9 | 25,5-35,5 сек |
| Протромбиновое время | 12,2 | 11-15 сек |
| Протромбиновый индекс | 101,9% | 78-142% |
| Тромбиновое время | 20,1 | 14-21 сек |
| МНО | 0,99 | 0,82-1,18 |
| Фибриноген | 3,4 | 2,7-4,013 г |
Общий анализ мочи (06.02.2017)
| Показатели | Значения | Нормальные показатели |
| Кол-во | 50 мл | |
| Цвет | Соломенно-желтый | Светло-желтый |
| Прозрачность | полная | Прозрачная |
| Реакция | 7,0 | слабо-кислая |
| Плотность | 1010 г/л | 1008-1025 г/л |
| Белок | Не обнаружен | Нет |
| Глюкоза | Не обнаружен | Нет |
| Кетоновые тела | Не обнаружен | Нет |
| Реакция на кровь | Не обнаружен | не определяется |
| Билирубин | Не обнаружен | |
| Уробилиноиды | Не обнаружен | |
| Желчные кислоты | Не обнаружен | |
| Индикан | Не обнаружен | |
| Эпителий плоский | Единичные | |
| Лейкоциты | Не обнаружены | |
| Эритроциты | Не обнаружен | |
| Слизь | Незначительное количество | |
| Бактерии | Не обнаружены |
6.Рентгенография органов грудной клетки (13.01.2017):
|
|
|
Возрастные изменения в легких (купол диафрагмы справа уплощен).
Электрокардиография (03.02.2017)
Ритм синусовый, правильный. ЧСС 80 в минуту. ЭОС резко влево. Гипертрофия левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Ишемия переднебоковой стенки.
Электрокардиография (13.12.2016)
Ритм синусовый, правильный. ЧСС 60 в минуту. ЭОС вертикально. Гипертрофия левого желудочка. Ишемия переднебоковой стенки миокарда.
Суточное мониторирование АД (08.02.2017)
Много пропусков в измерении АД. Днем среднее АД 134/76 мм.рт.ст., максимальное АД 156/98 мм.рт.ст., минимальное АД 119/58 мм.рт.ст. Ночью среднее АД 129/59 мм.рт.ст., максимальное АД 147/68 мм.рт.ст., минимальное АД 121/51 мм.рт.ст. Вариабельность САД и ДАД не повышена. Повышен индекс времени гипертензии по САД 26% днем, ночью 100%
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (09.02.2017)
Время регистрации ЭКГ в 22 часа 54 минуты, запись ЭКГ по трем каналам. Много артефактов по 2 и 3 каналам. Основной ритм – синусовый с преобладанием синусовой аритмии. Среднее ЧСС за сутки – 73, днем – 77, ночью – 65 ударов в минуту. ЦИ = 1,18. Пониженный циркадный профиль ЧСС. ЧСС максимальная – 103 уд в минуту при подъеме на лестницу, ЧСС минимальная – 57 ударов в минуту во сне. Выявленно 308 одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол, максимально 54 в час, в дневное и ночное время. 770 суправентрикулярных экстрасистол с различным интервалом сцепления, максимально 114 в час, в том числе 29 эпизодов парной, 2 пробежки наджелудочковой тахикардии (3,13 комплексов с ЧСС 92 ударов в минуту). Пауз длительностью более 2,0 секунды не выяслено. Диагностически значимой динамики сегмента ST при записи ЭКГ по трем каналам не выявлено. Средняя QT коррегированное 0,48 секунд.
|
|
|
УЗИ почек (10.12.2016)
Камень левой почки, микролит правой почки.
Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахицефальных артерий (10.02.2017)
Уплотнение КИМ. Деформация БЦА. АСБ в бифуркации ПЧС – стеноз 30%. АСБ II в сегменте правой надключичной артерии – стеноз 30%. АСБ в устьях НСА – стеноз 30-40%. Все стенозы гемодинамически незначимы.
16.Реакция Вассермана (13.01.2017) отрицательна
|
|
|
