Психосоциальные влияния (5-я ось)

Многоосевая диагностика в детской клинической психологии.

Под многоосевой диагностикой понимают описание индивида по нескольким осям, при этом каждая ось характеризуется своим специфическим содержанием. Если в многомерных, полученных путем факторного анализа личностных моделях (например, Айзенка) отдельные измерения представляют собой содержательно закрытую систему, то многоосевые системы чаще всего содержат в себе разные аспекты, которые были собраны воедино в какой-то мере суммарно и теоретически не обоснованно. Одно из достоинств многоосевого способа рассмотрения состоит в том, что он допускает более дифференцированное описание индивида, чем одномерное рассмотрение; например, когда индивид X описывается только одним диагнозом в классическом смысле.

Для связи с DSM-IV предусматривается многоосевой подход (Siebel et al., 1997), включающий следующие оси.

- Ось I: психические расстройства (включая расстройства личности) и соматические расстройства/заболевания.

- Ось II: ограничения социальных функций (глобальная оценка и субшкалы, например способность семейного или профессионального функционирования).

Ось III: влияния, зависящие от окружения и ситуаций, жизненные проблемы и их преодоление (например, проблемы, связанные с воспитанием и образованием, профессиональная занятость и безработица).

Многоосевая диагностика в МКБ-10 многоосевая диагностика находится в стадии подготовки, в DSM-IV это — эксплицитная составная часть. В DSM-IV постулируются следующие оси (обзор категорий осей I и II: см. табл. 6.2):

Ось I. Клинические расстройства, другие клинически релевантные проблемы (состояния, которые нельзя отнести к какому-либо психическому расстройству, но дающие повод для наблюдения или лечения).

Ось II. Расстройства личности, задержка умственного развития (в категории расстройств, которые диагностируются главным образом в младенчестве, детстве или подростковом возрасте).

Ось III. Соматические болезни.

Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы, обусловленные окружающей средой (9 главных областей, например жилищные или экономические проблемы).

Ось V. Глобальная регистрация уровня функционирования (шкала с 10 делениями; промежуток времени, относящийся к актуальной ситуации, или, например, наивысший уровень в течение минимум 2 месяцев за прошедший год).

Оси I, II, III содержат официальные DSM-IV диагнозы; оси IV и V — дополнительные, они применяются для специальных клинических и исследовательских целей. По осям от I до IV могут быть разнообразные градации. Многоосевой подход дает возможность комплексной диагностики, при которой учитываются в том числе и психосоциальные аспекты. С психологической точки зрения, однако, оси IV и V кажутся слишком глобальными и односторонними, чтобы дифференцированно отобразить психосоциальные условия. Так, например, факторы перегрузок без учета совладания лишь в ограниченной мере информативны. Пока что эти оси не используются ни в клинике, ни в исследовательских проектах.

Многоосевая система для детей и подростков

МКБ-10 и DSM-IV включают область, относящуюся к детям и подросткам, во-первых, имплицитно (многие диагнозы не разграничены по возрасту), во-вторых, эксплицитно (специфические диагнозы для детей и подростков, например в МКБ-10: F94.1 реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте); однако детские психиатры (Remschmidt & Schmidt, 1994) издали для этой возрастной группы собственную многоосевую схему классификации психических расстройств детского и подросткового возраста по МКБ-10 ВОЗ. В существенной мере эта схема базируется на предварительных работах рабочей группы английского психиатра Раттера, который в 70-е гг. разработал первую официальную многоосевую систему. Система включает следующие оси.

- Ось I. Клинико-психиатрический синдром (МКБ-10: F0—F6, F9).

- Ось II. Описание нарушений развития (МКБ-10: F8).

- Ось III. Уровень интеллекта (расширение МКБ-10: F7).

- Ось IV. Физическая симптоматика (все возможные коды МКБ-10 за исключением секции V(F).

- Ось V. Взаимозависимые актуальные анормальные психосоциальные обстоятельства (9 областей с соответствующими подпунктами; структурно, но не содержательно сопоставимо с осью IV DSM-IV, например инвалидность одного из родителей; чрезмерная родительская забота).

- Ось VI. Глобальная оценка психосоциальной адаптации (шкала, аналогичная оси V в DSM-IV).

Многоосевая система для детей и подростков больше и подробнее, чем МКБ-10 и DSM-IV, учитывает психические аспекты, взаимосвязанные с расстройством.

 

На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: наследственность; закономерности течения за­болевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуали­зация, формирование, обучение); возраст и пол; системные влияния (психо­терапия и другие виды помощи); «случайные события» (жизненные собы­тия, факторы окружающей среды); факторы риска; защитные факторы са­мого ребенка и его окружения. Под защитными факторами понимают вли­яния, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем их действие не обязательно сопровождается положитель­ными или радостными переживаниями. Они могут различным образом вза­имодействовать: суммироваться, взаимно усиливаться, взаимоисключаться или дополнять друг друга.

Классификация болезней необходима для практических и исследователь­ских целей. Кроме общеизвестной классификации психических и поведен­ ческих расстройств (МКБ-10) существует и многоосевая схема классифика­ции психических болезней детского и подросткового возраста (MAS), раз­работанная специально для детской и подростковой психиатрии группой дет­ских психиатров в сотрудничестве с ВОЗ. Она включает в себя шесть осей, или измерений: клинический психиатрический синдром (1-я ось), наруше­ния развития (2-я ось), уровень интеллекта (3-я ось), физические болез­ни и нарушения (4-я ось), аномальные психосоциальные условия (5-я ось), степень тяжести имеющихся нарушений (6-я ось).

Категории 1-й оси охватывают нозологические формы, описанные в МКБ-10 под шифрами F0-F5, также F9; категории 2-й оси F80-F83, а также F6; категории 3-й оси частично расположены в рубрике F7; катего­ рии 4-й оси расположены в разделах А-Е и G-Y МКБ-10.

Параллельно с МКБ-10 ВОЗ предложила схему патосоциальных влия­ний, обозначенную как 5-я ось многоосевой классификации. В ней группа 1-4 отражает внутрисемейные отношения; 5, 7 и 8 — особенности микросоциаль­ ного окружения; 6-я группа включает острые стрессовые события, а 9-я груп­ па — факторы, связанные с психическим расстройством [Schmidt M., 1993].

Психосоциальные влияния (5-я ось)

1. Нарушенные внутрисемейные отношения.

1.1 Недостаток тепла во взаимоотношениях родителей и детей.

1.2 Дисгармония между взрослыми в семье.

1.3 Враждебное отношение к ребенку.

1.4 Телесные наказания.

1.5 Сексуальные злоупотребления (инцест).

2. Психические расстройства, отклоняющееся поведение или препят­ ствия нормальному развитию ребенка в семье.

2.1 Психическое расстройство или отклоняющееся поведение одного из родителей.

2.2 Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны одного из родителей.

2.3 Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны братьев или сестер.

3. Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуникации.

4. Неадекватные условия воспитания.

4.1 Гиперпротекция.

4.2 Недостаточный родительский надзор и управление.

4.3 Воспитание, не формирующее опыт у ребенка.

4.4 Несоответствующие требования и запреты родителей.

5. Отклоняющееся микросоциальное окружение.

5.1 Воспитание в интернате.

5.2 Длительный конфликт между родителями.

5.3 Изолированная семья.

5.4 Условия жизни с возможными психосоциальными вредностями.

6. Острые, отягощающие жизненные события.

6.1 Потеря любви.

6.2 Стресс вследствие помещения в чужую семью. •

6.3 Стресс вследствие появления нового члена семьи.

6.4 События, приводящие к понижению самооценки.

6.5 Сексуальные злоупотребления вне семьи.

6.6 Другие, вызывающие беспокойство и стресс события.

7. Отягощающие факторы микросоциалъного окружения.

7.1 Дискриминация одного из членов семьи.

7.2 Миграция или эмиграция семьи.

8. Хронические иитерперсоналъиые трудности коммуникации в шко­ле или на работе.

8.1 Конфликтные отношения с одноклассниками или коллегами.

8.2 Роль «козла отпущения».

8.3 Хронический стресс в школе или на работе.

9. Отягчающие обстоятельства вследствие психических отклонений у детей.

9.1 Воспитание в интернате вследствие психического расстройства.

9.2 Нарушения поведения вследствие помещения в незнакомую среду.

9.3 Другие обстоятельства, приводящие к снижению самооценки.

Многоосевой код

1. Клинический психиатрический диагноз.

2. Нарушения развития.

3. Уровень интеллекта.

4. Физические болезни и нарушения.

5. Аномальные психосоциальные условия.

6. Степень тяжести имеющихся нарушений.

Определение степени тяжести расстройства позволило в рамках много­осевой классификации (6-я ось) создать глобальный оценочный код (табл. 4).

6-ю ось можно использовать и как критерий эффективности любой те­рапии.

Преимущества многоосевого подхода при диагностике расстройств личности (психопатий) подчеркивает Ю. В. Попов (1995). Это дает возможность оце­нить тяжесть расстройств, особенности их внешних проявлений: например, син­дромы делинквентного, суицидального, аддиктивного поведения, сверхценных интересов и увлечений, сексуальных девиаций и др., динамику расстройств, степень социальной адаптации, наметить психологические «мишени» для пси­хотерапии и психопрофилактики.

К примеру, рациональное и эффективное лечение пациентов с аддиктивными расстройствами должно начинаться с тщательного анализа проблемы и использования многоосевого подхода. Последний учитывает следующие мо­менты: наличие и природу аддиктивного расстройства, тип используемого ве­щества, тяжесть злоупотребления и текущий статус злоупотребления; представ­ленность и природу других диагнозов на 1-й оси, их тяжесть, продолжитель­ность и текущий статус; наличие и природу любого личностного расстройства на 2-й оси; наличие, природу и тяжесть медицинских проблем, непосредственно связанных с злоупотреблениями психоактивными веществами, например, ге­патит или ВИЧ-инфекция; социальные проблемы, такие как бедность, безра­ботица, бездомность, семейные конфликты, непосредственно связанные со зло­употреблением наркотиками или психическим расстройством (другие оси).

Э.Г.Эйдмиллер. Детская психиатрия

 

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: