Третья шкала. Вытеснение факторов, вызывающих тревогу

Как справедливо отмечает Leonhard (1968), термин “вытеснение” употреблялся еще до Freud и использование его не ограничивается рамками психоанализа, а представляет собой констатацию того факта, что какое-либо представление, существующее в сознании человека, может быть на более или менее длительное время удалено (вытеснено) из сознания. Эту черту, особенно свойственную истерическим психопатам, отмечает, в частности, Л. Б. Ганнушкин, говоря, что некоторые вещи истерическими психопатами “совершенно игнорируются, не оставляют решительно никакого следа в психике”, благодаря чему истерики “эмансипируются от фактов”.

Если устранение тревоги достигается главным образом за счет вытеснения из сознания обусловливающих ее факторов, то профиль, полученный с помощью методики многостороннего исследования личности, обычно определяется повышением на третьей шкале, которая отражает характерную для лиц с высокой способностью к вытеснению тенденцию к демонстративному, а в клинически выраженных случаях - истерическому поведению.

В группу, по которой валидизировалась шкала, входили больные, состояние которых характеризовалось наличием конверсионных истерических стигм, эгоцентризмом, демонстративностью поведения, стремлением отрицать трудности социальной адаптации и подчеркивать тяжесть своего соматического состояния. Описанному состоянию в усредненном профиле наряду с максимальным повышением на третьей шкале соответствовало умеренное повышение на шкалах первой и четвертой. В правой части профиля отмечался второй подъем, однако он был выражен слабее, чем при ранее описанных невротических синдромах.

Варианты этого профиля обусловлены малой или, напротив, резкой выраженностью соматических стигм и различной тяжестью синдрома. Как это отмечалось и другими авторами, для невротических профилей отсутствие второго подъема свидетельствует о меньшей тяжести состояния.

Включенные в третью шкалу 60 утверждений сформулированы в несколько неопределенной форме, оставляющей широкие возможности индивидуальной интерпретации. Эти утверждения могут быть разделены на две основные группы. В первую группу входят утверждения, отражающие склонность субъекта предъявлять соматические жалобы, во вторую - утверждения, выявляющие тенденцию отрицать эмоциональные затруднения и напряженность в межличностных контактах. К первой группе относятся, например, утверждения: “Часто у Вас бывает чувство, как будто голова связана повязкой или обручем”, “Вам случалось падать в обморок” (типичный ответ “верно”), ко второй-“Часто Вы не можете понять, почему накануне Вы были в плохом настроении и раздражены”, “Иногда Вам хочется выругаться” (типичный ответ “неверно”). Таким образом, существенное повышение профиля по третьей шкале предполагает сочетание стремления подчеркивать соматическое неблагополучее тенденцией отрицать затруднения в социальной адаптации. Такая констелляция характерна для лиц с более или менее выраженными истерическими явлениями.

При умеренной выраженности описываемого механизма он может способствовать успешной адаптации, облегчать межличностные контакты, вхождение в новую социальную среду и деятельность, требующую широких и относительно коротких контактов с разными людьми, благодаря тому, что вытеснение уменьшает или исключает воздействие на субъекта возможных отрицательных сигналов окружения, обеспечивая таким образом высокую степень свободы поведения. Высокая способность к вытеснению, позволяющая эффективно устранять тревогу, в то же время затрудняет формирование достаточно устойчивого поведения, поскольку происходит вытеснение из сознания восприятий и представлений, существенных для эффективного взаимодействия окружающими, но несоответствующих возникающим в данный момент побуждениям и желаемой ситуации. При большой выраженности этой способности из сознания вытесняется все не соответствующее сиюминутной ситуации и роли, в связи с чем отмечается постоянное возникновение новых ролей, задач и оценок. Люди этого типа не обладают достаточно развитым внутренним миром. Их переживания ориентированы на внешнего наблюдателя. Если описанные особенности достигают клинической выраженности, может наблюдаться утрата способности к формированию устойчивых установок и построению поведения на основе предшествующего опыта. Это приводит к необходимости построения поведения в каждом отдельном случае методом “проб и ошибок”, исходя из удовлетворения появляющихся в данный момент желаний. В то же время формы поведения, которые в прошлом позволяли достичь удовлетворения желаний и потребностей, получать удовольствие, могут воспроизводиться по типу “клише” в независимости от их адекватности изменившимся условиям. Для личностей описываемого типа характерна неспособность к отказу от удовлетворения актуальной потребности ради получения отложенного, но более полного удовлетворения.

Высокий уровень вытеснения позволяет игнорировать отрицательные сигналы со стороны окружающих, сохранять высокую самооценку и обусловливает самолюбование, стремление “играть себя” в соответствии с принятой в данной момент ролью. Игнорирование отрицательных сигналов, исходящих из окружения, может приводить к бесцеремонному поведению без правильной оценки впечатления, производимого на окружающих. Даже при небольших пиках профиля на третьей шкале отмечается, хотя и менее выраженная, недостаточность критической оценки ситуации и своего поведения.

Как правило, лица с пиком профиля на третьей шкале стремятся быть в центре внимания, ищут признания и поддержки и добиваются этого хотя и косвенными, но настойчивыми действиями. Они склонны к фантазированию, которое иногда неузнаваемо преобразует для них реальную ситуацию. При склонности к фантазированию и утрате чувства реальной ситуации никогда 'не утрачивается ощущение реальности собственных чувств и желаний, которыми определяется поведение. При всей пестроте ролей эгоцентрическая ориентировка всегда сохраняется, что в конечном итоге приводит к незрелости и бедности поведения (“однообразная пестрота”). На незрелом и поверхностном уровне осуществляются и межличностные контакты.

Групповую деятельность, требующую планирования и длительного проведения единой линии, лица, профиль которых определяется таким пиком, обычно затрудняют. Невозможность длительного и упорядоченного усилия в ряде случаев оправдывается различного рода декларативными заявлениями. В то же время деятельность, требующая широких, разнообразных и относительно кратковременных контактов, умения приспособиться к различным людям, благоприятно выглядеть в их глазах, способности вживаться в роль, им хорошо удается.

Соматические симптомы используются как средство разрешения конфликтных ситуаций, уменьшения напряженности, как способ избегать ответственности или уменьшить ее, как средство давления на окружающих. Эта тенденция проявляется главным образом в состоянии стресса, тогда как в обычных обстоятельствах внешнее наблюдение может не выявить никакой личностной неадекватности. Возможность выявления в периоды стойкой компенсации предрасположенности к возникновению соматических истерических симптомов увеличивает ценность результата, получаемого по третьей шкале.

Декомпенсирующими ситуациями обычно служат ситуации повышенных требований и нагрузок, а также нарушения отношений, которые в силу необходимости должны поддерживаться, в частности нарушение супружеских отношений (“дисгамия” по А. М. Свядошу, 1971). В этих ситуациях возможно возникновение грубой конверсионной' симптоматики, которая объясняется вытеснением соответствующих функций (истерическая афония, атаксия и т. п.) и обычно не вызывает больших затруднений при диагностике. Однако чаше возникают более тонкие нарушения, выражающиеся в изменении вегетативной регуляции аффективно “раскрашиваются” и драматизируются, или в поведенческих “копиях” ранее перенесенных (или наблюдавшиеся больным) соматических страданий при отсутствии свойственной им объективной симптоматики. Вне зависимости от характера симптоматики, возникающей в декомпенсациях у лиц с профилем, определяемым пиком на третьей шкале, ее возникновение связано с удовлетворением потребности во внимании и поддержке, в любовании своими страданиями и стойкостью, со стремлением к разрешению конфликтной ситуации социально приемлемым путем.

Обычно в период декомпенсации отмечается значительное повышение пика профиля на описываемой шкале. Однако изредка встречаются профили, в которых пик на третьей шкале отсутствует. несмотря на наличие в клинике грубого конверсионного симптома (обычно моносимптома). Такая картина профиля свидетельствует об эффективном устранении тревоги с помощью конверсии (в связи с чем в этих случаях опущена и вторая шкала'). Она встречается почти исключительно при длительном существовании соматического истерического симптома. У испытуемых с ведущим пиком профиля на третьей шкале характерная ориентировка на внешнее окружение делает маловероятным развитие психоза, предполагающего конструирование собственного ирреального мира.

Отношение к терапии у лиц с пиком на третьей шкале вначале бывает положительной благодаря выраженной потребности во внимании, а также благодаря тому, что роль больного требует декларации сотрудничества с врачом и стремления к выздоровлению. Однако в дальнейшем настойчивое вмешательство врача вызывает у них чувство протеста. Они начинают предъявлять невыполнимые требования, жалуясь на безуспешность терапевтических мероприятий или даже ухудшение состояния в результате проведения этих мероприятий, утверждая, что их не понимают, к ним плохо относятся и т.п. Достижение терапевтического успеха всегда сопровождается снижением профиля на описываемой шкале; в тех же случаях, когда клиническое улучшение не сопровождается соответствующей трансформацией профиля, можно ожидать рецидива симптоматики.

Лица с очень низкими баллами по третьей шкале обычно склонны к интроверсии, скептицизму и отличаются недостаточной спонтанностью в социальных контактах.

Сочетания с ранее рассмотренными шкалами. Большое значение имеет соотношение уровней профиля на третьей шкале и шкале К. Чем выше профиль на шкале К. при пике его на третьей шкале (особенно если одновременно отмечается снижение профиля на шкале F), тем тоньше проявления демонстративности и тем реже встречаются грубые конверсионные симптомы.

По-видимому, отражающаяся в повышении профиля по шкале К тенденция отрицать неуверенность, трудности и любые формы неблагополучия ограничивает наиболее яркие внешние проявления демонстративности, незрелости и эгоцентризма. В этих случаях обнаруживается стремление подчеркивать гармонию в отношениях с окружающими даже за счет отказа от ранее принятых установок и критериев. Для лиц, дающих профиль этого типа (при отсутствии повышения профиля на восьмой шкале), характерны конформность и стремление строго следовать конвенциальным нормам, повышенная идентификация со своим социальным статусом, усиленное стремление к положительной оценке со стороны окружающих. Тенденция к утверждению гармонии в межличностных отношениях и ориентировка на поддержку со стороны окружающих приводят к тому, что ситуации, требующие четких самостоятельных решений, резкого, откровенного отпора в отношении окружающих или применения власти, являются для подобных личностей ситуациями стресса, которых они стараются избегать. Типична и склонность декларировать оптимизм вне зависимости от реальной ситуации. В связи с описанными особенностями в клинических случаях лица такого типа редко соглашаются признать связь возникшей симптоматики с эмоциональным напряжением, неохотно соглашаются на контакты с психиатром и тем более на госпитализацию в психиатрические учреждения.

Пик на третьей шкале часто сочетается с подъемом на первой. При этом уровень профиля на второй шкале оказывается ниже, чем на первой и третьей, и профиль на первых трех шкалах приобретает форму римской цифры V, в связи с чем этот вариант профиля в литературе, посвященной оригинальному варианту ММPI, получил наименование конверсионного V. Этот тип профиля отражает устранение тревоги снижение профиля на второй шкале) за счет соматизации (повышение профиля на первой шкале) и вытеснения ее с формированием демонстративного поведения (повышение профиля не третьей шкале). Реакции такого типа позволяют истолковывать жизненные затруднения, неспособность оправдать ожидания окружающих, несоответствие собственному уровню притязаний и т. п. с точки зрения социально приемлемой и представляющейся рациональной самому испытуемому. Эти реакции могут осуществляться, во-первых, за счет появления соматической симптоматики, которая позволяет рационально объяснить затруднение и, во-вторых, за счет возникновения непсихотической психопатологической симптоматики, которая выражается в жалобах на утомляемость, раздражительность, неспособность к концентрации внимания и т. п.

Соматические жалобы так же, как жалобы лиц, профиль которых определяется пиком на первой шкале, могут сопровождаться возникновением сенестопатических ощущений, которые в этих случаях част относятся к коже и скелетной мускулатуре, а не только к внутренним органам. Пессимизм, явно выраженный у лиц с изолированным пиком профиля на первой шкале, уменьшается по мере повышения профиля в третьей.

Следует учесть, что аналогичные типы профиля нередко отмечаются при соматических заболеваниях, в генезе которых важную роль играют личностные особенности и ситуации эмоционального стресса (язвенная болезнь, транзиторные формы артериальной гипертонии, мигрень и т. п.) и, по-видимому, отражают характерные для этих состояние психосоматические соотношения.

При умеренной выраженности описанных особенностей и достаточно высоком интеллекте отмечается хорошая адаптация к окружению с уверенностью в себе, высокой социальной приспособляемостью, экстравертированностью. Такая возможность тем больше, чем тоньше демонстративный компонент поведения, т. е. чем выше показателю результатов по шкале К и ниже по шкале F. Уровень достигнутой адаптации будет отражаться в степени снижения профиля на второй, а также седьмой шкалах. Если такое снижение выражено, испытуемые обычно стремятся производить впечатление людей, обладающих большим чувством ответственности и альтруистическими наклонностями, и действительно охотно организуют свое поведение в соответствии с ролью человека, оказывающего помощь окружающим.

Сочетание повышения на третьей и второй шкалах указывает на выраженную дисгармоничность и редко встречается у здоровых. Оно отражает одновременное существование демонстративных и тревожных тенденций, при котором свойственное демонстративным личностям вытеснение никогда не бывает достаточно полным, поскольку высокий уровень тревоги обуславливает повышенное внимание к любым отрицательным сигналам, к любым событиям, которые могут восприниматься как фрустрирующие, угрожающие или указывающие на вероятность угрозы в будущем. С другой стороны, построению ограничительного поведения, позволяющего сузить круг вызывающих тревогу стимулов и ситуаций, препятствует склонность к демонстративному поведению с поисками признания, стремлением расширять контакты, быть в центре внимания.

Если наряду с повышением на второй и третьей шкалах имеется выраженное снижение на девятой, то речь идет о таком же дисгармоничном сочетании депрессивных н демонстративных тенденций, при котором интрапсихический конфликт обусловлен противоречием между эгоцентризмом, свойственным демонстративной личности (с ориентировкой на собственные желания и потребности) и выраженной симбиотической тенденцией, характерной для субдепрессивной личности и сопровождающейся снижением ценности собственных потребностей.

Для лиц с этим типом профиля характерно снижение настроения, которое в зависимости от соотношения высоты профиля на второй и третьей шкалах и некоторых других характеристик профиля (в частности, высоты профиля на седьмой и девятой шкалах) либо доминирует (что в клинически выраженных случаях позволяет говорить о собственно депрессивной симптоматике), либо окрашивается расстройствами тревожного ряда, либо выражается в ощущениях слабости и апатии. Поведение больных с описываемым вариантом профиля ориентировано на сочувствие, внимание и поддержку со стороны окружающих (так же как и при сочетании повышения профиля на второй шкале с повышением его на первой). Однако в данном случае эта цель достигается не столько за счет подчеркивания соматических жалоб, сколько за счет аффектированной подачи непсихотических психопатологических нарушений (снижение настроения, памяти, появление утомляемости и т. п.). Указанная симптоматика может использоваться как средство, обеспечивающее повышенное внимание и поддержку, а также как средство давления на окружающих, которое реализуется в тем большей степени, чем выше профиль на третьей шкале и чем теснее контакт с лицами, на которых оказывается давление. В этой связи может затрудняться адаптация в ближайшем окружении, в частности, внутрисемейная.