 |
Сердечно-сосудистая система
|
|
|
|
Отчество: Алексеевич
Пол: мужской
Возраст: 50 лет(12.04.1952 г.)
Место жительства: Прилузский р - он, пос. Якуньёль.
Место работы: пенсионер, ветеран труда.
Дата поступления: 12.09.2002 г.
Порядок поступления: экстренно, для дообследования и лечения.
Отделение: Торакальная хирургия, 6 пал.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент поступления:
Кашель со слизисто - гнойной мокротой. Одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке. Слабость. Боли в правом боку. Подъём температуры до 38 – 39*С.
На момент курации:
Жалобы на кашель со слизисто – гнойной мокротой, слабость.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Считает себя больным с 1975 г., когда появился кашель по утрам с отхождением слизистой мокроты в небольшом количестве (около 30 – 40 мл.). 1 - 2 раза в год, после переохлаждения состояние ухудшается, появляется слизисто – гнойная мокрота, слабость. Неоднократно лечился по поводу бронхита, пневмонии с положительной динамикой. Последнее ухудшение состояния отмечает с начала июня 2002 г. когда усилился кашель, появилась слизисто-гнойная мокрота, одышка при физической нагрузке, общая слабость, боли в правом боку при дыхании. Температура поднималась до 39*С. Находился на стационарном лечении в ЦРБ, получал Гентамицин, Пенициллин в/м, с незначительным эффектом (боли исчезли, но общая слабость, одышка и кашель не изменились). Рентгенологическое обследование не проводилось. Со слов больного в конце июля и начале августа были произведены 2 плевральные пункции с извлечением из плевральной полости около 200 мл. желтоватой жидкости (за 1 раз), после которых наступало значительное улучшение (уменьшалась одышка, снижалась температура тела). Затем снова наступало ухудшение (нарастала одышка, общая слабость). Был направлен в ДЦ, где было проведено обследование и дано направление в отделение торакальной хирургии КРБ.
|
|
|
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился и прожил всю жизнь в Прилузском районе, в деревянном доме. Питание в детстве оценивает как регулярное и полноценное. Рос и развивался нормально, в школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. После окончания школы был в армии в Архангельской обл. в течение 2 лет. Затем работал лесорубом до 2000 г. В настоящее время не работает. Проживает в частном доме. Питание полноценное, питается дома 3 раза в день. Курил в течение 15 лет, 1 пачка сигарет с фильтром в день, последние 15 лет не курит, алкоголем не злоупотребляет. Перенесённые заболевания: со слов больного детские инфекции были все, ОРЗ 1 - 2 р. в год, хронический бронхит. В 12 лет перенёс ЧМТ, в30 лет – перелом 10 ребра справа.
Семейный анамнез:
Мать – частые бронхиты, младший брат – на учете в тубдиспансере.
Эпиданамнез:
Туберкулез, венерические заболевания, Болезнь Боткина - отрицает.
Аллергоанамнез:
Спокойный.
Трансфузионный анамнез:
Переливания крови – отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр:
Рост: 188 см
Вес: 90 кг
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное, больной ориентирован
Положение: активное
Осанка и походка: в норме
Выражение лица: спокойное
Телосложение: правильное
Конституция: нормостеник
Индекс Брока: Индекс Кетле:
Кожные покровы:
Кожные покровы бледно-розовые, чистые, нормальной влажности. Тургор и эластичность кожи сохранены. Депигментации и наружные опухоли не обнаружены. Ногти нормальной формы, чистые. Состояние волос нормальное, облысений нет. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, равномерно по всему телу, толщина складки на уровне пупка 2 см. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, безболезненны. Жировики и наружные опухоли не обнаружены. Подкожная жировая ткань безболезненна.
|
|
|
Видимые слизистые оболочки:
Слизистая глаз розовая, чистая, нормальной влажности. Склеры и конъюнктива не изменены. Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Задняя стенка глотки не гиперемирована, болей в горле и налетов нет.
Лимфатические узлы:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не увеличены. Лимфоузлы безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена.
Костная система:
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено, утолщения и неровности надкостницы не определяются. Части скелета пропорциональны.
Мышечная система:
Мышцы развиты нормально. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна, уплотнения не обнаружены. Сила мышц достаточная, тонус сохранен.
Суставы:
Суставы при осмотре без особенностей. Припухлости и гиперемии кожи над ними нет. Безболезненны при пальпации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. При движении шумов не обнаружено, подвижность не нарушена, избыточных движении нет. Форма позвоночника в норме, подвижность сохранена во всех отделах, изгибы позвоночника физиологические.
Дыхательная система
Носовые ходы свободны. Дыхание через нос не затруднено, выделений из носа нет, крылья носа в дыхании не участвуют. Придаточные пазухи при пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена. Охриплости голоса нет. При осмотре грудная клетка незначительно деформирована, нормостеническая (над- и подключичные ямки выражены, угол Людовика не выражен, эпигастральный угол 90*, межреберные промежутки узкие, направление ребер косое, переднее - задний размер меньше бокового), ключицы симметричны. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке, симметричны. Тип дыхания брюшной. Дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД 29 дыхательных движений в минуту, соотношение вдоха и выдоха не изменено. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, выбухания или западения межреберных промежутков не выявлено.
|
|
|
При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентность незначительно снижена, голосовое дрожание во все отделы проводится одинаково, трения плевры на ощупь не определяется.
При сравнительной перкуссии лёгочный звук с коробочным оттенком над всей поверхностью лёгких, справа ниже 7 ребра притупление перкуторного звука.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди - 2 см от ключицы справа и слева, сзади справа и слева на уровне 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа - 6 см, слева – 6,5 см.
Нижние границы лёгких:
1. Окологрудинная линия справа – 5 межреберье.
2. Среднеключичная линия справа – 6 межреберье.
3. Передняя подмышечная линия справа и слева – 7 межреберье.
4. Средняя подмышечная линия справа и слева – 8 межреберье.
5. Задняя подмышечная линия справа и слева – 9 межреберье.
6. Лопаточная линия справа и слева – 10 межреберье.
7. Околопозвоночная линия справа и слева – уровень остистого отростка 11 грудного позвонка.
Вывод: нижние границы лёгких расположены нормально.
Подвижность нижнего края лёгких:
1.Среднеключичная линия справа – 5 см. (вдох и выдох).
2.Средняя подмышечная линия справа и слева – 5 см. (вдох и выдох).
3.Лопаточная линия справа и слева – 5 см. (вдох и выдох).
Аускультация
Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, справа ниже 7 ребра дыхание резко ослаблено. Хрипов нет. Крепитации и шума трения плевры не прослушивается. Бронхофония в норме.
Сердечно-сосудистая система
Видимой пульсации артерий и вен нет. Пальпаторно пульсация височных, сонных, плечевых артерий и артерий стопы одинакова с обеих сторон. Уплотнения и извилистость сосудов не выявлены. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, хорошего наполнения и напряжения, частота 76 ударов в минуту. Аускультативно на сонной артерии выслушивается 2 тона, на бедренной артерии – 1. Тоны и шумы над венами не выслушиваются. Артериальное давление на плечевых артериях: слева 130/80 мм.рт.ст., справа 135/80 мм.рт.ст..
|
|
|
Выпячивания и видимой пульсации в области сердца нет. Эпигастральной пульсации нет. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, нормальной высоты и силы. Пальпация области сердца безболезненна.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости:
- правая – на 1 см. кнаружи от правого края грудины,
- левая – на 1см. кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье, совпадает с верхушечным толчком,
- верхняя – на уровне 3 ребра на 1 см. кнаружи от левого края грудины,
- талия сердца – на 1,5 см. кнаружи от левого края грудины в 3 межреберье,
- сосудистый пучок – во 2 межреберье шириной 5 см.
Вывод: конфигурация сердца нормальная.
Аускультация:
|
|
|
