В. Методы определения стадии опухоли.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ.

Общая характеристика опухолей.

А. Опухоли могут быть как доброкачественными (неинвазивный рост, отсутствие метастазов), так и злокачественными (инвазивный рост, метастазы). Злокачественные клетки от нормаль­ных отличают неконтролируемая пролиферация, нарушения дифференцировки и аплазия. Дифференцировка отражает способность паренхиматозных клеток опухоли обра­зовывать близкие к нормальным структуры и функционировать почти как нормальные клет­ки. Слабо дифференцированные или недифференцированные опухоли всегда злокачествен­ны и состоят из неспециализированных клеток; менее дифференцированную опухоль отличают более быстрый рост и агрессивность.

1. Типы

а. Карциномы — злокачественные опухоли, происходящие из эпителия.

б. Аденокарциномы — злокачественные опухоли, происходящие из эпителия и имею­щие железистый компонент.

в. Саркомы - злокачественные опухоли, происходящие из тканей мезенхимного происхождения (соединительные, костные, хрящевые).

2. Опухолевая трансформация. Опухолевые клетки выходят из-под контроля нормаль­ного гомеостатического подавления (регуляции) клеточной пролиферации Ниже пере­числены причины опухолевых трансформаций.

а. Химические канцерогены: пример - рак мошонки у трубочис­тов; асбест вызывает мезотелиому плевры; а табакокурение - плоскоклеточную карциному лёгких.

б. Физические канцерогены. Ультрафиолетовый свет вызывает плоскоклеточную карциному кожи; ионизирующее излучение - опухоли костей у рабочих на производстве радиевых циферблатов, рак лёгких у шахтёров урановых рудников, лейкозы у пережив­ших атомную бомбардировку (Хиросима); а папиллярный рак щитовидной железы возникает у больных, прошедших лучевую терапию области шеи.

в. Наследственные факторы. Рак молочной железы встречается в три раза чаще у дочерей женщин, с предклимактерическим раком молочной железы. Некоторые онкологические заболевания обусловлены генетически (ретинобластомы, полипоз толстой кишки).

г. Географические факторы — необъяснённый эпидемиологический феномен: отдель­ные онкологические заболевания весьма распространены в определённой местности (например, рак желудка обычен в Японии и в Аргентине, а рак пищевода — в юго-восточном Китае).

д. Онкогенные вирусы. Вирус Эпстайна-Барр приводит к развитию лимфомы Беркета и носоглоточной карциномы; а вирус гепати­та В - с гепатоклеточной карциномой.

Б. Эпидемиология. Злокачественные опухоли как причина смерти находятся, на втором ме­сте (20% общей смертности) после сердечно-сосудистых заболеваний. Одна из четырёх жителей заболевает раком при общей 5-летней выживаемости 40%.

1. Смертность

а; Наибольшее количество смертей вызывает рак лёгких (его частота растёт), за ним следуют рак толстой и прямой кишки, рак молочной железы (частота стабильна) и рак поджелудочной железы (частота увеличивается). Рак лёгких - наиболее частая при­чина смерти у обоих полов (у женщин превышает частоту рака молочной железы).

б: В настоящее время смертность от рака желудка и рака шейки матки снижается. При­чина снижения частоты рака желудка неизвестна. Уменьшение смертности от рака шейки матки связано с его ранней диагностикой (цитологическое исследование эпителия шейки матки).

2. У женщин наиболее частая форма рака — рак молочной железы.

В. Виды опухолевого роста. Существуют следующие пути распространения опухолей.

1. Прямая инвазия (прорастание) в окружающие ткани.

2. Лимфогенное метастазирование (в регионарные и отдалённые (например, метастаз Вирхова в левый надключичный лимфатический узел при раке желудка) лимфатические узлы).

3. Гематогенное метастазированне в отдалённые органы.

4. Имплантационные метастазы — распространение по серозным оболочкам.

Г. Метастазы

1.Опухоли различают по метастатическому потенциалу. Например, раковые опу­холи гортани и нижней губы имеют тенденцию к медленному распространению в отда­лённые участки тела и часто локализованы в зоне первичного узла; быстро растущие раки (например, рак лёгкого) часто и широко диссеминированы уже при первичном выявлении.

2. Каждую метастазирующую опухоль характеризует избирательность метастазирования. Например, наиболее часто метастазы рака молочной железы локализованы в лёгких, печени, костном мозге, надпочечниках и яичниках.

3 Обычно пролиферация клеток в метастазе происходит быстрей, чем в первичной опухоли.

Д. Темп опухолевого роста и прогноз. Скорость роста и тип метастазирования - важные факторы, определяющие методы терапии и прогноз заболевания

1. Быстро растущие опухоли, включая острые лейкозы, мелкоклеточный рак легкого и лимфомы в целом хорошо поддаются химиотерапии и лучевому лечению.

2. Медленно растущие опухоли (например, саркомы низкой степени злокачественности) плохо поддаются химиотерапии. Наиболее эффективные методы их лечения - хирурги­ческое удаление или облучение.

Е. Рецидивирование — появление развившейся из отдельных злокачественных клеток, остав­шихся в опухолевом поле, опухоли на прежнем месте после лучевого или хирургического лечения.

Определение стадии рака.

Стадия злокачественного роста — прогностически важное понятие, отражающее конкретную степень злокачественности и агрессивности опухоли. Определение стадии новообразования включает оценку его размера, степень поражения регионарных лимфатических узлов, наличие или отсутствие отдалённых метастазов.

А. Цели

1. Оценка прогноза. Стадия опухоли играет существенную роль при оценке прогноза. Все используемые в настоящее время классификации опухолей указывают на самый благоприятный прогноз в 1 -й стадии заболевания. В последующих стадиях прогноз прогрес­сивно и значительно ухудшается,

2. Выбор оптимального лечения. Распределение всех солидных опухолей по стадиям основано, главным образом, на анатомическом размере новообразования; определение стадии болезни играет решающую роль в выборе последовательности местного, регионарного и системного подходов к лечению, а также при составлении плана комбинированной терапии.

3. Классификация. Определение стадии обеспечивает единую систему классификации опухолей, что облегчает анализ данных в клинической литературе.

Б. Виды классификации. Основой при определении стадий для всех солидных опухолей явля­ется анатомический размер новообразования. Различия в биологии опухолей препят­ствуют созданию универсальной классификации, применимой для всех видов новообразований. Классификация TNM (от Tumor—опухоль, Node—узел [лимфатический], Metastasis — метастазы) используется наиболее широко и включает такие классифицирующие критерии: Т-уровень соответствует определённому размеру и величине новообразования; N-ypoвень определяет степень вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов: М-уровень указывает на наличие и размер отдалённых метастазов. Для многих опухолей составлены классификации TNM. В качестве примера рассмотрим рак желудка:

а. Т характеризует первичную опухоль.

То — признаки первичной опухоли отсутствуют.

Tis (in situ) — опухоль в первичном очаге малигнизации (в пределах слизистой оболочки).

Т1 — опухоль в пределах; слизистой или подслизистой оболочек.

Т2 — затронута серозная оболочка.

Т3 — опухоль прорастает через серозную оболочку, соседние органы не затронуты.

Т4 — опухоль прорастает в соседние органы (прямое распространение).

б. N характеризует вовлечённость лимфатических узлов в метастазирование.

No метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.

N1 — только перигастральные лимфатические узлы не далее 3 см от первичной опухоли.

N2 — только регионарные лимфатические узлы дальше 3 см от опухоли, но удаляемые при операции.

N3 — вовлечены: другие внутрибрюшные лимфатические узлы.

в. М описывает отдалённые метастазы.

Мо — отдалённые метастазы отсутствуют.

М1 — наличие отдалённых метастазов.

г. Группировка в стадии. Определение стадии необходимо для выбора подходящего лечения и для оценки прогноза. Позволяет представить результаты в стандартизован­ной форме, что даёт возможность интерпретировать заключения, касающиеся лечеб­ных процедур и их результатов.

Стадия 0: Tis, No, Мо

Стадия1:Т1, No, Мо

Cтадия2: T2 или T3, No, Mo

Стадия 3: Т1-3, N1 или N2 Mo

Стадия 4: любая Т и любые N при наличии M1.

В. Методы определения стадии опухоли.

1. Клиническая классификация включает все имеющиеся данные, в т.ч., результа­ты диагностики, полученные до начала лечения с помощью физикальнах методов, рентгенографии и МРТ, лабораторных тестов, эндоскопии, биопсии и других инвазивных и неинвазивиых методов. Методы исследования выбирают в соответствии с течением опухолевого заболевания и особенностями клинических проявлений.

а. Биопсия: Получение ткани для гистологического изучения обязательно. Поэтому при диагностике и лечении рака всегда проводят биопсию. Существует несколько типов биопсий:

(1) Аспирационная. В опухоль вводят тонкую иглу, клетки засасывают в иглу и помещают на предметные стекла.

(2) В опухоль вводят толстую иглу и берут столбик ткани. Поскольку при пункционной биопсии берут гораздо больше ткани, чем при аспирационной, то более вероятны осложнения (например, кровотечение), но образец больше и диаг­ноз точнее.

(3) Инцизионная. Удаляют поверхностную, или доступную часть опухоли. Проводят с целью постановки диагноза перед началом лечения.

(4) Эксцизионная. Полностью удаляют небольшую отдельную опухоль без широкого поля здоровых тканей; применяют, когда локальное удаление не осложнит лечение.

2 Патогистологическая (постхирургическая) классификация основана на данных, полученных до начала лечения, но дополненых сведениями, полученными при хирурги­ческом вмешательстве и исследовании операционного материала;

3. Повторная классификация применяется для оценки опухоли перед дополнительным лечением, если предшествующая терапия была неэффективна.

Методы лечения опухолей

А Общие принципы

1. Лечение опухолей — радикальное и паллиативное.

а. Радикальное лечение направлено на ликвидацию опухоли и предполагает возможность полного выздоровления либо длительной ремиссии.

б. Паллиативное лечение применяют при невозможности проведения радикальной терапии. Лечение приводит к удлинению жизни и уменьшению страданий. Риск реци­дива достаточно велик, хотя первоначально больной может чувствовать себя полностью здоровым.

2. Обычная программа лечения включает сочетание хирургического, лучевого лечения, химиотерапию и (в некоторых случаях) использование модификаторов биологического ответа (иммуномодуляторы).

3. Лечение следует планировать с учётом специфических нужд данного больного. Состав­ление плана терапии и его выполнение облегчает координацию усилий патологоанатома, онколога, лучевого терапевта и других, специалистов.

Б. Комплексное лечение. Большинство онкологических больных лечат хирургически и с применением лучевой терапии, химиотерапии и иммунотерапии. Выбор метода лечения зави­сит от характера заболевания, стадии, гистологического типа опухоли, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и цели лечения (излечение или паллиативное вмешательство).

1. Как хирургическое вмешательство, так и лучевая терапия воздействует на первич­ную опухоль и регионарные лимфатические узлы. Ни тот, ни другой метод не влияет на области отдалённого распространения.

2. Химиотерапия и иммунотерапия — системные методы лечения, способны воздей­ствовать на области отдалённого распространения.

3 Дополнительное лечение — системная терапия, применяемая после местного лече­ния (например, резекции) при высоком риске наличия микроскопического очага в лимфа­тических узлах или отдалённых органах. У значительной части таких больных развивается рецидив, цель дополнительного лечения — уничтожение этих удалённых и микроскопических очагов опухоли.

4. Комплексное лечение. Использует преимущества каждого метода лечения для компен­сации недостатков других.

а. Рак молочной железы. Для местного лечения применяют хирургическое вмеша­тельство (мастэктомия) плюс облучение. Для определения состояния под­мышечных лимфатических узлов применяют хирургическое вмешательство, послеопе­рационная химиотерапия необходима для уменьшения вероятности метастазирования опухоли у больных с поражёнными узлами.

б. Опухоль легких. Предоперационное облучение в ряде случаев уменьшает размер опухоли и делает её операбельной.

В. Хирургия злокачественных опухолей. Принципы хирургии основаны на удалении опу­холи с целью излечения. Для предотвращения диссеминирования опухолевых клеток при хирургическом вмешательстве все иссечения проводят через здоровую ткань. Опухоли дол­жны подвергаться минимальному воздействию с целью предотвращения распространения по сосудистой системе; сосудистую ножку опухоли перевязывают как можно раньше. Для предотвращения - распространения по лимфатической системе применяют те же меры; кро­ме того, область дренирующих опухоль лимфатических узлов удаляют вместе с опухолью.

1. Лечебная резекция. Существует несколько типов лечебных резекций, различающихся в зависимости от размера опухоли и её природы.

а. Широкая местная резекция — метод лечения низкозлокачественных опухолей, не метастазирующих в регионарные лимфатические узлы и не проникающих глубоко в окружающие ткани (например, базально-клеточная карцинома кожи или смешанная опухоль слюнной железы).

б. Радикальная местная резекция применяется при опухолях, глубоко проникаю­щих в окружающую ткань (например, при саркоме конечности резекция включает пол­ное иссечение и мышечной лакуны, где находится опухоль).

в Радикальная резекция с удалением путей оттока лимфы en bloc применяется при опухолях; метастазирующих в регионарные лимфатические узлы (например, при раке толстой кишки удаляют одним блоком сегмент кишки, брыжейку и регионарные лимфатические узлы).

г. Сверхрадикальная резекция. Удаляют значительную часть тела; её применяют лишь при локальных опухолях с низкой вероятностью метастазирования. Например,тазовая экстирпация (удаление прямой кишки, мочевого пузыря, матки и всех тазовых лимфатических узлов и мягких тканей) при локально распространённых опухолях пря­мой кишки, шейки матки, матки или мочевого пузыря.

2 Другие резекции

а. Удаление рецидивной опухоли обычно осуществимо при локализованных низко­злокачественных рецидивах. Например, регионарный (в лимфатический узел) рецидив рака толстой кишки, местный (в послеоперационном анастомозе) рецидив любой опухоли ЖКТ и местный рецидив рака кожи.

б. Уничтожение метастатических опухолей осуществимо в нескольких случаях. Два наиболее частых — отдельные метастазы в печени при раке толстой кишки и лёгочные метастазы (особенно при саркомах, чувствительных к химиотерапии).

в. Паллиативное хирургическое вмешательство применяют для облегчения или предотвращения определённого симптома (без цели излечения). Например, удаление обтурирующего или кровоточащего рака толстой кишки у больного с метастазами в печени.

г. Частичное иссечение — удаление большей части опухоли с сохранением её остат­ков. Применяют при неудалимых опухолях, прорастающих жизненно важные структу­ры. Основание для такого подхода - остающееся меньшее количество опухолевых клеток более чувствительно к химио- или лучевой терапии.

Г. Лучевая терапия. Половине всех онкологических больных необходимо проведение луче­вой терапии на каком-либо этапе заболевания.

1. Тип лучевой терапии:

а. Лучевая терапия (как самостоятельная, так и в сочетании с химиотерапией и хирурги­ческим вмешательством) может быть радикальной при некоторых формах рака (некоторые карциномы головы и шеи).

б. Лучевая терапия может носить паллиативный характер (например, при запу­щенном раке молочной железы, для купирования болей при метастазах в кости).

2. Лучевую терапию можно применять самостоятельно или в комбинации с химиоте­рапией или хирургическим лечением.

а. Химиотерапия может применяться вместе или до лучевого лечения для повышения эффективности последнего.

(1) Например, пиримидин действует как лучевой сенсибилизатор при проведении луче­вой терапии.

(2) Комбинированная терапия может вызывать тяжёлые токсические реакции. Клас­сический пример - эффект возврата лучевой реакции — развитие усилен­ной (или реактивной) местной реакции в ранее облучённой области при одновре­менном введении доксорубицина и/или метотрексата.

б. Лучевую терапию можно использовать до хирургического лечения для подавле­ния метастазов или с целью регрессии опухоли, а также после операции для повы­шения её эффективности. Предоперационное облучение часто вызывает послеоперационные осложнения, включая плохое заживление ран и образование свищей.

3. Побочные эффекты. Большинство больных страдает от общих или местных побочных эффектов лучевого воздействия; особенно получившие большую дозу облучения (например, при раке головы и шеи).

а. Лучевые реакции и повреждения:

(1) Острые местные аффекты (в основном отёк и воспаление) наблюдают в тече­ние нескольких дней или недель от момента облучения.

(2) Хронические эффекты (такие как фиброз и рубцевание) могут проявляться в течение нескольких месяцев или даже лет после лучевой терапии.

Д. Химиотерапия.

Терапию онкозаболеваний характеризует всё более возра­стающее использование цитотоксических фармакологических агентов. Сочетание химиоте­рапии с хирургической операцией и/или лучевым лечением увеличивает продолжитель­ность жизни и частоту полной ремиссии при многих злокачественных новообразованиях.

а. Химиотерапевтические эффекты. Сама по себе химиотерапия не способна обес­печить полного выздоровления в большинстве случаев злокачественных опухолей у взрослых. Эффект от применения фармакологических препаратов почти всегда непол­ный, кратковременный, с минимальным увеличением выживаемости (или даже без из­менения продолжительности жизни). Химиотерапевтические эффекты определяют как полные, частичные, вызывающие стабилизацию заболевания или его прогрессирование.

(1) Полный эффект подразумевает полное разрушение опухоли.

(2) Частичный эффект определяет уменьшение размера опухоли на 50% и более.

(3) Стабилизация болезни означает либо уменьшение размера опухоли менее чем на 50%, либо увеличение менее чем на 25% всей массы опухолевой ткани.

(4) Прогрессирование болезни предполагает увеличение на 25% и более размеров всех опухолевых очагов или появление нового очага, рассматриваемого как метастаз.

б. Комбинированная химиотерапия использует препараты, очень эффективные по отноше­нию к некоторым типам опухолей. Сочетание химиопрепаратов включает эффекты разнооб­разных цитотоксических механизмов, что приводит к различным побочным эффектам. Если препараты обладают одними и теми же побочными эффектами, то дозу каждого препарата соот­ветственно уменьшают. По сравнению с монотерапией каким-либо одним препаратом комбинированная химиотерапия повышает лечебный эффект. Одновременно с разрушением раковых клеток с помощью нескольких циотоксических механизмов комбинированная химиотерапия мо­жет предотвратить или замедлить развитие лекарственной устойчивости.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: