VI. Данные объективного исследования на момент курации.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА

Для студентов педиатрического, лечебного,

Медико-профилактического факультетов

Курск – 2011

УДК:616-07.1-053.2	Печатается по решению
ББК:51.1+53.4 С 92	редакционно-издательского совета КГМУ

Схема истории болезни ребенка для студентов педиатрического, лечебного, медико-профилактического факультетов/ Хмелевская И.Г. и др. - Курск: КГМУ, 2011. – с.

Пособие предназначено для самоподготовки к практическим занятиям и самостоятельной работы для студентов III-IV курсов педиатрического факультета по пропедевтике детских болезней.

 

Схема составлена на кафедре педиатрии зав. кафедрой, д.м.н., профессором И.Г. Хмелевской; доцентами: М.М. Гуровой, Н.С. Разиньковой, И.Е. Клюй; ассистентами к.м.н. Т.А. Егоровой, к.м.н. А.Д. Богомазовым, к.м.н. И.Г. Метелевой, ассистентами И.И. Брянцевой, Е.С. Молчановой, Л.В.Никитиной, А.С. Фетисовой в соответствии с программой изучения пропедевтики детских болезней на педиатрическом факультете.

 

Рецензенты:

 

 

ISBN	ББК: 51.1+53.4
ã Коллектив авторов, КГМУ, 2011

I. Паспортная часть (сведения берутся из клинической истории болезни).

1. Фамилия, имя, отчество больного (имя, принятое в семье).

2. Возраст (год, месяц и день рождения).

3. Дата поступления в клинику.

4. Занятие родителей.

5. Посещает школу, детский сад, находится дома.

6. Адрес, телефон.

7. Клинический диагноз:

1) основной

2) осложнения

3) сопутствующие заболевания.

П. Жалобы.

1. Жалобы при поступлении в клинику (из истории болезни).

2. Жалобы на день курации (выясняются при разговоре с родите­лями или больным ребенком). Жалобы должны быть детализированы.

III. Анамнез жизни.

Сведения для этого раздела составляются из следующих документов, имеющихся в клинической истории болезни: направления, выписки из истории болезни, если больной переведен из другого лечебного учреждения; выписки из амбулаторной карты; записи дежурного врача при поступлении и сведений, полученных лечащим врачом или куратором от родителей.

1. Антенатальный период (факторы риска).

Состояние здоровья матери во время беременности. Токсикозы в первой и второй половинах беременности, их проявления, кровяное давление, измене­ния в анализах мочи. Заболевания беременной и их лечение. Условия жизни, труда, питание во время беременности.

Роды - число, год. Их характеристика (нормальные, кесарево течение, вакуум-экстракция, щипцы и др.), продолжительность первого и второго периодов, осложнения в родах, время отхождения околоплодных вод, предлежание.

2. Характеристика новорожденного.

Доношен или нет (указать срок беременности к началу родов). Оценка по шкале Апгар. Масса тела, окружность головы, окружность груди, длина тела при рождении. Крик (слабый, громкий). Асфиксия. На который день отпала пуповина, заживление пупочной ранки. Не было ли сыпи, опрелостей. Желтуха новорожденных, сроки проявления, выраженность, как долго держалась. Первое прикладывание в груди, когда, активно ли сосал.

3. Вскармливание.

Время отнятия от груди, соблюдался ли режим кормления. Смешанное или искусственное вскармливание, его причина, с какого возраста. Какие замени­тели женского молока использовались? В каком количестве? Прикорм; с какого возраста? Чем? Витамины (соки), в каком возрасте, какие, систематически или нет?

Профилактика или лечение рахита (витамины Д2,ДЗ, доза, рыбий жир, УФО).

Перевод на общий стол, когда?

Характеристика питания на данный момент. Аппетит: всегда ли хороший (удовлетворительный, снижен). Стул: всегда ли нормальный (устойчивый, нет). Стул в настоящее время.

4. Показатели массы тела ребенка.

Масса тела в период новорожденности. Когда удвоил массу в сравнении при рождении? Масса тела к первому году жизни и позже. Появление первых зу­бов. Сколько зубов было к первому году? С какого месяца держит голову, переворачивается со спины на живот, сидит, ходит? С какого возраста улы­бается, гулит, фиксирует глазами яркие предметы, хватает игрушки, говорит отдельные слова, фразы?

В старшем возрасте - поведение в семье, в коллективе, когда начал посещать школу, успеваемость в школе.

5. Перенесенные заболевания.

Во все периоды жизни: новорожденности, до первого года и старше. Упоми­наются все перенесенные заболевания с указанием возраста; краткая харак­теристика перенесенных заболеваний (тяжесть, длительность течения, ос­ложнения). Ставился ли диагноз экссудативно-катарального диатеза, рахита. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства. Отмечались ли сыпи в связи с приемом лекарств, цитрусо­вых, шоколада и др.

6. Профилактические прививки (БЦЖ, АКДС, против полиомиелита, кори). Необходимо узнать точный срок произведенной прививки и ответную реак­цию на прививку. Реакция Манту, когда делали, результат.

7. Семейный анамнез.

Возраст матери и отца. Состояние здоровья родителей: наличие хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис), хронических интоксика­ций (профессиональные, бытовые); аллергических, эндокринных заболева­ний, ревматизма и др. Здоровье дедушек, бабушек, дядей, тетей (как по линии матери, так и по линии отца). Если умерли -в каком возрасте, причина? Число беременностей у матери (1,2,3, и т.д.), чем закончилась каждая(аборт, выкидыш, недоношенность, нормальные роды), возраст и состояние здоровья детей от каждой беременности. Возраст и причина смерти умерших детей.

8. Бытовые условия и уход.

Материально-бытовые условия семьи. Общий заработок семьи, число членов семьи, сколько из них детей. Жилищные условия: квартира, комната. Харак­теристика квартиры: светлая, темная; теплая, холодная; сухая, сырая; провет­ривание.

Кто ухаживает за ребенком (мать, бабушка, няня). Посещение детского кол­лектива (ясли, детский сад, школа), имеет ли отдельную кровать, купание регулярное или нет, частота. Прогулки, их длительность. Режим дня, дли­тельность сна (дневного, ночного).

IV. Эпидемиологический анамнез (из имеющейся в истории болезни документации).

Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, наличие больных в окружении ребенка (родственники, соседи дома, в яслях, саду, школе и других коллек­тивах).

V. Начало и течение настоящего заболевания.

Необходимо отметить день, месяц, год начала болезни, ее длительность к моменту составления истории болезни, затем описать развитие заболевания так, чтобы в нем отразились первые симптомы, последовательность появле­ния этих симптомов (по дням болезни), интенсивность каждого симптома в отдельные этапы болезни. Появились ли новые симптомы в последующие дни, недели, месяцы, годы. Какова их динамика? Наблюдался ли ребенок врачами. Когда? Предположительные диагнозы за время болезни. Какое про­водилось лечение за время болезни? В какие сроки? Какие лабораторные ис­следования сделаны за время болезни, их результаты.

Развитие болезни за время пребывания в клинике до начала курации (типа краткого эпикриза).

Для написания этого раздела студенту необходимо просмотреть в клиниче­ской истории болезни запись врача приемного отделения, статус при поступ­лении в больницу, дневники, температурные листы, отметки сестры об аппе­тите, рвоте, характере стула, мочи и других проявлений заболевания до мо­мента курации.

ПОМНИТЕ! Между жалобами, зафиксированными в истории болезни (перед началом анамнеза), и патологическими проявлениями должна быть взаимо­связь. В истории настоящего заболевания каждая жалоба должна найти свое отражение: когда появилась ее динамика и т.д. Посмотрев больного необходимо еще раз вернуться к истории на­стоящего заболевания, проследить все ли патологические проявления, обна­руженные при осмотре, нашли отражение в жалобах и истории заболевания. При необходимости расспросить родителей, ребенка, запросить медицинскую документацию из тех медицинских учреждений, которые наблюдали за ребенком прежде.

VI. Данные объективного исследования на момент курации.

Слева на поля обозначается дата на день заполнения студентом, фиксируется температура (Т), пульс (ЧСС), число дыханий (ЧДД), артериальное давление(АД), в центре обозначается день болезни. Справа оставляются поля для про­писи препаратов, назначений процедур и т.д.

Например:

Дата День болезни-10-й Назначения

Т 1) стол №

Пульс 2) обильное питье

Д 3) постельный режим

АД

Далее идет описание объективных изменений.

Каждый раздел озаглавливается и дается описание имеющихся изме­нений без употребления терминов диагностического характера. Например, не следует писать: «на коже потница», «скарлатинозная сыпь» или при описа­нии костной системы: «имеются рахитические изменения» и др. При описа­нии изменений по органам дыхания кровообращения, пищеварения и т.д. применяются методики обследования и описания, соответственно возрасту.

Общее состояние ребенка (удовлетворительное, среднетяжелое, тя­желое). При этом необходимо описать в чем, главным образом, выражается тяжесть состояния. Например: «состояние тяжелое - ребенок лихорадит, воз­бужден, бледен, отказывается от еды и питья» и т.д.

Нервная система. Сознание, реакция на окружающее. Характеристи­ка поведения ребенка: настроение, раздражительность, возбуждение, вялость, замкнутость, общительность, сонливость, бессонница, положение тела, соот­ветствие психического развития возрасту. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов (в соответствии со схемой, принятой в клинике нервных болезней). Состояние кожных рефлексов (брюшных, кремастерных) и сухо­жильных (коленных, ахилловых). Наличие менингеальных симптомов: ри­гидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского и др., пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная, поза Ромберга. Походка. Дермо­графизм, характер его: белый, красный, смешанный; время появления, стой­кость. Потливость.

При обследовании детей первых недель жизни надо отметить сле­дующее:

1) двигательную активность (вялость, беспокойство, атетозоподобные движения)

2) характер крика (громкий, слабый, пронзительный);

3) наличие и степень выраженности безусловных рефлексов (соса­тельный, ладонно-ротовой, хоботковый, хватательный, защитный, Галанта, ползания, опоры, автоматической ходьбы);

4) состояние мышечного тонуса (гипотония, гипертония, дистония);

5) наличие патологических знаков (симптом Грефе, вертикальный нистагм, глубокое сходящееся косоглазие, симптом «заходящего солнца», разница в ширине глазных щелей, сглаженность носогубной складки, разма­шистый тремор, клонус стоп).

Внешний осмотр глаз (отделяемое, гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, отечность склер, слезотечение и др.).

Внешний осмотр ушей (отделяемое, гиперемия кожи наружного слу­хового прохода, надавливание на трагус - болезненно, безболезненно).

Физическое развитие. Масса, длина тела, окружность груди, головы. Оценка развития в сравнении с возрастной нормой.

Кожа. Цвет, пушковые волосы, опрелость, влажность, сухость, эла­стичность, рубцы, сыпь пигментации, депигментации, кровоизлияния (точечные, крупные, синяки) и т.п. При описании любой сыпи необходи­мо указать характер элемента (пятно, папула, везикула, волдырь, кровянистая корочка, пустула и т.д. преимущественный размер элементов, очертание и цвет, их преимущественную локализацию (на сгибательной или на разгибательной поверхности и т.д.); слияние или разобщенность элементов; исчезновение или сохранение их при надавливании или растягивании кожи; фон кожи (не изменен, гиперемирован), шелушение (отрубевидное, крупно­пластинчатое) преимущественная локализация.

Волосы, пальцы и ногти. Волосы (тусклые, блестящие, ломкие, су­хие). Цианоз кончиков пальцев, форма концевых фаланг, развитие ногтей, их форма (например: пальцы в виде «барабанных палочек» или ногти в виде «ча­совых стекол» и т.д.), ломкость ногтей их исчерченность, состояние ногтевого ложа.

Подкожно-жировая клетчатка. Состояние питания, развитие подкож­но-жирового слоя, равномерность распределения, пастозность, отеки, их ло­кализация, степень плотности, тургор тканей.

Лимфатические узлы. Группы лимфоузлов, доступные пальпации: тонзиллярные, подчелюстные, заднешейные, затылочные, подмышечные, па­ховые, кубитальные, торакальные. Отмечается их количество консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей и окружающими тканями, рубцы. При описании шейной группы лимфоузлов отмечают возможную де­формацию шеи в связи с лимфаденитом, отеком шейной клетчатки или дру­гие изменения (увеличение слюнных желез и т.д.) Необходимо проверить симптомы зыбления, утолщения складки, выскальзывания.

Мышцы. Степень развития, тонус (нормальный, повышенный, пони­женный), болезненность при ощупывании, при активных и пассивных дви­жениях. Сила мышцы, возможное уплотнение и другие симптомы.

Костная система. Форма головы, состояние швов, родничков (размер большого родничка, выбухание или западение, плотность или податливость краев), размягчение (краниотабес) и деформация костей, периоститы, болез­ненность при надавливании, при поколачивании. Состояние позвоночника (болезненность, подвижность, искривления и т.д.). Форма грудной клетки, асимметрия, деформации, искривления грудной части позвоночника, западение или выпячивание над- и подключич­ных ямок, разница в глубине и ширине их, положение ключиц и лопаток, эпигастральный угол,. Гаррисонова борозда. Утолщение ребер на границе ко­стной и хрящевой части.

Система дыхания. Носовое дыхание (сохранено, нет); тип дыхания (грудной, смешанный, брюшной). Частота, глубина, ритм дыхания, уча­стие в акте дыхания обеих половин грудной клетки; одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Пальпация: податливость грудной клетки, болезненность, ее лока­лизация, межреберные промежутки (расширены, сужены), ощущение трения плевры; голосовое дрожание.

Перкуссия: сравнительная - изменение перкуторного звука, локализа­ция; топографическая - границы легких, подвижность легочных краев. Пер­куссия по позвоночнику (симптом Кораньи).

Аускультация. Характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, брон­хиальное и т.д.), хрипы сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные, крепитация звучная, незвучная, крепитация только на высоте вдоха после покашливания; шум трения плевры, его локализация, ха­рактер; бронхофония.

Система кровообращения. Осмотр сердечной области: выпячивание, пульсация - сердечный и верхушечный толчок.

Пальпация: сердечный и верхушечный толчок, локализация, шири­на, высота, сила верхушечного толчка, кошачье мурлыканье, его отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое, диастолическое).

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости.

Аускультация: ритм, ясность, звучность или глухость сердечных то­нов, акценты; раздвоения, шумы, их характер (продолжительность, тембр, интенсивность), отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический), локализация, наибольшая интенсивность, проводимость, изменчивость; шум трения перикарда, его характер (нежный, грубый), про­должительность, локализация).

Пульсация сосудов шеи, височных, артерий конечностей, в надчрев­ной области.

Пульс на лучевой артерии: частота, дыхательный пульсовой коэффи­циент, ритмичность (ритмичный, аритмичный, какая аритмия), величина (средний, большой или высокий, малый нитевидный, одинаковый или разный на обеих руках), напряжение (твердый, мягкий, среднего напряжения), форма и характер (нормальный, скорый, медленный, дикротический), синхронность на обеих руках. Аускультация сосудов: артерий сонных, бедренных, плече­вых, шейных вен. Артериальное давление.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы: цвет, влажность, высыпания, изъязвления, трещины, пузыри.

Рот (осматривается в последнюю очередь). Цвет слизистых оболочек, кровоизлияния, язвочки, энантема, влажность, пятна Филатова-Коплика.

Для детей раннего возраста: кратность кормления: сколько высасы­вает из груди, бутылочки.

Срыгивание, рвота.

Язык: цвет, влажный или сухой, рисунок («географический язык»), налет, состояние сосочков (гипертрофия, атрофия, «малиновый» язык, лаки­рованный язык), трещины, язвы, отпечатки зубов, дрожание высунутого язы­ка, отклонение его в сторону.

Зубы: молочные, постоянные, их число, состояние.

Десны: цвет, разрыхленность, кровоточивость, язвы.

Глотка: цвет слизистой оболочки, состояние миндалин (гипертрофия, отек, степень увеличения) состояние дужек, язычка: налеты (форма - островчатые, сплошные, плотные, рыхлые, гноевидные и т.д., величина, локализа­ция, цвет налетов, снимаются ли шпателем).

Задняя стенка: зернистость, гиперемия, наличие слизи, гноя и т.д.

Характеристика состояния слюнных желез (околоушных, подчелю­стных, подъязычных). Их увеличение, болезненность, припухлость, измене­ние кожи в области желез, боли при жевании, открывании рта и т.д.

Живот: форма, симметричность, вздутие, выпячивание, западение, видимая пульсация, расширение вен стенки живота, участие живота в акте дыхания, рубцы, перистальтика.

Перкуссия и поколачивание: перкуторный звук, болезненность, ее локализация, напряжение стенки живота, флюктуация. Пальпация поверхно­стная (ориентировочная): степень напряжения брюшной стенки, местное на­пряжение (мышечная защита), болезненность, ее локализация, уплотнения.

Специальная пальпация: состояние прямых мышц живота (расхождение), паховых колец, пупка. Пальпация глубокая: желудок, отде­лы кишечника, лимфатические узлы, инфильтраты, плотные конгломераты. Аускультация: перистальтика кишечника.

Печень и желчный пузырь: осмотр, видимое увеличение печени.

Перкуссия: границы печени - верхняя, нижняя, болезненность при перкуссии и поколачивании. Определение размеров по Курлову. Пальпация специальная: край (острый, тупой, закругленный, неровный, фестончатый), консистенция, поверхность (ровная, гладкая, зернистая, бугристая), болез­ненность. При наличии асцита - баллотирующая пальпация, перкуссия.

Характер стула: количество, кратность, консистенция(жидкая, каши­цеобразная, «овечий»); цвет, примесь крови, зелени, слизи; стул по виду: «ректальный плевок», «болотная тина», «лягушачья икра», «рисовый отвар» и т.д.

Селезенка: видимое увеличение, верхняя и нижняя границы, перкуторные размеры при перкуссии и положении на спине и на правом боку, ве­личина, консистенция характеристика края (острый, тупой), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая), болезненность, подвижность при дыхании.

Мочеполовые органы: выпячивание над лобком, в области почек, бо­лезненность при поколачивании над лобком, симптом Пастернацкого. Паль­пация почек глубокая в положении на спине, на боку, в вертикальном поло­жении: увеличение, смещение почки, подвижность, консистенция, поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.

Мочеиспускание учащено, задержано, болезненно. Цвет мочи: соло­менно-желтый, «цвета пива», «мясных помоев» и др. Порции малые, обильные.

Развитие половых органов. Вторичные половые признаки (соответ­ствуют, не соответствуют возрасту ребенка).

VII. Ведущие синдромы.

Выявленные патологические изменения у ребенка группируются в ведущие синдромы.

 

VIII. Предварительный диагноз и его обоснование.

1. Основное заболевание.

2. Сопутствующие заболевания.

3. Осложнения.

Предварительный диагноз кратко основывается на данных анамнеза, истории развития настоящего заболевания, эпидемиологического анамнеза и объек­тивного исследования с учетом сроков болезни и основных симптомов.

IX. План лабораторно-инструментального исследования.

Для подтверждения предварительного диагноза составляется план проведения лабораторных и инструментальных исследований. Наряду с перечнем необходимых обследований указывают их ожидаемые результаты. Оформляется в виде таблицы:

план обследования

ожидаемые результаты

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: