 |
Лабораторные и инструментальные методы исследования при ПХЭС
|
|
|
|
УЧЕБНОЕ ЗАДАНИЕ
ТЕМА: ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ПХЭС)
2. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: показать значимость проблемы постхолецист-эктомического синдрома, ознакомить студентов с понятием ПХЭС, причинами его развития, классификацией, эндоскопическими методами в диагностике постхолецистэктомического синдрома, показаниями к операции, выбором метода оперативного лечения. Ознакомить студентов с эндоскопическими методами санации желчных протоков.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
Студент должен знать
3.1. определение понятия и структуру ПХЭС
3.2. этиологию и патогенез ПХЭС
3.3. классификацию ПХЭС
3.4. эндоскопические методы диагностики ПХЭС
3.5. показания к операции, методы оперативного лечения ПХЭС
3.6. эндоскопические методы санации желчных путей
Студент должен уметь:
3.7. установить причину возникновения ПХЭС
3.8. сформулировать и аргументировать диагноз
3.9. разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования
3.10. разработать оптимальную схему лечебной тактики
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ: 4 часа – 180 минут
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) включает группу заболеваний в основном органов гепатодуоденальной зоны, возникающих или усиливающихся после проведения холецистэктомии или иной расширенной операции на желчных путях, которые были произведены преимущественно по поводу желчнокаменной болезни.
Основная характеристика синдрома — связь с перенесенной холецистэктомией может быть различной. Постхолецистэктомический синдром включает заболевания, у которых связь с холецистэктомией очевидна (например, синдром длинной культи пузырного протока), но есть заболевания, где связь непосредственно с операцией не столь явна (холепанкреатит и др.).
|
|
|
Определения отдельных заболеваний, включаемых в ПХЭС:
Истинное новообразование камней в поврежденном общем желчном протоке протекает нередко с нарушением циркуляции желчи и развитием инфекционно-воспалительного процесса.
Ложный рецидив камнеобразования, или «забытые» камни желчного протока - камни, существовавшие на момент операции и по разным причинам не удаленные из общего желчного протока в момент оперативного лечения.
Стенозирующий папиллит - рубцово-воспалительное сужение большого дуоденального сосочка, приводящее часто к развитию желчной, а иногда и панкреатической гипертензии, а также нарушению ощелачивания двенадцатиперстной кишки.
Хронический билиарный панкреатит (хронический холепанкреатит) - хронический панкреатит, связанный с дисфункцией билиарной системы, чаще с желчной гипертензией.
Гепатогенные гастродуоденальные язвы - язвы, связанные с нарушением функции печени и билиарной системы, в частности, наблюдаемые при желчной гипертензии.
Рубцовые сужения общего желчного протока - послеоперационные (посттравматические) сужения общего желчного протока разной степени, приводящие к нарушению циркуляции желчи и развитию инфекционно-воспалительных процессов в желчных путях.
Синдром длинной культи пузырного протока - увеличивающаяся в размерах под влиянием желчной гипертензии культя пузырного протока, вызывающая нередко выраженный болевой симптомокомплекс и оказывающаяся местом новообразования камней.
Эпидемиология
Постхолецистэктомический синдром имеет тенденцию к росту в основном из-за увеличения числа холецистэктомий и других оперативных вмешательств на желчных путях. Однако частота развития ПХЭС (на 100 оперированных больных) в последние годы несколько уменьшается за счет улучшения диагностики. Частота развития ПХЭС у оперированных пациентов колеблется от 5 до 25%.
|
|
|
Среди больных с ПХЭС чаще (особенно у длительно неоперированных) встречается стенозирующий дуоденальный папиллит (30-50%). Нередко папиллит сочетается с камнями общего желчного протока (истинный и ложный рецидив камнеобразования), билиарным панкреатитом и др. Камни общего желчного протока (истинный и ложный рецидив) встречаются у 10-20 %, активный спаечный процесс в подпеченочном пространстве - у 10-15% больных.
К хирургическим неудачам относятся рефлюкс-холангит после оперативной папиллотомии, билиодигестивные фистулы, недостаточность культи пузырного протока с развитием абсцесса, различные виды (и степени) сужений общего желчного протока и др.
Этиология и патогенез
Причины, способствующие развитию ПХЭС:
· позднее проведение операции. Сюда относятся в первую очередь случаи, когда уже после подтвержденной активной формы ЖКБ развились миграция камня в общий желчный проток и (или) острый холецистит;
· неполноценное обследование до и во время операции. Сюда относятся невыполнение УЗИ и операционной холангиографии, в связи с чем, не обнаруживают камни и сужения общего желчного протока, стеноз большого дуоденального сосочка и другую патологию, что приводит к неполному объему хирургической помощи;
· собственно хирургические неудачи во время операции: повреждение протоков, неправильное введение дренажей, оставление длинной культи пузырного протока, наложение излишне узкого холедоходуоденоанастомоза, неизвлечение обнаруженных камней и др.
В развитии ПХЭС особое значение имеет состояние большого дуоденального сосочка на момент выполнения операции на желчном пузыре. Повреждение его часто связано с миграцией камня по общему желчному протоку. Стенозирующий папиллит играет важнейшую роль в развитии нарушений циркуляции желчи и возникновении желчной гипертензии. Стенозирующему папиллиту придаётся ведущее значение в патогенезе большинства заболеваний, относимых к ПХЭС, в первую очередь таких, как истинный рецидив камнеобразования общего желчного протока, билиарный панкреатит, синдром длинной культи пузырного протока, гепатогенная гастродуоденальная язва.
|
|
|
При интактном на момент операции большом дуоденальном сосочке отличные результаты холецистэктомии наблюдаются у 90-95% оперированных. Совершенно иные результаты дают холецистэктомии при некорригированном сужении большого дуоденального сосочка. Поэтому в подобной ситуации все чаще холецистэктомию сочетают с папиллосфинктеротомией, которую нередко выполняют с помощью эндоскопа. Если оставляют стенозирующий дуоденальный папиллит без коррекции, то развитие ПХЭС вероятно у 50-60% больных, подвергнутых лишь холецистэктомии. В развитии ПХЭС играют роль и другие механизмы. В частности, все большее значение придается дуоденальной гипертензии.
Большинство заболеваний, относимых к ПХЭС, нарушают нормальную циркуляцию желчи, что сопровождается холестазом, благоприятными условиями для развития билиарной инфекции. Длительный, даже незначительный холестаз способствует глубоким нарушениям холестеринового обмена и у этих больных (в первую очередь у страдающих выраженным стенозирующим папиллитом и камнями общего желчного протока). Нередко наблюдается форсированное прогрессирование атеросклероза с последующим развитием инфаркта миокарда или мозгового инсульта.
Классификация
Общепризнанной классификации постхолецистэктомического синдрома нет. Чаще в повседневной практике используется следующая систематизация:
1) Заболевания, связанные с ранее выполненным оперативным вмешательством:
· Резидуальный холедохолитиаз
· Длинная культя пузырного протока или неполное удаление желчного пузыря
· Стенозирующий папиллит
· Стеноз терминального отдела холедоха
· Травматические стриктуры протоков вследствие ятрогенного повреждения гепатикохоледоха
· Инородные тела желчных протоков (лигатуры, дренажи)
2) Заболевания, напрямую не связанные с выполненной операцией:
· Хронический гастрит
· Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
· Дуоденит
· Хроническая дуоденальная непроходимость
|
|
|
· Хронический панкреатит
· Хронический гепатит
· Хронический колит
Лабораторные и инструментальные методы исследования при ПХЭС
1. Общий анализ крови
2. Анализ мочи
3. Биохимия крови. Биохимические маркеры синдрома холестаза-цитолиза:
· общий билирубин плазмы и его фракции
· трансаминазы плазмы (АлАТ и АсАТ)
· щелочная фосфатаза (ЩФ)
· лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
4. Рентгеноскопия грудной клетки
5. Электрокардиография
6. УЗИ
7. ФГДС
8. Рентгенологическая диагностика:
Бесконтрастные исследования (обзорная рентгенография брюшной полости) малоинформативны и для диагностики ЖКБ не используются.
Контрастные методы исследования делятся на: 1) прямые (непосредственное введение контрастного вещества во внепечёночные или внутрипеченочные желчные протоки эндоскопически (через БДС), пункционно (через кожу под УЗИ-наведением) или в ходе операции) и 2) непрямые (поступление контрастного вещества в протоки происходит путём всасывания в ЖКТ или введение контраста внутривенно).
Непрямые рентгенконтрастные методы исследования желчных путей (пероральная холецистография и внутривенная холецистохолангиография) в настоящее время также не применяются ввиду низкой информативности и недостоверности результатов исследования.
Прямые рентгенконтрастные исследования желчных путей обладают высокой информативностью и являются основным методом оценки состояния желчных протоков. К ним относят:
· интраоперационная холангиография - катетеризация желчного пузыря или пузырного протока, или холедоха в ходе операции с последующим введение контраста
· эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) – катетеризация БДС через фиброгастродуоденоскоп с последующим введение контраста
· чрескожная - чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) – чрескожная пункция и катетеризация внутрипечёночного долевого или сегментарного желчного протока (под УЗИ наведением) с последующим введение контраста
9. Томография: МРТ (магнитно-резонансная томография), МРХПГ (МР-холангиография), МСКТ (мультиспиральная компьтерная томография).
|
|
|
