 |
Сердечно-сосудистая система.
|
|
|
|
Осмотр.
ОСМОТР ОБЛАСТИ ШЕИ: состояние вен и артерий, их патологическая пульсация.
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА: сердечный горб, патологическая, атипическая пульсация в области сердца, ее распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности.
ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: локализация, характеристика пульсации.
СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: локализация, характеристика пульсации.
Пальпация.
Пальпаторная характеристика верхушечного толчка: локализация, площадь, сила, высота. В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадь диаметром 1-2 см, нормальной силы, высокий. Определение диастолического и систолического дрожания в области верхушки и на основании сердца (симптом “кошачьего мурлыкания”).
Перкуссия.
ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ: правая, верхняя, левая. В норме правая граница расположена в 4-м межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - на 3-м ребре, у левого края грудины, левая - в 5-м межреберье, на 1-2 см кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.
КОНТУРЫ СЕРДЦА: Вначале определяют правый контур, который проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1-м, 2-м, 3-м межреберьях на 3 см, и в 4-м межреберье на 4 см. Левый контур проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1-и и 2-м межреберьях на 3 см, в 3-м межреберье на 4-4,5 см, в 4-м межреберье на 6-8 см и в5-м межреберье на 8-9 см.
КОНФИГУРАЦИЯ СЕРДЦА: (нормальная, аортальная, митральная, трапецивидная). Определяют по контурам сердца.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРОВ СЕРДЦА: поперечник относительной тупости сердца равен 11-13 см; длинник сердца составляет 13-15 см.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА. В норме правая граница проходит по левому краю грудины в 4-м межреберье, левая на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, верхняя - на 4-м ребре.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ СОСУДИСТОГО ПУЧКА. Ширина сосудистого пучка определяется во 2-м межреберье и равна 5-6 см.
|
|
|
Аускультация.
ХАРАКТЕРИСТИКА ТОНОВ СЕРДЦА ПО ТОЧКАМ ВЫСЛУШИВАНИЯ: ритм, громкость, тембр, расщепление, раздвоение, трехчленные ритмы (ритм “перепела” и ритм “галопа”), число сердечных сокращений. Выслушивание сердца проводится в пяти классических точках в определенной последовательности: верхушка (митральный клапан), 2-е межреберье справа у грудины (аорта), 2-е межреберье слева у грудины (легочная артерия), над основанием мечевидного отростка (трехстворчатый клапан) и в 3-м межреберьи слева от грудины - точка Боткина (аорта).
ХАРАКТЕРИСТИКА ШУМОВ СЕРДЦА ПО ТОЧКАМ ВЫСЛУШИВАНИЯ: отношение к фазам сердечного цикла, громкость, тембр, продолжительность, место максимальной громкости, проведение шума, его изменение в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе или на выдохе, а также после дозированной физической нагрузки.
Шум трения перикарда, его локализация.
Выслушивание аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий (тоны Траубе, двойной шум Дюрозье, симптом Сиротинина-Куковерова).
Выслушивание яремных вен (шум волчка).
Исследование сосудов.
Осмотр и пальпация аорты в области яремной вырезки, сонных, лучевых бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стоп. Степень выраженности пульсации, эластичность артерий; набухание и видимая пульсация шейных вен; определяется венный пульс (положительный или отрицательный).
Осмотр и пальпация вен ног: извитость, варикозные расширения, покраснение кожи над венами, болезненность при пальпации, наличие уплотнений по ходу вен.
Исследование пульса на лучевых артериях. Определяются следующие свойства пульса: синхронность (одинаковое наполнение напряжения на обеих руках), ритм, частота, напряжение наполнение, форма. Частота пульса у здорового человека в покое составляет от 60 до 90 в минуту, может быть частым и редким, наполнение (среднего наполнения, полный, пустой); напряжение (среднего напряжения, твердый, мягкий); величина (средний, большой, малый); форма (быстрый, скачущий и медленный); ритм (правильный и неправильный, аритмичный), дефицит пульса при аритмиях (разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых волн).
Характер сосудистой стенки (эластичная и равномерная или уплотненная, извитая).
Определяют капиллярный пульс (в норме отрицательный).
Измеряют артериальное давление на обеих руках (максимальное и минимальное в мм. рт. ст.), при наличии артериальной гипертонии измеряют артериальное давление на обеих нижних конечностях.
|
|
|
Система органов пищеварения.
Осмотр.
ПОЛОСТЬ РТА: язык (окраска, влажность, сосочковый слой, налеты, трещины, язвы); состояние зубов; десны (окраска, рыхлость, кровоточивость); мягкое и твердое небо (окраска, состояние слизистой, язвы); зев, задняя стенка глотки, миндалины (размеры, цвет, наличие гнойных пробок).
ЖИВОТ: конфигурация (уплощенный, втянутый, увеличенный, “лягушачий” - увеличение только в отлогих местах. Метеоризм. Асимметрия. Участие живота в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника. Наличие расширенных подкожных вен. Грыжевые образования. Измерение окружности живота.
Пальпация.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота по методу.Образцова-Стражеско: проводится методически по всей поверхности, с учетом топографических областей. На передней брюшной стенке различают девять топографических областей: собственно эпигастральная, правое подреберье, левое подреберье, околопупочная, правый фланк, левый фланк, надлобковая, правая подвздошная, левая подвздошная. Определяется: состояние кожи и подкожной клетчатки, зоны гиперчувствительности кожи (зоны Захарьина-Геда) и болезненные области живота, состояние мышц (симптом “мышечной защиты”, симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга; симптом флюктуации; выявляются грыжи и расхождение мышц передней брюшной стенки.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско и Василенко. Применяя 4 момента пальпации последовательно пальпируют сигмовидную, слепую, поперечно-ободочную, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки. Определяют: расположение, подвижность, болезненность, консистенцию, диаметр пальпируемого отрезка кишки, характер поверхности, подвижность, наличие или отсутствие урчания.
|
|
|
Желудок. Определяют нижнюю границу желудка методом перкуссии или сукуссии или аускульто-перкуссии или аускульто-аффрикции, После определения нижней границы желудка пальпируют большую кривизну и пилорический отдел. Характеризуют контуры, подвижность, плотность, плеск.
Пальпация поджелудочной железы (болезненность, консистенция).
Перкуссия живота
Определяется характер перкуторного звука,
Наличие свободной жидкости (асцит).
Аускультация живота.
Выслушивают перистальтику кишечника, шум трения брюшины.
Исследование печени.
ОСМОТР. Отмечают наличие ограниченного или диффузного выбухания, пульсации в области правого подреберья.
ПЕРКУССИЯ. Границы печени по методу Курлова: верхняя граница находится на уровне 5-го ребра, нижняя граница по правой срединно-ключичной линии - на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, по левой реберной дуге - на уровне 7-8-го ребер. Перкуссия печени является ориентировочным методом, поэтому измерение основных размеров лучше проводить после пальпации нижнего края печени.
ПАЛЬПАЦИЯ. Проводится по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям, по методу Образцова-Стражеско. При пальпации нижнего края необходимо дать характеристику: Край печени острый или закругленный, ровный или фестончатый, мягкий или плотный. При пальпации передней поверхности печени отмечают ее консистенцию, бугристость, болезненность, пульсацию. При наличии асцита определяют симптом “льдинки”.
РАЗМЕР ПЕЧЕНИ. После пальпации печени и уточнения нижней границы определяют размеры печени по Курлову. Первый размер - расстояние между верхней и нижней границами печени по правой срединно-ключичной линии, в норме равен 10с1-2 см. Второй размер - расстояние между верхней и нижней границами по передней срединной линии, равен 9 с 1-2 см. Третий, или косой размер печени по левой реберной дуге равен 8 с 1-2 см.
|
|
|
Исследование желчного пузыря.
ОСМОТР. В фазе вдоха определяют наличие или отсутствие выпячивания, фиксации в области проекции желчного пузыря на правое подреберье.
ПАЛЬПАЦИЯ. При поверхностной пальпации области проекции желчного пузыря исследуют резистентность и болезненность передней стенки живота. (глубокой пальпацией определяют увеличение желчного пузыря и его болезненность (симптомы Курвуазье, Кера, Мэрфи, Ортнера).
Исследование селезенки.
ОСМОТР. Определяется наличие или отсутствие выбухания в левом подреберье при дыхании.
ПЕРКУССИЯ. Определяют длинник и поперечник. Длинник - по ходу 10-го ребра. Поперечник - по перпендикуляру к середине найденного длинника.
ПАЛЬПАЦИЯ. Проводится по методу Образцова-Стражеско. При определении края селезенки исследуют локализацию, консистенцию, форму, очертания и болезненность. При значительном увеличении селезенки проводится пальпаторное исследование ее поверхности.
РАЗМЕР СЕЛЕЗЕНКИ. После пальпаторного исследования определяют размеры селезенки. Размеры в норме: длинник - 6-8 см, поперечник - 4-6 см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ. Шум трения брюшины.
Органы мочеотделения.
ОСМОТР. Определяют наличие припухлости поясничной области, покраснения и отечности кожи.
ПАЛЬПАЦИЯ. Пальпация почек проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного. Определяют степень подвижности, поверхность, консистенцию, конфигурацию, болезненность почек, а также болевые точки по ходу мочеточника.
ПЕРКУССИЯ. Определение симптома поколачивания.
Перкуссия мочевого пузыря.
АУСКУЛЬТАЦИЯ области проекции почечных артерий.
Предварительный диагноз.
Необходимо выделить субъективные и объективные симптомы, сформулировать синдромы и поставить нозологический диагноз. Диагноз должен включать:
· Основное заболевание, которое явилось причиной госпитализации;
· Осложнение, обусловленное основным заболеванием;
· Функциональный диагноз основного заболевания, который должен отражать состояние функции пораженного органа: компенсацию или декомпенсацию, степень последней.
· Сопутствующее заболевание, патогенетически не связанное с основным;
· Осложнение, обусловленное сопутствующим заболеванием;
|
|
|
· Функциональный диагноз сопутствующего заболевания.
План лабораторных и инструментальных методов исследования.
· 1. Клинический анализ крови каждые 7-10 дней;
· 2. Общий анализ мочи каждые 7-10 дней;
· 3. Кал на яйца гельминтов;
· 4. Исследование крови на СПИД, ЭДС крови;
· 5. Определение группы крови и резус-фактора;
· 6. Сахар крови;
· 7. Флюорография грудной клетки (если в течение последнего года не проводилась);
· 8. Электрокардиограмма;
· 9. Взвешивание больных каждые 10 дней.
· 10. Перечень специальных лабораторных и инструментальных исследований, которые необходимо провести при выявленной у больного патологии (указать какие).
Результаты полученных лабораторных и инструментальных методов исследования у курируемого больного, их оценка.
· Полученные данные обследования студент отмечает в истории болезни,
· Приводится интерпретация полученных данных.
Температурный лист.
В температурном листе, куратор отмечает:
· температуру больного,
· диурез,
· вес больного каждые 10 дней.
· основные фармакологические препараты (антибиотики, глюкокортикостероиды, и т.п.).
|
|
|
