 |
IV Сестринская история болезни пациента, который находится на санаторно-курорном лечении
|
|
|
|
Введение
Период практики: с 20 апреля 2017 года по 17 мая 2017 года.
База практики: Закрытое акционерное общество «Курорт «Старая Русса»
Цель практики: закрепить и углубить знания, полученные в процессе обучения, приобрести умения по всем видам профессиональной деятельности.
Задачи практики:
- уметь проводить обследование пациента, осуществлять сестринскую диагностику и уход за пациентом, владеть зависимыми, независимыми и взаимозависимыми сестринскими вмешательствами.
- уметь заполнять сестринские истории болезни.
- уметь общаться с пациентами и их родственниками, коллегами по работе и другими членами медицинских бригад.
I Выполнение обязанностей медицинской сестры в водолечебнице (на примере одного из кабинетов)
Работа в водолечебнице в период производственной практики (преддипломной) включала в себя ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
II Выполнение обязанностей медицинской сестры в грязелечебнице (на примере одного из кабинетов)
Работа в грязелечебнице в период производственной
практики (преддипломной)
включала в себя _________________________________________
|
|
|
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
III Выполнение обязанностей медицинской сестры на сестринском посту
Работа на сестринском посту в период производственной практики (преддипломной) включала в себя _____________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
IV Сестринская история болезни пациента, который находится на санаторно-курорном лечении
Прибыл_______________________________
Опоздал__________________________________
Дата регистрации __________________
Дата выписки__________________________________
Лечение продлено на_____(дн)______________________________________
Выписано досрочно _______(дн)_____________
Проведено койко-дней_______________________________________________________
Выдан больничный лист №________
с__________________по_____________
Фамилия________________________________________________________
|
|
|
Имя____________________________________________________________
Отчество________________________________________________________
Возраст_________________
Пол_________________________
Инвалидность______________________________________________________
Место работы____________________________________________________________Должность_________________________________________________________Семейное положение_______________
Контактный телефон родственников______________________________________________________
Домашний адрес_________________________________________________________
Время и место отбора (наименование и адрес медицинского учреждения) __________________________________________________________________
Диагноз с места отбора____________________________________________________________
Диагноз санатория при поступлении__________________________________
Диагноз заключительный__________________________________________________
Для лечения в санатории____________________________________________
9.Сестринский диагноз___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Причина обращения:
Мнение больного о своем состоянии__________________________________________________________
Ожидаемый результат_______________________________________________
Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, др. источники
____________________________________________________________________________________________________________________________________Возможность пациента обращаться: да нет
Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное, отсутствует, снижено
Слух: нормальный, отсутствует, снижено
Жалобы пациента: в настоящий момент________________________________________
История болезни:
- когда началась
- как началась
- как протекала
- проводимые исследования
- лечение, его эффективность
История жизни:
- условия, в которых рос, развивался (бытовые условия)________________________
- условия труда, профвредности, окружающая среда___________________________
- перенесенные заболевания, операции______________________________________
- гинекологический анамнез (начало менструации _______, периодичность ______, болезненность, обильность___________, длительность__________, последняя менструация__________, беременность___________, аборты___________)
- аллергологический анамнез:
непереносимость пищи___________________________________________________
непереносимость лекарств________________________________________________
|
|
|
непереносимость бытовой химии__________________________________________
- особенности питания (что предпочитает)____________________________________
- курит ли больной (со скольки лет, сколько в день____________________________)
- отношению к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно
- образ жизни (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности)
_______________________________________________________________________
- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний:
диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек и др. ___________________________________________________________________)
Объективное исследование (нужное подчеркнуть):
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2. Поведение: адекватное, неадекватное
3. Настроение: спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее______________
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
5. Рост
6. Вес
7. Температура
8. Состояние кожи и слизистых: тургор, влажность
цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
дефекты (пролежни)
9. Состояние зева:
отечность да нет
гиперемия да нет
наличие налетов да нет
цвет
10. Отечность мягких тканей да нет
до середины шеи
до ключицы
ниже ключицы
11. Состояние лимфоузлов:
болезненные да нет
спаяны с подлежащими тканями да нет
изменена кожа над лимфоузлами да нет
12. Костно-мышечная система:
деформация скелета (да, нет)
деформация суставов (да, нет)
атрофия мышц (да, нет)
мышечная сила _____
кожа в области суставов (гиперемирована) да нет
13. Дыхательная система:
изменение голоса (да, нет) ЧДД ______
дыхание глубокое
дыхание ритмичное
характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная экскурсия)
экскурсия грудной клетки
- симметричность
- кашель (да, нет)
- мокрота (гнойная, геморрагическая, серозная)
- запах (специфический) (да, нет)
аускультация легких:
- дыхание: везикулярное, жесткое
- шум трения плевры да нет
- крепитация да нет
перкуссия грудной клетки:
- границы легких смещены _______________________
|
|
|
- наличие жидкости да нет ____________________
14. Сердечнососудистая система:
пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)
пульс соответствует Т0 (да, нет)
АД на двух руках: левая_________ правая___________
отеки
аускультация сердца:
тоны: ясные, приглушенные, глухие
шумы: наличие, отсутствие
аритмия
15. Желудочно-кишечный тракт:
аппетит: нормальный, сниженный, отсутствие
глотание: нормальное, затрудненное
съемные зубы, протезы (да, нет)
язык обложен (да, нет)
рвота связана с пищей (да, нет)
характер рвотных масс (примеси: кровь, слизь, асцит)
частота
цвет
обильные, водянистые, скудные (нужное подчеркнуть)
наличие патологических примесей (слизь, гной, кровь)
живот:
обычной формы
увеличен в объеме: метеоризм, асцит
ассиметричен (да, нет)
болезненность при пальпации: в эпигастральной области, по всему животу,
вокруг пупка, в подвздошной области, слева, справа
напряженность мышц
16. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: нормальное, затруднено, болезненное
частое, нарушено, анурия, преобладание дневного над
ночным ___________________________________________
цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев», пива)
суточный диурез ______________
прозрачность
17. Эндокринная система:
характер оволосенения: мужской, женский
распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский
видимое увеличение щитовидной железы (да, нет)
признаки акромегалии (да, нет)
глазной симптом ______________________
экзофтальм ___________________________
18. Нервная система:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный
тремор (да, нет)
нарушение походки (да, нет)
парезы, параличи (да, нет)
возбужден, заторможен (нужное подчеркнуть)
19. Социологическое обследование:
одинокий, семейный: количество детей _______
20. Половая (репродуктивная система)
половые органы (наружный осмотр)
молочные железы: деформация
асимметрия (да, нет)
деформация (да, нет)
выделение из соска (да, нет)
ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
| Дата № п/п | Число проведения обследований | Перечень лабораторных обследований | Результаты (основ. данные) | Оценка |
| Клинический минимум: | ||||
| - общий анализ крови | ||||
| - сахар | ||||
| - реакция Вассермана | ||||
| - общий анализ мочи | ||||
| - копрограмма | ||||
| - кал на я/г | ||||
| - | ||||
| Клинико – биохимические исследования: | ||||
| - | ||||
| Материал больного на бакпосев: | ||||
| - мазок на________ | ||||
| - кровь | ||||
| - кал | ||||
| - моча | ||||
| Кровь на ВИЧ | ||||
| Инструментальные исследования: | ||||
| - | ||||
|
|
|
|
|
|
