Клинический диагноз и его обоснование.

1. ИБС ставится на основании: типичные боли в области сердца; наличие факторов риска ИБС: мужской пол, курение, возраст 51 год, артериальной гипертензии, психоэмоциональных перегрузок; Наличие признаков гипертрофии левого желудочка (по данным ЭХО-КГ и ЭКГ).

2. Нестабильная прогрессирующая стенокардия ставится на основании:

у пациента есть типичный ангинозный приступ болей, но за последнее

время этот приступ изменился. Он стал более продолжительным, а на

ЭКГ выявлена отрицательная динамика Т в отведения V2-V5 стали (-).

3. Атеросклероз ставится на основании:

Наличия факторов риска таких как: необратимые - возраст старше 50,

мужской пол, отец умер от инфаркта миокарда и обратимые- курение по

пачке в день, частые психоэмоциональные стрессы, малоподвижный

образ жизни, артериальная гипертония и ожирение (пациент питается

неправильно- употребляет много свинины и сладкого). У пациента

наблюдается дислипидемия: гиперхолестеринемия, повышен уровень

ЛПНП и снижен ЛПВП. Еще у пациента есть проявления ИБС, что

подтверждает диагноз атеросклероза.

1. АГ 111ст ставится на основании:

Субъективных признаков: слабость, головокружение, «мелькание

мушек» перед глазами, слабость, тошноту и шум в ушах.

Анамнеза: с 39 лет пациент отмечает повышение давления до 190\120

мм. рт. ст. при адаптированном 120\80-90 мм. рт. Давление

повышается за последнее время довольно часто, за месяц 3-4 раза.

Объективных методов исследования: имеется небольшой акцент 11тона

на аорте, верхушечный толчок немного усилен.

111ст ставится на основании наличия высоких цифр АД и есть

поражение органов мишеней: инфаркт миокарда от декабря 2003года..

1. НК 0-1ст ставится на основании наличия одышки, возникающей при

физической нагрузке, прохрдящей в покое, слабость разбитость и незначительное головокружение.

 

Следует отвергнуть инфаркт миокарда. В общих анализах крови без изменений (хотя при ИМ в первые сутки отмечается умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ). В Б/Х анализе крови обязательно посмотреть КФК-МВ, ЛДГ1, АсАт. В нашем случае АсАТ в пределах нормы (мах повышение через 24-48ч), а другие показатнли не проверялись.

На ЭКГ есть данные за мелкоочаговый повторный передне-распространенный не Q-ИМ не ясных сроков, а именно: Т в отведениях V2-V5 стали (-). Но через 4 дня картина ЭКГ постепенно стабилизировалась, данные говорящие за ИМ постепенно ушли, при ИМ такой быстрой динамике не будет (при нестабильной прогрессирующей стенокардии ЭКГ картина некоторое короткое время может быть похожа на ИМ).

На ЭХО-КГ данных за повторный ИМ нет: аорта уплотнена, не расширена. АК уплотнен. Камеры не расширены. Незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ. Гипокинезия передних сегментов в базальных и средних отделах. Гипокинезия заднего сегмента в базальных отделах ЛЖ. Глобальная сократимость снижена.

Хронический бронхит курильщика ставим на основании: жалоб на одышку, курение 20лет (по пачке в день «Золотая Ява») в анамнезе, при аускультации дыхание в легких жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких.

Таким образом, на основании всего выше перечисленного можно поставить диагноз:

Основное заболевание: ИБС: нестабильная прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз венечных артерий сердца и аорты. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. ГБ 111ст.

Осложнение: НК 0-1.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, стадия ремиссии. Хронический бронхит курильщика. Эмфизема. Пневмосклероз.

Дифференциальный диагноз.

Симптомы, которые наблюдаются у пациента	ИБС: нестабильная прогрессирующая стенокардия	Инфаркт миокарда	Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы	Остеохондроз грудного отдела позвоночника
Давящие, сжимающие боли за грудиной	+++	+++	+	+
Появляются при физической нагрузке и стрессе	+++	+++	----	+\--
Купирование нитратами или другими нитратами	+++	----	+++	----
Не связана с приемом пищи	+++	+++	----	+++
Боль 15-20минут, не длительная	+++	----	----	----
Изменения на ЭКГ
Изменения в Б\х анализах крови (ферменемия) нет	+++	----	+++	+++
Аускультация
Отягощенный анамнез ГБ	++	+++	-----	----

Лечение:

1. Режим 1.

2. Sol. Promedoli 1ml 2% 1раз (обезболивающее – купирование приступа).

3. Оксигенотерапия.

1. Heparini 2500ЕД в/к *4раза (прямой антикоагулянт).
2. Ингибитор АПФ. Ингибирует переход АГ 1 в АГ 2 - снижается уровень альдостерона, снижается ОЦЖ - расширение сосудов – снижение АД –гипотензивный эффект.

Т. Sinoprili 2,5мг*2 раза в сутки.

1. Tab. Aspirini ¼(утром). (как антиагрегант).
2. Tab. Cordiceti 20mg*2раза (пролонгированный нитрат).

 

8. В-блокаторы. Селективно блокирует В1-адренорецепторы. Тормозят

центральную симпатическую импульсацию, ослабляют чувствительность

периферических тканей к катехоламинам, ингибируют секрецию ренина –

снижение ОЦК - гипотензивный эффект.

Т. Atenololi 6,25*2 раза в сутки.

9. Оксигенотерапия.

Дневники.

Дневник от 22.03.04.

Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на слабость, болей за грудиной нет. При осмотре кожные покровы чистые, бледно-розовые. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы. ЧДД=18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в минуту. АД=140\90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул в норме. Отеков нет. Температура 36,6С.

Дневник от 23.03.04.

По сравнению со вчерашним днем состояние без отрицательной динамики.

На момент осмотра жалоб нет. Состояние относительно удовлетворительное. При осмотре кожные покровы чистые, бледно-розовые. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы. ЧДД=16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в минуту. АД=130\90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул в норме. Отеков нет. Температура 36,5С.

Лечение продолжать назначенными препаратами. Назначить повторное ЭКГ.

 

Дневник от 24.03.04

По сравнению со вчерашним днем состояние без отрицательной динамики.

На момент осмотра жалоб нет. Состояние относительно удовлетворительное. При осмотре кожные покровы чистые, бледно-розовые. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы. ЧДД=15 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в минуту. АД=130\90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул в норме. Отеков нет. Температура 36,5С.

На ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. Отмечена положительная динамика-зубец Т в V2-V5 (+).

 

Дневник от 25.03.04

По сравнению со вчерашним днем состояние без отрицательной динамики.

На момент осмотра жалоб нет. Состояние удовлетворительное. При осмотре кожные покровы чистые, бледно-розовые. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы. ЧДД=15 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в минуту. АД=130\90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул в норме. Отеков нет. Температура 36,5С.

Готовить пациента к выписке на 26.03.04.

Выписной эпикриз от 26.03.04.

Пациент Матюнькин Сергей Михайлович. Год рождении: 12.10.52(51год).

Время поступления в ГКБ №19: 12.03.04.в 18.00 в БИТ. Жалобы при поступлении: на сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, лопатку, появляющиеся даже при небольшой физической нагрузке. Для купирования болей пациент никаких препаратов не принимал, а приступ стихал в покое через 15-20минут (лучше в положении стоя или сидя), но даже при небольшой нагрузке или эмоциональном напряжении появлялся снова. А так же на незначительную экспираторную одышку, возникающую при физической нагрузке, проходящую в покое, слабость, разбитость и незначительное головокружение.

В анамнезе ИМ в январе 2004года, ГБ 111ст. Диагноз при поступлении:

Повторный передне-распространенный не Q-инфаркт не ясных сроков. Коронарный атеросклероз. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклнроз. ГБ 111ст. НК 0-1.

Состояние при поступлении: состояние средней тяжести. Больной контактен.

Кожные покровы чистые, бледные. В легких дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЖКТ без патологии.

АД-190/110мм рт ст. ЧСС=86 уд в мин.

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

⇐ Предыдущая12

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: