Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Предварительный диагноз и его краткое обоснование.

Диагноз: Хронический холецистит

На основании жалоб:

ü постоянные интенсивные боли в правом подреберье колющего и ноющего характера; боли периодические, нет положения в котором боли уменьшаются или исчезают, тошноту, потерю аппетита, диарею, общую слабость

ü anamnesis morbi - Считает себя больной в течении 5 лет, когда после приема пищи начала отмечать постоянные боли в правом подреберье ноющего характера, приступы тошноты, потерю аппетита, общую слабость.

ü данных физикальных методов обследования - язык обложен беловатым налетом, симптом Ортнера – слабо положительный справа, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – положительный справа; симптом Мерфи – положительный;

Status localis

Стопы и голени теплые, кожные покровы физиологической окраски. Активные движения и поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Трофических нарушений не наблюдается. Отмечается незначительный отек правой голени,имеются варикозно - расширенные извитые вены на медиальной поверхности правой голени. Пальпация по задней поверхности правой голени слабо болезненная. Пульсация артерий на всех уровнях отчетливая.

План обследования и лечения:

1. ОАК,ОАМ, биохимия (общий белок и белковые фракции, билирубин, печеночные пробы, мочевина, остаточный азот, сахар крови)

2. Микрореакция

3. Коагулограмма

4. ЭКГ. Консультация терапевта

5. Гепатит, ВИЧ

6. УЗДГ-ЦДК вен нижних конечностей

7. Курс консервативной сосудистой тромболитической терапии.

Лабораторные методы исследования.

1) Общий анализ крови.

Лейкоциты 8,8*10⁹/л (N 4-9*10⁹);

Эозинофилы 2% (N 0-5%);

Палочкоядерные 4% (N 0-6%);

Сегментоядерные 61% (N 47- 72%);

Эритроциты 4,91*10¹²/л (N 4,1-5,1*10¹²/л)

Hb 144г/л

СОЭ 13 мм/ч

Вывод: Ускорение СОЭ

Биохимический анализ крови

a-амилаза 56,1 ед/л (28-100 ед/л),

Липаза 30 ед/л

Общий билирубин – 9.1 мкмоль/л

Непрямой билирубин- 1.6 мкмоль/л

АЛТ 36 ед/л (0-45)

АСТ 23 ед/л (0-40)

Вывод: Вариант нормы

3) общий анализ мочи:

цвет: соломенно -желтый

прозрачность: прозрачная

Р = 1010

реакция:кислая

белок 0,033г/

сахар:отрицательно

эпителий 1-2 в поле зрения

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты отсутствуют

Вывод: Вариант нормы

Коагулограмма

Фибриноген 2,66 (1,8-3,5 г/л)

ПТИ 113,5 (70-130 %)

АЧТВ 31,1 (26-40сек)

МНО 0,97 (0,8-1,3)

Вывод: Вариант нормы

5) гликемический профиль

8.00- 7,78 ммоль/л

12.00- 14,06 ммоль/л

17.00- 13,26 ммоль/л

21.00 – 6,26 ммоль/л

Дифференциальный диагноз.

1. При дифференциальной диагностике посттромбофлебитического синдрома и лимфодемы.

При лимфодеме отек распространяется на всю голень и стопу. Кожа и подкожная клетчатка особенно плотные. Отек не уменьшается после длительного лежания. Кожа постепенно теряет свой блеск и мягкость. Наблюдается отсутствие пигментации, язв и варикоза подкожных вен.

У пациентки отек распространяется только на голень, наличие варикозно-расширенных вен на правой нижней конечности.

2. Отеки пораженной конечности при посттромбофлебитическом синдроме необходимо дифференцировать от отеков, развивающихся при заболеваниях сердца или почек.

"Сердечные" отеки бывают на обеих ногах, начинаются со ступней ног, распространяются на область крестца и боковые поверхности живота. При поражении почек наряду с отеками на ногах отмечается одутловатость лица по утрам, повышение креатинина, мочевины в крови, в моче - повышение содержания белка, эритроциты, цилиндры. И в том, и в другом случае нет присущих посттромбофлебитическому синдрому трофических расстройств. Отеки при посттромбофлебитическом синдроме характеризуются увеличением конечности в объеме за счет мышечного массива и распространением на бедро.

У пациентки нет изменений в клинических анализах. Отеки не распространяются на бедро, локализуются лишь на голени.

3. Необходимо также исключить компенсаторное варикозное расширение поверхностных вен, вызванное сдавлением подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденными заболеваниями - артериовенозными дисплазиями и флебоангиодисплазиями нижних конечностей.

Обоснование клинического диагноза.

На основании

· Жалоб

На чувство тяжести, периодические отеки, наличие варикозно - расширенных вен правой нижней конечности. При физической нагрузки жалобы усиливаются. Судороги в ночное время, купируются самостоятельно.

· Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1991 года, когда перенесла острый тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Противорецидивное лечение не проходила. В течение 10 лет отмечает появление варикозно - расширенных вен правой н/конечности. Со временем состояние ухудшалось, появились новые симптомы в виде отеков, болевого синдрома,судороги учащались.

· Status localis

Выставляется клинический диагноз заболевания:

Посттромбофлебитическая болезнь бедренно-подколенного сегмента правой нижней конечности отечно варикозная форма. ХВН 1ст. Обострение

Оперативное лечение.

Кроссэктомия – перевязка и пересечение большой подкожной вены (проксимальная кроссэктомия) или малой подкожной вены (дистальная кроссэктомия) на уровне соустий с глубокими венами.

Рефлюкс на уровне сафено-феморального соустья определяется в подавляющем большинстве случаев стволового варианта варикозной болезни, поэтому проксимальная (верхняя) кроссэктомия является одним из важнейших этапов операции. Она выполняется из разреза в области паховой складки длиной около 3-5 см. Выделяется БПВ до впадения в бедренную вену, и после пересечения вен-притоков (обычно не меньше 5), ствол вены пересекается с оставлением культи (около 0,5 см). Из этого же разреза проводится следующий этап операции – стриппинг.

Необходимость в выполнении дистальной (нижней) кроссэктомии возникает намного реже, так как типичное сафено-поплитеальное соустье встречается лишь у четверти людей. Этот этап операции выполняется из разреза в подколенной области длиной 3-5 см. В остальном, ход операции такой же, как и при проксимальной кроссэктомии.

Как самостоятельная операция, проксимальная кроссэктомия выполняется только в экстренных ситуациях, когда есть опасность распространения острого тромбоза с поверхностных вен на глубокие.

Альтернативные методики, применение которых позволяет не выполнять кроссэктомию при комбинированной флебэктомии – эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛК) и радиочастотная абляция (подробно описаны в отдельных статьях). Плюсами их применения являются возможность проведения операции без наркоза (под местной анестезией) и без госпитализации (амбулаторно), лучшие косметические результаты (нет разрезов) и намного более быстрый и комфортный период реабилитации. Минусами – меньшая надежность (большая вероятность рецидива) и высокая стоимость.

Консервативное лечение:

Режим общий
Стол № 9

· Sol. Reopoliglukini 200,0 в/в капельно 1 раз день- Плазмозамещающее средство, повышает суспензионную устойчивость крови, уменьшает ее вязкость, восстанавливает кровоток в мелких капиллярах, нормализует артериальное и венозное кровообращение, предотвращает и снижает агрегацию форменных элементов крови, оказывает дезинтоксикационное действие

· Sol. NaCl 0.9%- 500,0 + Trentali 5.0 в/в капельно – Препарат улучшающий микроциркуляцию. Трентал содержит действующее вещество пентоксифиллин – производное ксантина. Препарат улучшает реологические свойства крови. Пентоксифиллин нормализует эластичность эритроцитов, снижает агрегацию тромбоцитов, снижает вязкость крови. Снижает плазменные концентрации фибриногена, улучшает фибринолиз.

· Riboxini 0.2 по 1 таблетке 3 раза в день – анаболический препарат, оказывает антигипоксическое и антиаритмическое действие. Он является предшественником АТФ, принимает непосредственное участие в обмене глюкозы и способствует активизации метаболизма в условиях гипоксии и при отсутствии АТФ.

· Troxevasini 1.0 по 1 таблетке 3 раза в день - Флавоноид (производное рутина), обладает P-витаминной активностью; оказывает венотонизирующее, ангиопротекторное, противоотечное, антиоксидантное и противовоспалительное действие. Участвует в окислительно-восстановительных процессах, блокирует гиалуронидазу, стабилизирует гиалуроновую кислоту клеточных оболочек и уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, повышает их тонус. Увеличивает плотность сосудистой стенки, уменьшает экссудацию жидкой части плазмы и диапедез клеток крови. Снижает воспаление в сосудистой стенке, ограничивая прилипание к ее поверхности тромбоцитов.

· Aspirini 125.0 1 раз в сутки - оказывает противовоспалительное, жаропонижающее, а также болеутоляющее действие. антиагрегационным действие.

Дневник наблюдения

Г. 9ч 00мин

Т-36,7гр

Жалобы на отек, чувство тяжести, наличие варикозно- расширенных подкожных вен правой конечности. Периодические судороги в ночное время.

Общее состояние: удовлетворительное

Кожные покровы и видимые слизистые: бледно-розового цвета. Язык обложен белым налетом

Аускультация сердца: тоны ясные, ритм не нарушен. ЧСС 80 в минуту. АД 130/80.

Аускультация легких: ясный легочной звук над всей поверхностью легких, дыхание везикулярное

Осмотр живота: живот не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный.

Стул, диурез без особенностей.

Status localis

Стопы и голени теплые, кожные покровы физиологической окраски. Активные движения и поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Трофических нарушений не наблюдается. Отмечается незначительный отек правой голени, имеются варикозно - расширенные извитые вены на медиальной поверхности правой голени. Пальпация по задней поверхности правой голени слабо болезненная. Пульсация артерий на всех уровнях отчетливая.

Лечение: по листам назначений.

куратор_____________________

Г. 9ч 00мин

Т-36,8гр

Жалобы на отек, чувство тяжести, наличие варикозно- расширенных подкожных вен правой конечности.

Общее состояние: удовлетворительное

Кожные покровы и видимые слизистые: бледно-розового цвета. Язык обложен белым налетом

Аускультация сердца: тоны ясные, ритм не нарушен. ЧСС 76 в минуту. АД 130/85.

Аускультация легких: ясный легочной звук над всей поверхностью легких, дыхание везикулярное

Осмотр живота: живот не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный.

Стул, диурез без особенностей.

Status localis

Стопы и голени теплые, кожные покровы физиологической окраски. Активные движения и поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Трофических нарушений не наблюдается. Отмечается незначительный отек правой голени, имеются варикозно - расширенные извитые вены на медиальной поверхности правой голени. Пальпация по задней поверхности правой голени слабо болезненная. Пульсация артерий на всех уровнях отчетливая.

Лечение: по листам назначений.

куратор_____________________

⇐ Предыдущая 12

Воспользуйтесь поиском по сайту: