 |
Лабораторные и инструментальные методы исследования
|
|
|
|
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество: Строгонова Наталья Юрьевна
Пол: жен.
Возраст (полных лет): 35 лет (17.08.1976г)
Занимаемая должность МБУЗ ГКБ № 6 медсестра
Домашний адрес: п. Берды, ул. Калужская, д. 39
Дата поступления: 09.02.2012г.
Кем направлен больной: МБУЗ ГКБ № 6
Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через...часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке
Группа крови А(II)β резус Rh “ - ” отрицательный
Побочное действие лекарственных средств: пенициллин(крапивница)
Диагноз, с которым больной направлен в клинику: Кистома правого яичника-
муцинозная цистаденома.
Диагноз при поступлении в клинику: Опухоль яичника больших размеров.
Са ovariorum?
Клинический диагноз:
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Дата и время операции: 15.02.2012 г
Послеоперационные осложнения:
Жалобы
При поступлении были жалобы на боли внизу живота, значительное увеличение живота в объеме.
Анамнез жизни
Родилась 17. 08. 1976 г. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит больная отрицает. Переливаний препаратов крови и кровезаменителей, по словам, больной не производилось. Аллергический анамнез -не переносит пенициллин (крапивница). Вредные привычки отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез
Менструации с 16 лет, цикл (30-35 дней) установился в течение года. Менструации продолжительностью 4-5 дней, болезненные в первые 2 дня. После начала половой жизни характер менструаций и продолжительность цикла не изменилась. Детородная функция- первая беременность в 2003году, протекала без патологии- срочные роды без осложнений, ребенок весом 3850г.
|
|
|
Вторая и третья беременность–аборты.
Четвертая беременность в 2008 году, протекала без патологии- срочные роды без осложнений, ребенок весом 4720г.
В 2001г. проведена операция по поводу кисты правого яичника-Лапароскопия, кистэктомия справа.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 4 месяцев, когда заметила, что стал увеличиваться живот. На протяжении 3 месяцев больная предпринимала попытки похудеть, занималась физическими упражнениями, сидела на диете.
Но это результатов не дало, живот постепенно увеличивался. В середине января 2012г обратилась к гинекологу по месту жительства. Выявлено опухолевидное образование брюшной полости больших размеров.
20.01.2012г. больная прошла МРТ органов брюшной полости. Из протокола: на серии МРТ в брюшной полости определяется больших размеров 244,6*195,8*106,3 мм (в-ш-г) многокамерное, неправильной формы, полостное образование. Толщина стенки образования до 4 мм, по внутренней поверхности стенки множество папиллярных разрастаний до 19,9 мм. Содержимое жидкостное с белковым компонентом. Образование исходит, вероятно из правого яичника (органы малого таза смещены образованием, топология нарушена).
Обе почки в размерах не увеличены, расположены обычно. Толщина и структура почечной паренхимы не изменена. ЧЛС и мочевыводящие протоки без особенностей. Признаки обструкции и нарушение пассажа мочи не выявлено.
Печень расположена обычно, в размерах не увеличена. Контуры её четкие, края ровные. Структура органа однородная. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки не расширенны, дефектов наполнения в них не определяются. Желчный пузырь обычного размера и расположения, содержимое его однородно.
Поджелудочная железа нормального положения, размера и внутреннего строения. Структура её однородная. Панкреатический проток не изменен.
|
|
|
Селезенка расположена обычно, в размерах не увеличена. Контуры органа четкие, внутренняя структура однородная.
Увеличенных лимфатических узлов в зоне исследования не визуализируются.
Заключение: Кистома правого яичника- муцинозная цистаденома.
23.01.2012г. больная была направлена на консультацию к гинекологу в ООКОД.
24.01.2012г. осмотр у гинеколога в ООКОД: Месячные не регулярные. Около 2х лет. Получала гормонотерапию 0,5г «Диана». Гинекологом осматривалась регулярно. Последний осмотр 1 год назад – без патологии. На гинекологическом кресле не осматривалась (месячные).
Было проведено следующие обследования:
24.01.2012г. МРТ
На присланных снимках МР- изображение (на пленке и в электронном виде) брюшной полости и забрюшинного пространства от 20.01.2012г., в брюшной полости определяется многокамерное объемное образование причудливой формы, с нечеткими, несколько неровными контурами, довольно однородной жидкостной структуры, размерами примерно 245,0*200,0*105,0 мм (вертикальный, фронтальный, саггитальный соответственно), с небольшим пристеночным солидным компонентом по ходу некоторых перегородок и по периферии. Создается впечатление, что образование исходит из правой половины таза. Однако, достоверно утверждать это, а также определение топографического взаимоотношения описанного образования с органами малого таза не представляется возможным, так как зона малого таза не представлена (ни на пленке, ни в электронном виде). Верхний полюс образования прилежит к нижней поверхности печени. Здесь на уровне III,IV сегментов, по ходу висцеральной брюшины определяется несколько округлых образований, диаметром до 7,0 мм по МР – характеристикам идентичных описанному выше. Скопление этих образований на некоторых изображениях имеют вид виноградной грозди и располагается в непосредственной близости от описанного крупного образования так, что трудно решить, является ли эти мелкие образования самостоятельной и представляют собой метастазы по брюшине висцеральной поверхности печени, либо это мелкие «камеры» основного образования.
Паренхиматозные органы брюшной полости и забрюшинного пространства – без особенности. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.
|
|
|
Заключение: Опухолевое образование брюшной полости, предположительно исходящее из правого яичника. Mts по брюшине печени?
24.01.2012г ИФА на ВИЧ отрицательный.
Общий анализ крови от 24.01.2012г.
Лейкоциты 6,1 * 10 9/л; Эритроциты 4,62 * 10 12/л; Гемоглобин 136 г/л
Тромбопластинки 160 * 10 9/л; Цветвой показатель 0,9; СОЭ 6 мм/ч
П 1%; С 58%; Э 1%; Л 31%; М 7%
Биохимический анализ крови от 24.01.2012г.
Общ. Белок 70 г/л; Мочевина 4,3 мкмоль/л; Креатинин 83 мкмоль/л Билирубин общ. 10,9 ммоль/л; АлАТ 10 МЕ/л; АсАТ 13 МЕ/л
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки 24.01.2012г.
При Р- исследовании органов грудной клетки – в легких без видимых очаговых и инфильтративных затемнений. Тень средостения и корни явно не расширены. Диафрагма обычного вида, синусы плевры свободны.
Определение концентрации онкологических маркеров в сыворотке крови.
24.01.2012г.
Альфа-фетопротеин 9,8 МЕ/мл (0-10МЕ/мл);
Раковый эмбриональный антиген 8,8нг/мл (0-5 нг/мл)
СА 125 33,6 ЕД/мл (0-35 ЕД/мл)
СА 19-9 0,4 ЕД/мл (0-30 ЕД/мл)
25.01.2012г. ИФА сифилис отрицательный.
25.01.2012г. Hbs Ag отрицательный. Гепатит С отрицательный.
27.01.2012г УЗИ внутренних органов.
Печень: правая доля норма; левая доля норма; контуры равные, структура диффузно неоднородная, эхогенность повышена
Почки: размеры правой и левой почки в норме, положение нормальное, контуры ровные, паренхима обычная, конкрементов нет, синус не расширен, не деформирован.
УЗИ+ТВУЗИ
Матка в retroflexio, не увеличена, контуры равные, структура диффузно неоднородная. МЭХО 3 мм (4 день) б/о. С обеих сторон от матки определяются гипоэхогенные образования по 30*20 мм - очень похожие на яичники
Мочевой пузырь без особенности.
Над маткой жидкостное образование 230*100*180 мм, с неоднородной густой взвесью, пристеночными мелкими образованиями, перегородками. Такое же образование 88*70*66 мм вблизи левой доли печени.
Заключение: Опухолевое образование брюшной полости?
27.01.2012г осмотр у гинеколога: Матка выстлана эпителием. Стенки влагалища чистые, мягкие. Создается впечатление, что матка не увеличена. В малом тазу инфильтрат не определяется. Опухолевое образование пальпируется в брюшной полости.
|
|
|
27.01.12г Цитологическое исследование
Маркировка препарата Ш12, К12, А12.
Ш,К,А- в пределах нормы.
30.01.2012г повторный осмотр гинеколога.
30.01.12г. Цитологическое исследование
Пункция. П-2\1ст+фл
Мезотелий.
31.01.12. Колоноскопия.
Протокол- прианальная кожа не изменена. Анальная воронка средней глубины, тонус сфинктера сохранен.Аппарат проведен до слепой кишки с техническими трудностями, обусловленными увеличением протяженности поперечно-ободочной кишки с образованием дополнительных петель Баугиниева заслонка губовидная, сомкнута. Слизистая толстой кишки бледно-розовая. Сосудистый рисунок, рельеф складок соответствует отделам. Тонус кишки сохранен. Рельеф складок соответствует осмотренным отделам, расстояние между складками 2-3 см. Перистальтика симметрична, средней глубины. Крови, патологических образований не обнаружено.
Заключение- органической патологии не найдено.
9.02.2012. госпитализирована в плановом порядке в гинекологическое отделение ООКОД.
Настоящее состояние
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6С. Тип телосложения нормостенический, рост-162см, вес-56кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Подкожная клетчатка умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Молочные железы мягкие, безболезненные при пальпации, соски не изменены.
Лимфатическая система. Доступные осмотру и пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Кожные покровы над ними не изменены.
Мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее. Пальпация безболезненная, тонус мышц сохранен.Атрофии и гипертрофии не отмечается.
Костная система.
При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей, деформации, а также болезненности не отмечается.
Суставы. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски, болезненности в суставах не отмечается. Объем активных и пассивных движений совершается в полном объеме.
Система дыхания.
Носовые ходы свободны, носовое дыхание не затрудненно. При осмотре деформаций грудной клетки не обнаружено. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Тип дыхания преимущественно грудной. Частота дыхания- 20 в минуту. Ритм дыхания правильный. Пи сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый-ясный.
|
|
|
Топографическач перкуссия легких.
Линии справа слева
Окологрудинная 5 межреберье 4 меж-е
Среднеключична 6м-е 6м-е
Передняя подмышечная 7м-е 7м-е
Средняя подмышечная 8м-е 8м-е
Задняя подмышечная 9м-е 9м-е
Лопаточная 10 межреберье
Околопозвоночная На уровне остистого отростка 11 рудного позвонка
Аускультация- дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечнососудистая система
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, пальпируется в пятом межреберье слева на 1см кнутри от левой среднеключичной линии. Частота сердечных сокращений 62 в мин. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумы отсутствуют.
Исследование сосудов. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный. Хорошего наполнения, напряжения, АД на правой руке 110/70 мм РТ. Ст., на левой- 115/70 мм РТ. Ст.
Правая граница относительной сердечной тупости
2 меж-е – по правому краю грудины.
3 м-е – 0,5 см кнаружи от правого лрая грудины.
4 м-е – на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая граница относительной сердечной тупости
5 м-е – на 1,5 см кнутри от левой1 средне-ключичной линии
4 м-е – на 2 см кнаружи от левого края грудины.
3 м-е – 1 см кнаружи от левого края грудины.
2 м-е – по левому краю грудины.
Система пищеварения.
Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание не затруднено. Язык розовой окраски, влажный. Миндалины не увеличены. Слизистая оболочка полости рта физиологической окраски.
При пальпации кожные покровы влажные, поверхностная пальпация живота безболезненна. Всю брюшную полость занимает гладкостенное, эластичное образование, подвижное. Нижний полюс над входом в малый таз. Определить отношение образование к органам малого таза трудно в связи с подвижностью. Верхний полюс прилегает к правому подреберью, пальпаторно с краем печени не связанно. Печень не пальпируется.
Стул регулярный, оформленный, окраска его темная, акт дефекации безболезненный.
Мочеполовая система.
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено(гиперемии, припухлости). Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез не нарушен.
ОЗ:Шейка матк умеенно гипертрофированна, выстана плоским эпителием. Выделений нет.
PVR: Матка не увеличена, подвижная. Параметрии свободны. Придатки не пальпируются.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий анализ крови от 10.02.2012г.
Лейкоциты 4,0 * 10 9/л
Эритроциты 4,37 * 10 12/л
Гемоглобин 130 г/л
Тромбоциты 277 * 10 9/л
СОЭ 15 мм/ч
Лейкоцитарная формула:
П 3%
С 54%
Э 2%
Л 30%
М 10%
Заключение: норма.
Общий анализ мочи от 10.02.12г.
Цвет-желт.
Прозрачность-прозр.
Относительнаяплотность-1005
Реакция-сл. Кислая
Белок-отр.
Глюк.- отр.
Кетоновые тела- отр.
Эпителий-1-2 в п.з.
Лейкоциты- еденичные
Заключение норма.
Биохимия крови от10.02.12г.
Общий белок-62г/л
Билирубин общ-10,9мкмоль\л
Мочевина-3,4ммоль\л
Креатинин-68мкмоль\л
Глюкоза-4,1ммоль\л
Заключение-норма.
Общий анализ крови от 15.02.2012г.
Лейкоциты 12,1 * 10 9/л
Эритроциты 3,93 * 10 12/л
Гемоглобин 130 г/л
Тромбоциты 245 * 10 9/л
Цветвой показатель 0,99
СОЭ 12 мм/ч
Лейкоцитарная формула:
П 16%
С 68%
Э 2%
Л 13%
М 2%
ВСК 4,35 – 5,54
Заключение: Незначительный лейкоцитоз, лимфопения
Общий анализ крови от 16.02.2012г.
Лейкоциты 10,5 * 10 9/л
Эритроциты 3,71 * 10 12/л
Гемоглобин 123 г/л
Тромбоциты 261 * 10 9/л
Цветвой показатель 0,99
СОЭ 10 мм/ч
Лейкоцитарная формула:
П 16%
С 68%
Э 2%
Л 13%
М 2%
ВСК 2,40-3,40
Заключение: Незначительный лейкоцитоз, лимфопения.
ЭКГ от 10.02.12г.
Заключение - ритм синусовый с ЧСС 72уд. в мин. ЭОС не отклонена.
Вольтаж - патологии нет.
Лечение
1Оперативное
Премедикация 1502.12г. 10:30
Rp. Sol. Promedoli 2%-1,0
Sol.Dimedroli 1 %- 1,0
Sol. Atropini 0,1%- 0,5
DS. Вводить в\м.
Протокол операции 15.02.12г.
Срединная лапаротомия. Атипическая резекция S2 левой доли печени.
Комбинированный наркоз. Нижняя срединная лапаротомия резекция органа брюшной полости. В брюшной полости светло-желтый выпот, до 2 л, печень мягкая, гладкая,эластичная. Из левой доли печени исходит гладкостенная опухоль, кистозного строения30-45 см. а широком основании до 10 см в диаметре. Желчный пузырь без особенностей. Желудок, петли тонкой кишки и толстой кишки обычного вида. Подвздошные, параортальные лимфоузлы не пальпируются. Большой сальник визуально не изменена. Матка не увеличена, округлой формы. Параметрии с обеих сторон свободные. Придатки без особенностей. Произведена резекция S3 сегмента левой доли печени с перевязкой сосуда и удалением опухоли.
Электрокоагуляция ложа опухоли, П-образные швы не рану печени с тампонадой малым и большим сальником. Гемостаз.
Через контропертуру в правом подреберье 2-ехлорвиниловые трубки:1- в Винслово отверстие, 2-под левую долю печени. Через рану передней брюшной стенки в малый таз. Контрольная ревизия брюшной полости, малого таза. В малый таз введена хлорвиниловая трубка. Послойные швы на рану передней брюшной стенки. Повязка.
Кровопотеря-200 мл. Моча по катетеру-светлая-200мл.
Макропрепарат- Опухоль печени имеет кистозное строение: полость прилежащая к печени имеет плотную капсулу, размером до 10см в диаметре. Большая часть опухоли в виде кистозного образования 30-45 см в диаметре, содержимое жидкостное темно-коричневого цвета, стенки гладкие с налетом фибрина.
|
|
|
