Психические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы

Признаками отдаленных последствий чмт являются быстрая утомляемость, изменения личности, синдромы, связанные с органическим поражением мозга.
Травматическая астения (церебрастения). Клини­чески эта форма травматической болезни выражается в го­ловных болях, головокружениях, ощущении тяжести в голо­ве, резкой утомляемости, снижении работоспособности, на­личии выраженных вегетативных и вестибулярных рас­стройств, нарушении внимания, снижении сна и аппетита, повышении потливости. Больные обычно плохо переносят жару, изменение барометрического давления, езду на транс­порте. Вся эта симптоматика усиливается при утомлении больного, а также при воздействии дополнительных вредно­стей - травм, инфекций, интоксикаций, соматических забо­леваний и может значительно уменьшаться после отдыха или, в более тяжелых случаях, адекватной терапии. Явления травматической астении иногда сочетаются с психопатоподобными расстройствами в виде эксплозивности, сутяжничества, ипохондрических идей, реже идей отношения.

Травматическая энцефалопатия - более тяжелая форма болезни. Клиническая картина этой формы травмати­ческой болезни выражается теми же, но более выраженными и стойкими психическими нарушениями, что и травматиче­ская астения, но обязательно включает в себя разнообразные очаговые неврологические расстройства, которые развива­ются в результате деструкции мозговой ткани при черепно-мозговой травме (контузия или ранение вещества мозга). Могут при травматической энцефалопатии отмечаться и эпилептиформные припадки. Часто наблюдаются эпизодические состояния нарушения сознания по типу сумеречных и аментивных с психомоторным возбуждением и последующей ам­незией. Иногда отмечаются отчетливые приступы аффектив­ных нарушений в виде тоски, страхов, дисфории, тревоги, которые могут сопровождаться агрессивными или суици­дальными действиями. В целом для больных характерны бо­лее отчетливые нарушения памяти, некоторое снижение ин­теллекта, а также психопатоподобное поведение.

Выделяют три типа изменений личности при травма­тической энцефалопатии: эксплозивный - с взрывчатостью, резкой раздражительностью, грубостью, склонностью к аг­рессии; эйфорический - с повышенным фоном настроения и снижением критики и апатический - с вялостью, аспонтанностью.

Травматическая эпилепсия чаще встречается при ранениях черепа и проявляется в виде повторяющихся эпи­лептических припадков. Судорожные приступы могут быть генерализованного и джексоновского типа. В отличие от припадков, при эпилептической болезни они обычно начи­наются без предвестников и ауры. При травматической эпи­лепсии могут отмечаться также психические эквиваленты (сумеречное помрачение сознания, дисфории) и формироваться изменения личности по эпилептическому типу. Наря­ду с пароксизмальными расстройствами имеют место все клинические проявления травматической энцефалопатии.

Травматическое слабоумие формируется на фоне травматической энцефалопатии. При этом наряду с выра­женной астенией, неврологической симптоматикой, вегета­тивными расстройствами, личностными изменениями (экс­плозивный, апатический, эйфорический тип) выявляется зна­чительное снижение интеллекта с грубым нарушением памя­ти и мышления (конкретность, обстоятельность, инертность) при отсутствии критического отношения к своему состоя­нию.

47. Психические расстройства при церебральных инфекциях: особенности развития, клиническая картина, исходы
Инфекционные психозы представляют собой группу психических заболеваний, причиной возникновения которых являются разнообразные инфекции.

Клинические варианты нейроинфекций разнообразны. Это разнообразие зависит не только от особенностей нозологической природы инфекций, но и от других причин: 1) места преимущественного приложения патологических факторов— в мозговых оболочках либо в веществе мозга (менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты); 2) способа проникновения в мозг—первичные формы, когда нейроинфекция попадает в оболочки или вещество мозга непосредственно с кровяным или лимфатическим током, и вторичные, при которых инфекция заносится из какого-либо другого, имеющегося в организме очага; 3) характера патологического процесса (так, менингиты подразделяются на гнойные и серозные, энцефалиты— наальтеративные и пролиферативные).

Энцефалиты
К энцефалитам относятся воспалительные заболевания головного мозга различной этиологии.
Различают первичные энцефалиты, являющиеся самостоятельными заболеваниями (клещевой, комариный, лошадиный энцефалиты, летаргический энцефалит Экономо), и вторичные, развивающиеся на фоне какой-либо общей инфекции энцефалиты.
Энцефалиты подразделяют на энцефалиты с преимущественным поражением белого вещества головного мозга – лейкоэнцефалиты, с преимущественным поражением серого вещества – полиэнцефалиты, энцефалиты, при которых поражается как белое, так и серое вещество головного мозга, – панэнцефалиты.
Клиническая картина расстройств психики при энцефалитах включает в себя острые психозы с помрачением сознания. Данные психозы протекают по типу «экзогенного типа реакций», (так называемых переходных синдромов) в сочетании с аффективными, галлюцинаторными, бредовыми и катато-ноподобными проявлениями. Кроме того, психоз при энцефалите может сочетаться с психоорганическим и корсаковским синдромом.
Эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит, энцефалит Экономо) относится к вирусным инфекциям.
Эпидемический энцефалит протекает в две стадии: острая и хроническая. Острая стадия эпидемического энцефалита характеризуется внезапной манифестацией либо развивается после кратковременных продромальных явлений с нерегулярной лихорадкой. В таком периоде отмечается нарушение сна, в большинстве случаев наблюдается сонливость, в результате чего эпидемический энцефалит называют сонным, либо летаргическим. По большей части сонливость превалирует с самого начала, хотя чаще следует за делириозными или гиперкинетическими нарушениями. Сонливость необходимо отличать от оглушения, возникшего на фоне повышения внутричерепного давления.
Иногда, наоборот, можно отметить стойкую бессонницу. Острая стадия эпидемического энцефалита продолжается от 3–5 недель до нескольких месяцев и зачастую сопровождается психотическими расстройствами в делириозной, аментивно-делириознойи маниакальной формах.
При делириозной форме психотического расстройства нарушение сознания может предшествовать неврологическим нарушениям, к которым на этой стадии болезни относятся парезы глазодвигательного и отводящего нервов, диплопия и птоз. К особенностям течения делирия при данной патологии относятся галлюцинации. Галлюцинации могут носить характер грезоподобных или устрашающих, могут быть элементарными (например, молния или свет). Помимо зрительных, иногда развиваются элементарные слуховые галлюцинации, при возникновении которых больной может говорить, что он слышит музыку или звон. Нередко развивается профессиональный делирий. Возможно развитие бредовых идей. Делириозная форма заболевания довольно часто развивается на фоне других довольно выраженных токсических проявлений, таких как повышенная температура тела, резкие гиперкинезы, вегетативные симптомы. В ряде случаев делириозная форма заболевания может принимать злокачественный характер с проявлением синдрома острого бреда. При таком развитии событий возбуждение достигает максимальной выраженности, речь становится совершенно спутанной, и больные погибают в состоянии наступающей комы.
Аментивно-делириозная форма эпидемического энцефалита характеризуется первоначальным появлением картины делирия, которая спустя несколько дней сменяется аментивным синдромом. Данная форма продолжается до 3-4-х недель и заканчивается исчезновением психопатологических симптомов с последующей более или менее продолжительной астенией. Реже у пациентов развивается онейроидное состояние.
Маниакальная форма патологии проявляется признаками маниакального синдрома.
Между острой и хронической стадиями чаще всего наблюдаются резидуальные расстройства.
Наиболее характерными для хронической стадии являются различные проявления паркинсонизма. Появляется ригидность мышц, которая выражается в своеобразной позе больного с приведенными к туловищу руками и несколько подогнутыми коленями. Очень характерно также появление постоянного дрожания, особенно рук. Все движения замедленны, что особенно проявляется при выполнении произвольных актов. При попытке двигаться больной падает назад или вперед и в стороны – ретропульсия, антеропульсия и латеропульсия. На данной стадии заболевания все более выраженными становятся и изменения личности, проявления которых описаны в литературе под названием «брадифрения» (сочетание значительную слабость побуждений, снижение инициативы и спонтанности, безразличие и безучастность). Наблюдаются и пароксизмальные расстройства
(судороги взора, насильственные приступы крика – клазомания, эпизоды сновидного помрачения сознания с онейроидными переживаниями).
В основе острой стадии лежат сосудисто-воспалительный и инфильтративный процессы в сером веществе головного мозга. Хроническая стадия сопровождается дегенеративными изменениями в нервных клетках.
Клещевой (весенне-летний) энцефалит, вызывающийся нейротропным фильтрующимся вирусом,протекают с острой и хронической стадиями. Клинические проявления немногим отличаются от таковых при эпидемическом энцефалите. Так, в острой стадии наблюдаются проявления синдромов помраченного сознания.
В хронической стадии для клещевого энцефалита наиболее характерным является синдром кожевниковской эпилепсии, а также другие пароксизмальные расстройства (психосенсорные нарушения, сумеречные расстройства сознания)

Бешенство – наиболее тяжелый энцефалит, относящийся также к первичным, всегда протекающий с психическими расстройствами. Клиническая картина бешенства типична. Различают три стадии.
Первая (продромальная) стадия выражается в чувстве общего недомогания, подавленности. Нередко уже в этой стадии повышена чувствительность к разным раздражениям, к малейшему дуновению воздуха (аэрофобия).
Начало второй стадии сопровождается повышением температуры тела, а также появлением головных болей. Нарастают двигательное беспокойство и ажитация. Больные становятся депрессивными, испытывают страх смерти, уверены в неминуемой кончине. Характерна водобоязнь (гидрофобия) – вплоть до судорожных спазмов в гортани. В этой стадии у больных часто наблюдают делириозные и аментивные состояния. У них нередкисудороги, расстройства речи, повышенная саливация, тремор.
В третьей стадии (паралитической) наступают парезы и параличи конечностей. Усиливаются нарушения речи. Нарастает состояние оглушенности, переходящее в сопор. Смерть наступает при развитии паралича дыхания.
Менингит – воспалительное заболевание оболочек головного и спинного мозга. Наиболее часто встречается лептоменингит – воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек. Менингит чаще развивается у детей раннего возраста.
В продромальном периоде менингита отмечается астеническая симптоматика. На высоте болезни в основном наблюдаются состояния помрачения сознания.
Психические нарушения при менингитах могут быть неодинаковыми в зависимости от того, о каком менингите идет речь – о гнойном или серозном. Так, при эпидемическом цереброспинальном менингококковом гнойном менингите в остром периоде преобладает оглушение с эпизодами делириозного и аментивного помрачения сознания, в наиболее тяжелых случаях возможно развитие сопорозного и коматозного состояний.
В группе серозных менингитов (менингоэнцефалитов) наиболее четко выраженные психические расстройства могут наблюдаться при туберкулезном менингите. В остром периоде оглушение может чередоваться с кратковременными делириозно-онейроидными эпизодами, образными фантастическими переживаниями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, деперсонализационно-дереализационными расстройствами, ложным узнаванием близких.
В катамнезе (после комплексного лечения) сохраняются астения, эмоциональная возбудимость, лабильность, обидчивость, колебания настроения, реже имеют место психомоторная расторможенность, бестактность, грубость, патология влечений, снижение критики при формальной сохранности интеллекта, реже – интеллектуальный дефект, грубые нарушения эмоционально-волевой сферы (утрата привязанности к близким, отсутствие чувства стыда).
Прогноз:Острые инфекционные психозы обычно проходят бесследно. Однако после инфекционных заболеваний, сопровождающихся острыми симптоматическими психозами, наблюдается состояние эмоционально-гиперестетической слабости с выраженной астенией, лабильностью аффекта, непереносимостью громких звуков, яркого света. Прогноз энцефалитов чаще неблагоприятный. Снижается трудоспособность, появляется психопатизация с асоциальными формами поведения. Иногда отмечается шизофреноподобная симптоматика.
При менингитах нередко наряду с развитием психопатоподобных расстройств с расторможенностью, патологией влечений имеют место интеллектуально-мнестические нарушения, судорожные пароксизмы.

48. Психические расстройства при ВИЧ-инфекции
Вирус иммунодефицита человека обладает выраженной тропностью как к лимфатической системе, так и к нервной тка­ни. В связи с этим психические расстройства на разных эта­пах течения болезни наблюдаются практически у всех больных.

Психические расстройства при СПИДе в основном соответ­ствуют реакциям экзогенного типа. В инициальном периоде нередко наблюдаются явления стойкой астении с постоянным чувством усталости, повышенной потливости, нарушениями сна, снижением аппетита. Подавленность, тоска, депрессия могут возникнуть до того, как установлен диагноз. Изменения личности проявляются нарастанием раздражительности, вспыльчивости, капризности или расторможенности влечений. Уже на раннем этапе течения болезни нередко развиваются острые психозы в виде делирия, сумеречного помрачения со­знания, галлюциноза, реже острые параноидные психозы, состояние возбуждения с маниакальным аффектом. Довольно часто возникают эпилептиформные припадки.

В последующем быстро (в течение нескольких недель или месяцев) нарастает негативная симптоматика в виде слабо­умия. В 25 % случаев признаки слабоумия обнаруживаются уже в инициальной фазе заболевания. Проявления деменции неспецифичны и зависят от характера мозгового процесса. При очаговых процессах (церебральной лимфоме, геморрагии) мо­гут наблюдаться очаговые выпадения отдельных функций (на­рушения речи, лобная симптоматика, судорожные припадки, парезы и параличи), диффузное поражение (диффузный подо-стрый энцефалит, менингит, церебральный артериит) прояв­ляется общим нарастанием пассивности, безынициативности, сонливости, нарушением внимания, снижением памяти. На поздних этапах заболевания слабоумие достигает степени то­тального. Присоединяются нарушения функции тазовых орга­нов, расстройства дыхания и сердечной деятельности. Причи­ной смерти больных обычно бывают интеркуррентные инфек­ции и злокачественные новообразования.

Органические психические расстройства практически посто­янно сопровождаются психологически понятными переживани­ями больных. Психологическая реакция на болезнь может про­являться как отчетливой депрессивной симптоматикой, так и настойчивым отрицанием факта болезни по типу защитного механизма. Нередко больные требуют по­вторного обследования, обвиняют врачей в некомпетентности, пытаются обрушить свой гнев на окружающих. Иногда, с ненавистью относясь к здоровым людям, пытаются заразить других.

Важной проблемой, связанной с ВИЧ-инфекцией, являет­ся опасность гипердиагностикиСПИДа как врачами, так и ВИЧ-носителями. Так, инфицированные пациенты могут при­нимать любые неприятные ощущения в теле за признаки ма­нифестации болезни и тяжело реагировать на обследование, считая это доказательством ее возникновения. В этих случаях возможно стремление покончить с собой.

49. Психические расстройства при сифилитическом поражении мозга (прогрессивном параличе и сифилисе мозга).

Сифилитические психозы не являются обязательным проявлением хронической сифилитической ин­фекции,возникают довольно поздно (через 4—15 лет после первичного заражения), поэтому своевремен­ная диагностика данных заболеваний представляет значитель­ные трудности. Выделяют 2 основные формы сифилитических психозов: сифилис мозга и прогрессивный паралич.

Сифилис мозга (luescerebri) — специфическое воспалитель­ное заболевание с преимущественным поражением сосудов и оболочек мозга. Начинается болезнь обычно несколько раньше, чем прогрессивный паралич, — через 4—6 лет после инфици­рования. Диффузному характеру поражения мозга соответствует крайне полиморфная симптоматика, напоминающая неспецифи­ческие сосудистые заболевания. Начало заболевания постепенное, с нарастанием неврозоподобной симптоматики: утомляемость, снижение памяти, раздражительность. Однако по сравнению с атеросклерозом об­ращают на себя внимание относительно раннее начало заболе­вания и более быстрое прогрессирование без типичных для со­судистых расстройств «мерцаний» симптоматики. Характерно раннее возникновение приступов нарушения мозгового крово­обращения. Хотя каждый из апоплексических эпизодов может завершаться некоторым улучшением состояния и частичным вос­становлением утраченных функций (парезов, расстройств речи), однако вскоре наблюдаются повторные кровоизлияния и быст­ро развивается картина лакунарного слабоумия. На разных эта­пах проявлением органического поражения мозга могут быть корсаковский синдром, эпилептиформные припадки, длитель­но протекающие депрессивные состояния и психозы с бредо­вой и галлюцинаторной симптоматикой. Фабулой бреда обыч­но являются идеи преследования и ревности, ипохондрический бред. На поздней стадии болезни могут наблюдаться отдельные кататонические симптомы (нега­тивизм, стереотипии, импульсивность).

Почти всегда обнаруживаются диффузная неспецифическая неврологическая симптоматика с асимметричными нарушени­ями моторики и чувствительности, анизокория, неравномер­ность зрачков, снижение их реакции на свет. В диагностике важнейшим признаком сифилиса являются положительные се­рологические пробы (реакция Вассермана, РИФ, РИБТ). При этом при сифилисе мозга в отличие от прогрессивного пара­лича чаще могут наблюдаться отрицательные результаты проб крови. В этом случае следует провести реакции со спинно­мозговой жидкостью. Течение сифилиса мозга медленное, расстройства психики могут нарастать в течение нескольких лет и даже десятилетий. Иногда наблюдается внезапная смерть после очередного инсульта. На поздних этапах наблюдается стойкий психический дефект в виде лакунарного (позже тотального) слабоумия.

Прогрессивный паралич (болезнь Бейля, paralysisprogressivaafienorum) — сифилитический менингоэнцефалит с грубым на­рушением интеллектуально-мнестических функций и разнооб­разной неврологической симптоматикой.

Заболевание возникает на фоне полного здоровья через 10— 15 лет после первичного заражения. Первым признаком начи­нающейся болезни является неспецифическая псевдоневрастеническая симптоматика в виде раздражительности, утомляемо­сти, слезливости, нарушений сна. Тщательное обследование позволяет уже в этой фазе болезни обнаружить некоторые не­врологические признаки болезни (нарушение реакции зрачков на свет, анизокорию) и серологические реакции. Обращает на себя внимание особое поведение больных со снижением кри­тики и неадекватным отношением к имеющимся нарушениям.

Довольно быстро заболевание достигает фазы полного рас­цвета. Главное проявле­ние болезни на этом этапе — грубые изменения личности по органическому типу с утратой критики, нелепостью, недо­оценкой ситуации. Поведение характеризуется беспорядочнос­тью, на окружающих больной производит впечатление распу­щенного. Кажется, что человек действует в состоянии опья­нения.

Главным содержанием заболевания является грубое рас­стройство интеллекта (тотальное слабоумие), с постоянным на­растанием интеллектуально-мнестических расстройств. На пер­вых порах может не наблюдаться грубого нарушения запоми­нания, однако при прицельной оценке абстрактного мышле­ния обнаруживаются отсутствие понимания сути заданий, поверхностность в суждениях. При этом больные никогда не замечают сделанных ими ошибок, благодушны, не стесняясь окружающих, стремятся продемонстрировать свои способнос­ти, пытаются петь, танцевать.

Весьма характерны различные неврологические симптомы. Почти постоянно встречается симптом АргайлаРобертсона (от­сутствие реакции зрачка на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию). Довольно часто зрачки быва­ют узкими (по типу булавочного укола), иногда отмечается анизокория или деформация зрачков, снижается зрение. У многих больных отмечается дизартрия. Нередко наблюдают­ся и другие расстройства речи (гнусавость, логоклония, скан­дированная речь). Асимметрия носогубных складок, парез ли­цевого нерва, маскообразность лица, девиация языка, подер­гивание мышц лица не являются обязательными симптомами, но могут наблюдаться. При письме - нару­шение почерка, грубые орфографические ошибки. Нередко наблюдаются асимметрия сухожильных рефлексов, снижение или отсутствие коленных или ахилловых рефлексов. На поздних этапах течения болезни довольно часто возникают эпилептиформные припадки.

Яркость психических и неврологических расстройств в ти­пичных случаях прогрессивного паралича позволяет поставить диагноз заболевания при клиническом обследовании. Наиболее надежным методом диагностики являются серологические про­бы (Реакция Вассермана). Своевременное лечение заболевания позволяет не только сохранить жизнь больных, но и в некоторых случаях достичь отчетливой положительной динамики состояния.