 |
Больной С., 52 г., повар ресторана к хирургу от эндокринолога с Ж на частые остановки дых-я во время сна с вынужд пробужд, утрен головную боль, сонливость
|
|
|
|
1. больной направлен на консультацию к хирургу, потому что приступы ночного апноэ обусловлены морбидным ожирением, а так как консервативное лечение без эффекта, то необходимо решать вопрос об оперативном лечении
2.ИМТ= масса тела в кг/(рост в м)2 = 106/1,7^=36 - ожирение 2 ст (35-39,9 кг/м2) 3.диагноз: морбидное ожирение алиментарно-конституционального характера 2ст, андроидный тип. АГ 2ст, неосложненная форма, риск 3, гипертрофия левого желудочка. Сооное апноэ. Остеоартроз.
4. на фоне морб ожир развились осложнения АГ, сонное апноэ, остеоратроз (висцер жир –повыш риск дислипидемии – Аг, АС)
5. ОАК, ОАМ б/х(ЛПННП, ЛПВП, ХС, ТГ, белки) узи ОБП, рентген обп, глю, тест с нагрузкой, экг.
Лечение: показания к хирургическому лечению: ИМТ больше 40 кг/м2. ИМТ 35-40 кг/м2 при неэффективности консервативной терапии Вертикальная гастропластика (сохранение пассажа пищи через все отделы ЖКТ, отсутствие серьезных метаболических последствий и необходимости в постоянной заместительной терапии. К основным недостаткам относятся менее выраженная потеря массы тела).
Бандажирование желудка с регулируемым диаметром соустья. Возможно выполнить лапароскопически.
Модификация еюноилеошунтирования (длина используемой подвздошной кишки зависит от ИМТ).
Лапароскопическая гастропластика при помощи силиконового управляемого бандажа, протеза из политетрафторэтилена.
Задача№38
Больной С, 44 лет, страдающей морбидным ожирением алиментарно конституц хар-ра, СД 2 типа. 2 года назад произв операция еюно-илеальное шунтирование. Пришла на конс к хир в связи с отсут эффекта от операции.
1.диагноз: морбидное ожирение алиментарно-конституционального характера Зст. состояние после еюноилеального шунтирования. СД 2 тип, компенсированный. АГ 2ст, неосложненная форма, риск 4. СН 2а. деформирующий остеоартроз коленных суставов.
|
|
|
2.Еюнальное шунтирование: клас вар-т на 90 см дист дуоденоеюнального перехода тощая кишка переск и анастом в бок подвздошной в 45 см от баугиневой заслонки (ей отступили 1 метр от илеоцек угла)- малоэфект –модиф: привод отдел –20 см, анастом-ся в бок подвздош на 20 см проксим баугинивой заслонки.
3. оставлен большой участок тонк к-ка –не измен длит-ть пассажа химуса по тонк ки-ку (развились побочн эф-ты –эелектролитн наруш).
4 ОАК, Оам, б/х, коагуллограмма, узи обр, экг, эндокринолог, невропатолог.
Выполнена недостаточная резекция кишки Длина приводящего отдела тощей кишки должна быть 20см, которая анастомозируется в бок подвздошной кишки на 20 см проксимальнее баугиниевой заслонки. Необходимо повторное оперативное лечение лапароскопическая гастропластика при помощи силиконового управляемого бандажа по Кузьмину, протеза из политетрафторэтилена Заключительным этапом является пластикокорригирующие операции, направленные на удаление избыточных кожно-жировых отложений на передней брюшной стенке, бедрах, руках, выполняется через 12-24мес после операции на фоне стабилизации массы тела
7. предупрежд метабол осложнений (диспротеинемий, электролит наруш, витами дисбаланс) прим замест терап и набл.
Задача№39
Больной Ф.. 51 год, поступил в клинику с жалобами на сердцебиение и ощущение «перебоев сердца», сопровожд редкой слабостью, головокруж, холодным потом.
диагноз: фиксированная субтотальная желудочная грыжа ПОД. Недостаточность кардии, Рефлюкс-эзофагит
Основной диагностический метод - рентген (продолжение складок кардиального отдела желудка выше диафрагмы, укорочение пищевода, развернутый угол Гиса, рефлюкс контраста из желудка в пищевод). - внутрипищеводная рН -метрия, ФГДС (рефлюкс-эзофагит, рубцово-язвенные изменения в нижней трети пищевода и кардиальном отделе желудка, сниженный тонус кардиального жома. "ИБС» обусловлена рефлюкс-эзофагитом в связи с недостаточностью замыкательной функции кардни.
|
|
|
4. грыжа пищвод отвер диафр- показ к опер лееч (ущемление). Исключ –скользящие грыжи (аксиальные): леч конс.
5. при ущемлении.
Консервативная терапия: механически и химически щадящая пища, дробное многоразовое питание, последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2-3 часа до отхода ко сну. Антациды, вяжущие, обволакивающие, новокаин, анестезин, спазмолитики. 4 вида операции по Шалимову 1. сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки 2. Гастрокардиопексия (расшир отв диафрагмы 3-4 швами м/у диафр ножками суж до своих обычных размеров и эзофагокардиальный переход фикс дорсально к мыш плстинке хиатуса, восстан продольное натяжение пищевода и в то же время сохр его подвижность для отрыжки и рвоты)3. воссоздание угла Гиса 4. фундопликация по Ниссену. Иногда крурорафию.
№40 больной Т.60 лет с резчайшими болями за грудиной...
диагноз: фиксированная субтотальная желудочная грыжа ПОД.
Недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит.
Основной диагностический метод - рентген укорочение пищевода, развернутый угол Гиса. рефлюкс контраста из желудка в пищевод)
- внутрипищеводная рН - метрия, ФГДС (рефлюкс-эзофагит. рубцово-язвенные изменения в нижней трети пищевода и кардиальном отделе желудка, сниженный тонус кардиального жома
"ИБС" обусловлена рефлюкс-эзофагитом в связи с недостаточностью замыкательной функции кардии. Консервативная терапия-, механически и химически щадящая пища, дробное многоразовое питание, последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2-3 часа до отхода ко сну. Антациды. вяжущие, обволакивающие, новокаин, анестезин, спазмолитики. 4 вида операции по Шалимову
1. сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление
пищеводно-диафрагмальной связки
2.гастрокардиопексия
3.воссоздание угла Гиса
4.фундопликация по Ниссену
Задача №41
Больная С, 39 лет, обратилась к врачу с жалобами на дисфагию - затруднение проглатывания жидкой и твердой пищи, срыгивание остатков пищи 6eз примеси желчи, особенно ночью в горизонтальном положении, боли за грудиной, изжогу, не имеющие связи с приемам пиши, снижение массы тела.
|
|
|
1.Дивертикул пищевода. (Образование пищевода)
2. Дивертикулит (Стеноз пищевода)
3. ФГС, КТ, МРТ (Эзофагоскопия с биопсией)
4 Консервативное лечение для купирования воспал проц. Хирургическое лечение- иссечение дивертикула. Ушивание места иссечения./(При доброкач опухолях, т к возможно развитие осложнений—оперативное лечение (энуклеация опухоли без поврежд слиз-й) злокач—операция + лучев терапия (резекция пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-жлудочного анастомоза в плевральной полости))
5. Оперативное
6. Ранение органов средостения. (Стеноз пищевода)
Задача №42
Больная 3, 65 лет, обратилась к хирургу с жалобами на одышку инспираторного характера, по ночам более выраженную, что больная боится внезапно задохнуться. Приступы удушья связывает с резким изменением положения тела, особенно при запрокидывании головы.
1. ДУЗ 2 степ
2. исслел ТТТ. ТЗ. Т4. биопсия шит железы
3. Сдав.тение ш\ж трахеи, бронхов
4. Оперативное
Нельзя провод интубацию трахеи—сдавл трахеи Предпочтение—мест обезбол и в\в наркоз Выделение ж-зы д. пров-ся субфасциально. Чтоб исключить повреждения гортанного нерва, парашит ж-у тщат гемостаз Перед операцией—достичь эутиреондное сос-е
Задача №43
Больная Т. 36 лет. Беспокоят сильные головные боли, которые связывает с подъемом АД (причем приступ сопровождается бледностью кожных покровов и заканчивается ощущением прилива), загрудинные бели, возникающие периодически после физической нагрузки, повышенная нервная возбудимость, тремор рук.
1.Феохромоцитома.
2. В 3-х часовой порции мочи, собранной после приступа, увелич сод-е КА в 2—3 раза и более и их дереватов (ванилин миндальной к-ты. метанефрина); фарм пробы: провокационн (в\в гистамин, тирамнн,
глюкагон)—увел-ся КА в крови; адренолитич пробы (в\в тропафен, реджитин)—уменьш АД; КТ, МРТ, УЗИ, Ангиография. Сцинтиграфия с Иодом 131
3. нет
4. гиперт криз. ОНМК, паралич или смерть
5. Доступ по Федорову сочетает возможности вне- и внутрибрюшинного доступа к почке. Разрез начинают у края выпрямителя спины на Ур-не 12 ребра или над ним и ведут наискось вниз, затем в попер направл на пер стенку живота до наружи края прям м-цы на ур-не пупка или ниже него, Объем операции—резекция надпочечника с опухолью, эпинефрэктомия (надпочечннк+окр ткани+л\у)
6.Контроль ур-ня горм акт-ти+замест горм тер-я, возмещение кровопотери и контроль гемодинамики, контроль дыхания, коагулограмма.
Задача №44
|
|
|
