 |
История настоящего заболевания
|
|
|
|
Жалобы, предъявляемые больными
Нервно-психическая сфера
1. Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведении. Работоспособность.
2. Память (на настоящие и прошлые события). Внимание.
3. Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница).
4. Головная боль (характер, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы).
5. Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие явления).
6. Другие жалобы со стороны нервной системы.
Сердечно-сосудистая система
- Боли в области сердца:
• постоянные или приступообразные, их продолжительность, локализация (область левожелудочкового толчка, левая половина грудной клетки, за грудиной);
• иррадиация (без иррадиации, иррадиация в подлопаточную область слева, в левое плечо, в область шеи, в правую половину грудной клетки и др.);
• характер и интенсивность болей (ноющие, острые, тупые, сжимающие, жгучие, давящие, сопровождающиеся ощущением тоски и страха);
• частота возникновения болей (1 раз в месяц, в неделю, ежедневно, несколько раз в день);
• причины и обстоятельства появления болей (физическая нагрузка, волнение, эмоциональный стресс, во время сна, без причины);
• поведение больного во время появления приступа боли (останавливается, "замирает", ведет себя спокойно, двигательная активность, обычное поведение).
- Одышка: постоянная (в покое, усиливающаяся при ходьбе и физической нагрузке), периодическая, наступающая при физическом напряжении, при быстрой ходьбе, подъеме в гору или по лестнице, при изменении положения в постели, при волнении и т. п. Приступы удушья, время и обстоятельства их появления, поведение больного при этом.
- Сердцебиение: характер сердцебиения (постоянное или приступами, длительность); причины появления (физическое напряжение в покое, при перемене положения тела, после волнения и т. д.).
- Ощущение перебоев сердца: причины появления (физическая нагрузка, в покое, после волнения и т.д.); продолжительность.
- Отеки: локализация (нижние конечности, лицо, по всему телу): время их появления (в конце дня, при длительной ходьбе, постоянные).
- Ощущение пульсации в теле (в каких частях тела).
- Боли в пальцах стоп (перемещающаяся хромота).
- Чувство онемения, ощущение «мертвого пальца».
Органы дыхания
|
|
|
- Кашель: сухой или с мокротой, время появления кашля (утром, вечером, ночью); постоянный, периодический или приступообразный, тихий или громкий ("лающий").
- Мокрота: количество за сутки и колебания выделения ее в течение суток; характер (слизистая, гнойная, вязкая, жидкая); характер и цвет мокроты (светлая, серо-зеленая, "ржавая", наличие крови — бурой, алой); отделяется с трудом или легко; в каком положении увеличивается количество мокроты (лежа на боку, лежа с опущенным вниз головным концом кровати).
- Кровохарканье: количество (прожилки крови, отдельные плевки, чистая кровь, в каком количестве за один раз, за сутки), цвет крови (алая, темная), частота кровохарканья.
- Боли в грудной клетке: характер боли (тупая, острая, ноющая, колющая чувство тяжести), локализация, иррадиация; связана ли боль с дыханием, кашлем, движением грудной клетки, физическим напряжением и т. д.; в каком положении усиливается боль (при наклоне в здоровую или больную сторону) и ослабевает (лежа на каком боку, спине и т. д.).
- Одышка: при каких условиях (физической нагрузке, обычной ходьбе, в покос, при разговоре); преимущественное затруднение вдоха или выдоха, ощущение недостатка воздуха, затруднение дыхания.
- Приступы удушья: время и причины их появления, поведение больного во время приступа (положение), преимущественное затруднение выдоха, ощущение "свиста", хрипа в груди, чем сопровождается приступ (кашлем, сухим, с трудноотделяемой мокротой: се характер, количество). Удушье сопровождается сердцебиением, болью в сердце и т.д.
- Повышение температуры, время повышения, высота, длительность лихорадки.
Орсаны пищеварения, печень, желчевыводящие пути
|
|
|
1. Аппетит: хороший, пониженный, повышенный. Извращение аппетита. Отвращение к пище (какой).
2. Жажда.
3. Вкус во рту: кислый, горький, металлический; сухость во рту, боли в полости рта.
4. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит.
5. Слюнотечение.
6. Изжога, связь се с приемом и родом пищи. Что облегчает изжогу.
7. Отрыжка: пустая, кислая, горькая, тухлым яйцом, съеденной пищей.
8. Тошнота: зависимость от приема и характера пищи.
9. Рвота: натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный промежуток времени), независимость от приема пищи, характер рвотных масс (съеденной пищей накануне, желчью, цвета кофейной гущи, примесь свежей крови и т. д.); запах (неприятный, гнилостный, кислый, без запаха). Количество рвотных масс.
10. Боли в животе: локализация и иррадиация болей; отношение к приему пищи (до еды, после еды, через сколько времени после еды), голодные боли, ночные боли. Не уменьшаются ли боли сейчас же после приема пищи. Облегчает ли рвота боли, зависимость от характера пищи (грубой, жирной, острой к т. д.); характер боли (острая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая); не появляется ли после приступа боли желтуха.
11. Расписание и тяжесть в подложечной области (вздутие живота, отхождение газов).
12. Кожный зуд.
13. Стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после клизмы, приема слабительных; запоры (по скольку дней бывает задержка стула); поносы, с чем связаны, сколько раз в сутки бывает стул, бывают ли ложные и болезненные позывы (тенезмы); характер каловых масс (жидкий, водянистый, кашицеобразный, типа рисового отвара и прочее), цвет кала, запах, примеси (слизь, кровь, гнои, остатки непереваренной пищи, глисты).
14. Кровотечение из заднего прохода. Выхождение геморроидальных узлов. Выпадение прямой кишки.
|
|
|
Органы мочеотделения
- Частота мочеиспускания; ночью, днем.
- Количество мочи за сутки.
- Резь, жжение, боли во время мочеиспускания.
- Затруднение мочеиспускания.
- Цвет мочи: нормальный, темный и т. д.
- Наличие крови во время мочеиспускания,
- Частые позывы.
- Наличие непроизвольного мочеиспускания.
9. Боли в поясничной области, их характер (тупые, острые, приступообразные); связь е мочеиспусканием, иррадиация.
Система крови
- Кровотечения (носовые, маточные, геморроидальные и др.).
- Сыпь на коже (синяки, точечные кровоизлияния и др.).
- Боль в костях и суставах (каких).
- Повышение температуры тела.
- Общая слабость, снижение работоспособности.
- Боль при глотании.
- Увеличение лимфатических узлов (каких).
- Боли в животе (локализация), увеличение размера живота.
Эндокринная система
- Повышенная раздражительность, плаксивость, снижение работоспособности, нарушение сна (бессонница), неустойчивое настроение и др.
- Быстрая потеря в весе (похудание), увеличение веса тела за короткий срок.
- Жажда. Количество выпиваемой жидкости за сутки. Увеличение суточного диуреза.
- Приступы сердцебиения, головных болей.
- Нарушение менструального цикла.
Органы движения
- 1.Боли в конечностях, мышцах, суставах. Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды.
- Имеется ли припухлость суставов (каких), их покраснение.
- Затруднение при движении и в каких суставах.
- Боли и затруднения при движении в позвоночнике, в каких отделах.
Лихорадка
- Повышение температуры тела и пределы се.
- Характер лихорадки и длительность лихорадочного периода.
- Ознобы и их частота.
- Поты, их интенсивность и время появления (ночные поты).
История настоящего заболевания
- С какого времени считает себя больным.
- Начальные симптомы заболевания.
- Обстоятельства заболевания (переохлаждение, стрессовые ситуации, физические и психические перегрузки, нарушение диеты и т. д.).
- Первое диагностирование врача, результаты проводившихся исследований со слов больного или на основании выписок из истории болезни (анализы крови, мочи, рентгенологические исследования. ЭКГ и т. д.).
- Длительность амбулаторного или стационарного лечения. Результаты лечения.
- Последующее течение заболевания (обострения, рецидивы и их терапия).
- Проследить динамику основных синдромов заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего поступления в стационар.
- Санаторно-курортное лечение. Результаты лечения.
- Причины и время утраты трудоспособности (определение инвалидности).
- Состояние, заставившее обратиться к врачу, и причины госпитализации.
|
|
|
|
|
|
