 |
Сознание ясное. Ориентировка в месте, времени и собственной личности- правильная. Контактен, охотно общается с куратором.Восприятие не нарушено.
|
|
|
|
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Клинический диагноз: Хронический холецистит, средней степени тяжести, фаза обострения
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб больного: на ноющие боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку, горький вкус во рту, изжогу, тошноту.
2. История развития настоящего заболевания: В мае 2016 года после приема пищи появились ноющие боли в правом подреберье, которые продолжались 2 часа. Также появилась тошнота. Далее появилась горечь во рту, изжога. Летом начала отмечать субфебрильную температуру в вечернее время. Замечает, что боли начинаются после приема жирной или острой пищи, а также после газированных напитков. Далее боли увеличивались во времени и начали иррадиировать в правую лопатку.До ноября никуда не обращалась. После обнаружения, что боли появились после приема жирной и острой пищи, начала соблюдать диету. Летом 2016 года самостоятельно начинает принимать холосас по 1 чайной ложке 2 раза в день, также употреблять минеральные воды. Боли ничем не купировала, проходили самостоятельно. В ноябре, когда боли увеличили свою продолжительность и интенсивность, обратилась в ГКБ № 13 к гастроэнтерологу, где получила направление на госпитализации.
3. Данных физикального исследования: Пониженный аппетит, горький вкус во рту, отрыжку воздухом, редко изжога, тошнота.Язык сухой, обложен белым налетом. Желчный пузырь — не пальпируется, при пальпации ощущается болезненность. Френикус-симптом (Мюсси- Георгиевского), симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Шоффара, Курваузье положительны.
План обследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. БХ крови
4. ЭКГ
|
|
|
5. УЗИ ОБП
6. Эзофагогастродуоденоскопия
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
1.ОАК от 2.12.2016
| Показатели | Результат | Норма | Единицы измерения |
| Лейкоциты | 5,0 | 4,0 -8,8 | 10х9/л |
| Эритроциты | 4,8 | 3,5-5,1 | 10х12/л |
| Гематокрит | 35,0 | 33-44 % | % |
| Гемоглобин | 110-145 г/л | г/л | |
| Тромбоциты | 150-450 | 10х9/л | |
| Палочкоядерные л | 1-3 | % | |
| Сегментоядерные л | 28-67 | % | |
| Лимфоциты | 20-35 | % | |
| Моноциты | 2-9 | % | |
| СОЭ | 2-15 | мм/час |
Заключение: результаты ОАК в пределах нормы.
2.ОАМ от 2.12.2016
| Вид анализа | Результат | Единицы измерения | Норма |
| Цвет | Соломенно-желтый | ||
| Прозрачность | Прозрачная | ||
| Реакция | Кислая | ||
| Глюкоза | мг/дл | Отрицательно | |
| Белок | мг/дл | 0-0,03(Отриц) | |
| Удельный вес | 1015-1026 | ||
| Лейкоциты | мг/дл | 0–6 | |
| Эритроциты | мг/дл | 0-2 | |
| Билирубин | мг/дл | Отрицательно | |
| Уробилиноген | мкмоль/л | Норма | |
| Альфа-амилаза | Ед/л | 10-124 |
Заключение: результаты ОАМ в пределах нормы.
3.Биохимический анализ крови от 2.12.2016
| Наименование | Результат | Единицы измерения | Норма |
| Белок общий | 72,1 | г/л | 57-87 |
| ГГТ | ЕД/л | 6-42 | |
| Билирубин общий | 14,6 | мкмоль/л | 1,7-21,0 |
| Прямой билирубин | 5,4 | мкмоль/л | 1,7-3,4 |
| Непрямой билирубин | 9,2 | мкмоль/л | 1,6-17,6 |
| Амилаза | Ед/л | 25-125 | |
| Холестерин | 3,98 | ммоль/л | 3,1-5,2 |
| АЛТ | 13,3 | Ед/л | 5-31 |
| АСТ | 18,8 | Ед/л | 5-35 |
| Креатинин | мкмоль/л | 58-96 |
Заключение: повышение уровня прямого билирубина
4.ЭКГ от 2.12.2016
Синусовый ритм, ЧСС = 60 уд/мин
Заключение: отклонений нет.
5. Рентгенография ОГК от 5.12.2016:
Сердце и легкие без патологий
6.Эзофагогастродуоденоскопия от 2.12.2016.
Пищевод свободно проходим, слизистая его бледно-розовая. Кардия смыкается полностью. Транскардиальный пролапс не выражен.,,,,,
Заключение: поверхностный антральный гастрит.
7.УЗИ ОБП от 2.12.2016:
Желчный пузырь: S-образная форма. В проекции шейки определяется перегиб, перетяжка. Холедох не расширен.
|
|
|
Заключение: Эхопризнаки хронического холецистита. S-образная деформация желчного пузыря.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА
Клинический диагноз: Хронический холецистит с преобладанием дискинетических явлений, средней степени тяжести, фаза обострения
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб больного: на ноющие боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку, горький вкус во рту, изжогу, тошноту.
2. История развития настоящего заболевания: В мае 2016 года после приема пищи появились ноющие боли в правом подреберье, которые продолжались 2 часа. Также появилась тошнота. Далее появилась горечь во рту, изжога. Летом начала отмечать субфебрильную температуру в вечернее время. Замечает, что боли начинаются после приема жирной или острой пищи, а также после газированных напитков. Далее боли увеличивались во времени и начали иррадиировать в правую лопатку.До ноября никуда не обращалась. После обнаружения, что боли появились после приема жирной и острой пищи, начала соблюдать диету. Летом 2016 года самостоятельно начинает принимать холосас по 1 чайной ложке 2 раза в день, также употреблять минеральные воды. Боли ничем не купировала, проходили самостоятельно. В ноябре, когда боли увеличили свою продолжительность и интенсивность, обратилась в ГКБ № 13 к гастроэнтерологу, где получила направление на госпитализации.
3. Данных физикального исследования: Пониженный аппетит, горький вкус во рту, отрыжку воздухом, редко изжога, тошнота.Язык сухой, обложен белым налетом. Желчный пузырь — не пальпируется, при пальпации ощущается болезненность. Френикус-симптом (Мюсси- Георгиевского), симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Шоффара, Курваузье положительны.
4. Данных дополнительного исследования:
· Бх крови: повышение уровня прямого билирубина 5,4 мкмоль/л(норма 1,7-3,4 мкмоль/л)
· УЗИ ОБП от 2.12.2016:
Желчный пузырь: S-образная форма. В проекции шейки определяется перегиб, перетяжка. Холедох не расширен.
Заключение: Эхопризнаки хронического холецистита. S-образная деформация желчного пузыря.
Лечение
1 – режим постельный
2 - Стол N 5 по Певзнеру. Общим принципом диетотерапии является частый дробный прием пищи (до 56 раз в день), в одни и те же часы с учетом индивидуальной переносимости продуктов. Стол N 5 имеет энергетическую ценность 2500-2900 ккал с оптимальным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных
|
|
|
1) Дезинтоксикационная терапия
Rp. Sol. Glucosae 5 % - 250ml
Sol. Ac. Ascorbinici 5 % - 2 ml
D.S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день
Rp. Sol.Acesoli 200,0
D.S. внутривенно капельно 1 раз в день
2) Для устранения спазма гладкой мускулатуры ЖВП и купирования болевого синдрома:
М- xолинолитики
Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 0,001 ml.
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: подкожно по одной ампуле 2р. в сутки
Миотропные спазмолитики
Rp.: Sol. Drotaverini 2% - 0,002 ml.
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: по 1 ампуле внутримышечно 2 раза в сутки
3) Подавление диспепсическиx явлений (тошноты, рвоты)
Rp.: Tab. Domperidoni 0,01 N. 20
S.: по 1 таблетке 2-3 раза в день
4) Усиление образования желчи
Rp.: Dr. Festali
D.S.: По 2 драже 3 раза в сутки во время еды
|
|
|
