 |
Данные объективного обследования
|
|
|
|
Схема истории болезни для курации.
Традиционно история болезни состоит из нескольких частей, каждая из которых имеет свое значение. С целью более объективной оценки выполненной вами работы на цикле «хирургии», мы предлагаем придерживаться следующих разделов:
Паспортная часть
Жалобы
Анамнез заболевания
Анамнез жизни
Данные объективного обследования
Локальный статус
Предварительный диагноз
Данные дополнительного обследования
Диагноз и его обоснование
Дифференциальный диагноз
План обследования и лечения
Предоперационный эпикриз
Протокол операции
Дневник
Этапный или выписной эпикриз
Каждый из разделов будет проверен и оценен преподавателем кафедры. Советуем обязательно учесть его замечания, ошибки и более не допускать их. Далее, на курсовом экзамене по хирургии, вам предстоит защита представленной истории болезни, где экзаменатор оценит соответствие ваших теоретических и практических навыков и знаний.
Титульный лист
Титульный лист учебной истории болезни обязательно должен включать: Ф.И.О. куратора, номер группы, факультет, дату заполнения истории болезни, а так же: Ф.И.О. ассистента, дату проверки, количество баллов и подпись преподавателя.
Паспортная часть
Как правило, эти данные в истории болезни заполняет сотрудник приемного отделения. Однако врач должен уточнить все разделы анкетных данных. Например, профессия, место работы могут натолкнуть врача на мысль о возможности производственных вредностей: переохлаждение ног, как причина облитерирующего эндартериита, тяжелый физический труд - как возможная причина образования грыж, выпадения прямой киши и т.д.
|
|
|
Обязательно проанализировать диагноз направившего учреждения. Вместе с тем он не должен сковывать мышление врача или мешать построению его собственного диагноза.
Необходимо помнить о правильной формулировке клинического и заключительного диагноза, включающего основное заболевание, его осложнения, и сопутствующие заболевания. Например: Острый гангренозный аппендицит, местный серозный перитонит, ИБС, Гипертоническая болезнь 2, СН 1 ст., Варикозная болезнь, ХВН 2 ст.
Не стоит забывать и о соответствии диагноза (осложнений и сопутствующей патологии) жалобам, анамнезу, данным обследования, на основании которых он и был сформулирован.
В паспортные данные следует включать следующие разделы:
Ф.И.О.
Дата и время поступления
Дата выписки
Пол
Возраст
Профессия и место работы
Место жительства
Диагноз при поступлении
Клинический диагноз
Диагноз при выписке (заключительный диагноз)
Дата и название операции
Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение), реабилитационные мероприятия на амбулаторном этапе
Жалобы
Жалобы больного при поступлении включают основные, связанные с данным заболеванием и второстепенные, связанные с сопутствующей патологией. Кроме того, необходимо учитывать и указывать их полную и развернутую характеристику.
Например боль. Следует указать: локализацию, характер (тупая, ноющая, колющая), интенсивность, иррадиацию, время появления, продолжительность, обстоятельства появления, связь с провоцирующими и облегчающими факторами.
Пример: жалобы на острые, приступообразные боли в нравом подреберье, иррадиирущие в правое надплечье, в течение 6 часов, после приема жирной пищи, не купирующиеся но-шпой, повышение АД до 150 мм. рт. ст., наличие варикозного расширения вен нижних конечностей.
Анамнез заболевания
|
|
|
В хронологическом порядке излагается начало заболевания, обстоятельства при которых оно возникло, симптомы проявления болезни и их динамика. Кроме того, необходимо уточнить изменение характера жалоб за прошедший период, отметить первое обращение за медицинской помощью, проведенное лечение и его эффективность.
При описании основных симптомов должны быть указаны: их локализация, качественные характеристики (начало, длительность, частота), обстоятельства возникновения, усиливающие или облегчающие факторы, сопутствующие проявления.
Пример: Впервые боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи отметил 8 лет назад. Принимал соду, после чего отмечал временное облегчение. В 1997 году обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Диагностирована язвенная болезнь ДПК, по поводу чего прошел курс амбулаторного лечения. Язва зарубцевалась. В дальнейшем усиление болей в осеннее-весенний период. Принимал альмагель. Ухудшение состояния усиление болей, иррадиация их в спину, рвота в 1998 году, по поводу чего был госпитализирован в отделение гастроэнтерологии в ГКБ №20. В течение месяца консервативная терапия, с положительным эффектом. В дальнейшем ежегодно (весной или осенью) отмечал усиление болей. С обострением язвенной болезни проходил курс стационарного лечения, после которого отмечал улучшение состояния. В 2000 г. и 2001 г. находился на санаторно-курортном лечении. Вчера отметил резкую слабость, головокружение. За медицинской помощью не обращался. Па следующий день присоединилась рвота с примесью крови (дважды), частый жидкий стул до 4 раз черного цвета. Вызвал бригаду скорой помощи, которой с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» доставлен в приемное отделение ГКБ №6.
Анамнез жизни
Излагается по следующей схеме:
Общие биографические данные по периодам жизни (младенчество, детство, зрелый возраст).
Перенесенные ранее заболевания: детские болезни (перенесенные инфекции), болезни взрослого периода, включая: нервные, психические, острозаразные. Обязательно следует отметить, были или нет: туберкулез, венерические заболевания, гепатит, онкологическая патология, ВИЧ, сахарный диабет.
Указать предшествующие операции и травмы.
|
|
|
Для женщин обязателен гинекологический анамнез (количество беременностей, родов, менструальный цикл, его регулярность, время последней менструации, время наступления менопаузы).
Аллергологический анамнез (переносимость лекарственных препаратов, если есть то проявления аллергии, с обязательным перечислением препаратов).
Анамнез ВТЭ
(был или не был на больничном листе в течение 12 последних месяцев, какое время, по какому заболеванию, инвалидность).
Гемотрансфузионный анамнез (были или нет переливания крови, когда, по какому поводу).
Семейный анамнез
Условия быта и труда
Вредные привычки (курение, прием алкоголя, наркотиков)
Наследственность.
Правильному оформлению анамнеза жизни посвящено достаточно большое количество методических рекомендаций и руководств, поэтому более подробное описание этого раздела не имеет смысла.
Данные объективного обследования
Общие данные включают: общее состояние, положение и двигательную активность больного, телосложение, массу тела, рост, степень половой зрелости, температуру, состояние кожи и видимых слизистых, подкожной клетчатки, пальпацию лимфоузлов (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые), состояние мышечной, костно-суставной системы, включая сколиоз.
Дифференциальный диагноз
Необходимость проведения дифференциального диагноза упоминалась выше. Для этого выберете не менее 3 заболеваний (рассуждения необходимо проводить в связи с больным, а не отвлеченно), пои которых могут наблюдаться подобные патологические симптомы. При этом необходимо помнить, что ряд заболеваний могут протекать атипично и соответственно требовать определенных диагностических мероприятий для подтверждения или исключения данного заболевания. Попытайтесь сформулировать, жалобы, данные анамнеза или симптомы, не вписывающиеся в клиническую картину установленного вами заболевания, и приведите необходимые методы обследования. способствующие разрешению возникших диагностических вопросов.
|
|
|
Например, при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, могут наблюдаться боли в поясничной области, что может быть принято за почечную колику. Для установки правильного диагноза в данном случае могут помощь: характер жалоб (приведите характерные жалобы при каждом заболевании), данные анамнеза (в случае МКБ, возможны почечные колики и отхождение камней ранее), данные объективного обследования (отличительные симптомы, для каждой из патологий), данные лабораторных и биохимических исследований (за почечную колику говорит наличие в общем анализе мочи свежих неизмененных эритроцитов), необходимые диагностические мероприятия и методы обследования, с указанием ожидаемых результатов (следует выполнить внутривенную урографию, в случае МКБ мы увидим нарушение уродинамики, тень конкремента в правом мочеточнике и т.д.).
План обследования и лечения
Вытекает из вашего диагноза. При сомнениях в правильности диагноза кажите методы обследования необходимые для его подтверждения или опровержения.
Далее, необходимо решить вопросы тактического плана, то есть необходимости оперативного или консервативного лечения.
Если больному показано проведение консервативной терапии, необходимо назначить соответствующее лечение. Перечислите группы препаратов, их названия и дозировку.
длительность приема, необходимые в данном конкретном случае. Помните, что в отличие от врача, вы не ограничены финансовыми возможностями отделения, больницы и можете назначить любой необходимый и наиболее эффективный из известных препаратов. Назначайте весь спектр необходимого лечения, включая физиолечение, ЛФК, массаж, баротерапию и т.д. Укажите методы обследования необходимые для контроля эффективности проводимого лечения и частоту их выполнения.
В случае показаний к оперативному лечению, следует указать необходимое предоперационное обследование больного, назначить предоперационную подготовку, привести предполагаемый объем операции и послеоперационное лечение.
Предоперационный эпикриз
Стандартный предоперационный эпикриз включает следующие разделы:
Ф.И.О.
Дату поступления
Диагноз и его обоснование
Показания к операции
План операции
Метод анестезии
Группа крови и резус
Согласие больного
Протокол операции
Переписывается с истории болезни или операционного журнала отделения. С указанием даты и названия операции. Следует понять смысл операции, ее особенности, наличие технических интраоперацинных сложностей. Также необходимо представить ожидаемый результат операции, возможные послеоперационные осложнения, и возможные меры их профилактики. В идеальном варианте желательно ваше присутствие в операционной.
|
|
|
Дневник
Обязателен ежедневный осмотр больного, с оценкой общего состояния, измерением пульса, температуры, давления, оценкой всех систем организма и особенно локального статуса.
Обязательно отметить динамику заболевания, эффективность проводимого лечения. Если состояние больного оценивается вами, как средней или тяжелой степени тяжести необходимо указать, с чем связано или чем объясняется подобное состояние. При отсутствии динамики или ухудшении состояния больного необходимо решение о дальнейшей тактике ведения.
Каждые сутки послеоперационного периода, в зависимости от вида операции имеют определенные особенности состояния больного, его лечения. В случае нестандартного течения послеоперационного периода необходимо учесть развитие возможных осложнений, что требует специфических профилактических мероприятий, или при наличии их, своевременно диагностировать и начать лечение. Для этого, необходимо акцентировать внимание на соответствующих симптомах и проявлениях возможных осложнений соответственно объему и сроку операции и обязательно указывать наличие или отсутствие подобных симптомов.
При удовлетворительном состоянии больного, до операции дневник записывается один раз в два дня. При тяжелом состоянии больного, после операции дневник пишется ежедневно.
Пример:
Состояние больного средней степени тяжести. Тяжесть обусловлена болевым синдромом, явлениями интоксикации. Жалобы на сохраняющиеся боли в правом подреберье. Т-37,5.
Психический статус: (сознание, интеллект, настроение, речь).
Нервный статус поверхностные, глубокие рефлексы, дермографизм, мышечный тонус, нистагм поза Ромберга.
Эндокринная система: осмотр и пальпацию щитовидной, молочных желез.
Органы дыхания: частота ритмичность, глубина дыхательных движений, форма грудной клетки, пальпация, перкуссия и аускультация.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС, пульс, его ритм, АД, пальпация, перкуссия и аускультация сердца, пульс, давление, пульсация и аускультация периферических сосудов.
Органы пищеварения: полость рта и глотка, зубы, язык, зев, миндалины, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация брюшной полости, исследование прямой кишки, паховых областей (грыжа), физиологические отправления.
Мочеполовые органы: пальпация почек, симптом 12 ребра
Рассмотрению вопросов обследования отдельных органов и систем организма посвящена пропедевтика внутренних заболеваний, с которой Вы достаточно хорошо знакомы. Поэтому останавливаться на правильном описании в истории болезни каждой из систем не имеет смысла. Необходимо отметить лишь то, что пораженная, каким либо заболеванием система рассматривается не в общем, а локальном статусе. Например, при остром аппендиците локальный статус представляет описание пищеварительной системы, а при абсцессе легкого - органов дыхания. Приводить их описание и там и там совершенно не нужно.
Мы не требуем от вас подробного и детального описания каждой из систем, но это не значит, что вы не должны выполнять больному перкуторного определения границ абсолютной и относительной сердечной тупости, или размеров печени по Курлову.
ВСЕ НЕОБХОДИМЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ВЫПОЛНЕНЫ!
В истории болезни следует лишь указать на отсутствие патологии рассматриваемого органа или системы, для чего следует остановиться на основных патологических симптомах и приемах обследования.
Например:
Грудная клетка обычной формы, деформаций, ассиметрии нет, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. При пальпации безболезненна. Перкуторно границы легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное проводиться по всем отделам. Патологических шумов нет.
Локальный статус
Данные исследования пораженной системы должны быть приведены максимально подробно, с использованием всех доступных методов обследования. Так как, в наибольшей степени найденные вами изменения будут влиять на формулировку предварительного диагноза.
Необходимо обязательно включать: осмотр, активные пассивные движения, перкуссию, аускультапию, пальпацию, а так же специальные приемы обследования (симптом Щеткина и т.д.)
Например: Язык сухой, обложен желтоватым налетом. Полость рта, миндалины не изменены. Живот втянут, не участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии. Во всех отделах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Паховые области безболезненны, патологических образований нет. Перкуторно: печень по краю реберной дуги, печеночная тупость сохранена, в отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука. Перистальтика не выслушивается. Положительны симптомы раздражения брюшины: Щетина, Менделя. Per rectum: тонус сфинктера сохранен, ампула свободна, определяется нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. На перчатке следы кала обычного цвета. Газы не отходят, стул, оформленный коричневого цвета 3 дня назад.
|
|
|
