| Ярославская государственная медицинская академия министерства здравоохранения Российской Федерации А.Б.Ларичев Клиническая гигиена и уход за больными в операционном отделении (учебно-методическое пособие для студентов) Ярославль, 2002 ВВЕДЕНИЕ В состав любого хирургического стационара входит операционный блок или соответствующее специализированное отделение, где выполняют оперативные вмешательства, без которых немыслима работа хирурга. Вся организация этого важнейшего подразделения подчинена созданию условий, позволяющих успешно провести операцию. Среди них на первом месте стоит соблюдение основного закона хирургии – асептики, т.е. всё, что соприкасается с раной должно быть стерильным, свободным от микробов и их вегетативных форм. Другим условием благополучного завершения оперативного пособия является обеспечение адекватного обезболивания. Именно поэтому операционный блок, по сути, есть центр священнодействия работников двух специальностей – хирургии и анестезиологии. Для реализации этих условий предусматривают мероприятия организационного и санитарно-гигиенического плана, которые составляют содержание клинической гигиены операционного блока. Литература 1. 1. Н.С.Тимофеев, А.Н.Ханина, Н.Н.Тимофеев Руководство для младшего медицинского персонала операционно-перевязочного блока. –М: Медицина, 1983. –312 с. 2. 2. В.А.Михельсон, А.З.Маневич Основы реаниматологии и анестезиологии: учебник. –М.: Медицина, 1992. –368 с. 3. 3. Сборник нормативно-методических документов по санитарно-противоэпидемическому режиму в лечебно-профилакти-ческих учреждениях –Т.1. –М: Агар, 1996. –С.105-153. Блок информации Структура операционного блока (отделения) Операционное отделение может иметь децентрализованное и централизованное расположение помещений. При первом варианте в больнице в каждом отделении хирургического профиля выделяют комплекс помещений для производства операций, где функционирует так называемый операционный блок. Такой тип операционных считается традиционным. В крупных лечебных учреждениях, где имеется несколько отделений, в которых осуществляется хирургическая помощь, все подразделения, обеспечивающие производство операций, объединяются в специальное отделение и размещаются в отдельном рядом расположенном здании. Это объединённый тип операционных блоков. Оба типа не противоречат друг другу и могут сочетаться, например, в том случае, когда дополнительно организуют работу гнойной операционной в соответствующем специализированном отделении. Операционное отделение размещают в изолированной пристройке-блоке (отдельном здании или секции). Входы в него для персонала организуют через санпропускник, а для больных – через шлюзы. Наряду с этим придерживаются разделения потоков на «стерильный» – для хирургов и операционных медсестёр, и «чистый» – для доставки больного, прохода анестезиологов, младшего и технического персонала, удаления отходов, использованного белья. Эти потоки не должны перекрещиваться и соприкасаться. Санитарные пропускники для персонала (мужской и женский) проектируют каждый в составе двух смежных помещений – раздевальной и одевальной с душем из расчёта 1 кабина в каждом санпропускнике на 2-4 операционные. Операционное отделение (блок) объединяет комплекс помещений. Их размещение осуществляется в соответствии с принципом зональности, который предполагает выделение 4 зон. Стерильная зона включает операционную комнату и стерилизационную. В зону строгого режима входят предоперационная, моечная и наркозная. К зоне ограниченного режима относятся помещения, в которых заготавливается и хранится кровь, переносная аппаратура, а также лаборатория срочных анализов, комната для медсестёр и хирурга, для хранения чистого операционного белья, инструментальная. Зона общебольничного режима объединяет кабинет заведующего, старшей медицинской сестры и помещения для использованного белья. Выделение указанных зон необходимо для того, чтобы было возможным соблюдение строгих санитарно-гигиенических и противоэпидемических требования, которые предъявляются к операционному блоку. Операционная. В хирургическом отделении на 40-50 коек должно быть не менее двух операционных залов (для плановых и экстренных операций), которые могут иметь одну общую предоперационную и стерилизационную. Строго разделяют операционную для «чистых» и «гнойных» операций. При отсутствии таких условий «гнойные» оперативные вмешательства выполняют в специальные дни. После их производства в конце рабочего дня проводят тщательную дезинфекцию помещения и находящегося в нём оборудования. В операционной комнате производят хирургические вмешательства на одном или двух операционных столах. Общая площадь помещения должна быть не менее 36 м2 на один стол, а с учётом производства сложных операций, при которых используют сложную аппаратуру, оптимальной является площадь 50 м2. Желательно иметь потолок высотой 4-5 м, он позволяет устанавливать бестеневые лампы и размещать рентгеновскую аппаратуру. Преимуществом операционной с одним столом является то, что доставленный в эту комнату больной не видит следов ранее выполненной операции и не слышит, как оперируют другого пациента. Всё это щадит психику больного, не угнетает его и способствует предупреждению нежелательных реакций (обморок, подъём артериального давления). Оптимальным является конвейерный принцип работы, при котором в одном операционном зале выполняют операцию, а в другом готовят больного к оперативному вмешательству. По окончании операции в первом зале проводят влажную уборку и вновь подготавливают помещение к дальнейшей работе. Внутреннее обустройство операционной целенаправлено на создание условий, которые облегчают поддержание чистоты в помещении. На дверях не должно быть филёнок, каких-либо щелей, вырезок и выступов. Операционная хорошо изолируется от других помещений с помощью дверей, которые могут раздвигаться на шарикоподшипниковых роликах. Ширина дверного проёма должна быть не менее 1,1 м2 с таким расчётом, чтобы рядом с каталкой мог пройти человек, несущий стойку с капельной системой. Все углы между стенами и в соединениях с потолком делают закруглёнными, чтобы легче выполнять уборку. Стены и потолок красят масляной краской и покрывают керамической плиткой светло-зелёного, зелёно-голубого или бледно-голубого цвета, т.е. того оттенка, который не утомляет глаза. Пол покрывают водонепроницаемым материалом, который легко моется и не портится от регулярного воздействия дезинфицирующих средств. Этим требованиям наиболее соответствует метлахская плитка, а также линолеум или пластик. Вентиляцию помещения проводят путём централизованного кондиционирования приточного воздуха, который поступает в верхнюю зону операционной не ниже 2,5 м от пола. Подаваемый воздух подвергается двухстепенной очистке (грубой и тонкой). Для этого используют электрические и бактериологические фильтры. В тех случаях, когда здание с операционной расположено в зелёной зоне, вдали от проезжих дорог допустимо периодическое проветривание помещения с обязательным засетчиванием окна в летнее время. Во время проведения наркоза и искусственной вентиляции лёгких используют кислород. Наиболее целесообразно централизованное кислородное обеспечение. Хранение баллонов с кислородом в самой операционной не допускается. Освещение операционной осуществляется естественным и искусственным способом. Через окна создаётся общее освещение, а также обеспечивается дезодорация и дезинфекция помещения. Оконные проёмы делают большими, с малым количеством переплётов, окна должны легко открываться и быть доступными для мытья. Рекомендуется ориентировать окна на север, северо-восток и восток, при другом их расположении, особенно на юго-запад и запад, когда лучи заходящего солнца идут параллельно земле и легко попадают в операционную, в помещении становится очень жарко, а яркий свет слепит глаза хирурга. Искусственное освещение всего помещения осуществляют с помощью ламп, монтированных на потолке и укрытых плафонами, конструкция которых позволяет проводить влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств. Освещение операционного поля обеспечивается специальной бестеневой лампой стационарного типа, которая монтируется на потолке и легко перемещается по вертикали и горизонтали. Тем самым создают необходимый наклон и концентрируют свет на ограниченном участке, перемещая световое пятно в нужном направлении. Кроме того, используют передвижные лампы бокового подсвечивания. В операционной поддерживают температуру в пределах 22-26° С и влажность воздуха от 50 до 60%. Это необходимо для того, чтобы персонал мог работать в лёгкой одежде, а также с учётом пребывания в помещении больного, раздетого догола. Отопление осуществляют централизованно. Калориферы должны быть в виде круглых труб или плоскими (не ребристыми), их устанавливают отступя 25-30 см от стены с тем, чтобы легко выполнять уборку этих мест. В оптимальном варианте калориферы размещают в специальных нишах заподлицо со стеной. В операционной выделяют две зоны. Граница между ними условно проходит через средину операционного стола и для наглядности обозначается красной линией. Дальняя от входа половина помещения называется зоной абсолютной стерильности или рабочей зоной операционной сестры. В ней медсестра готовит всё необходимое для производства операции: накрывает большой стол для инструментов, маленький столик для инструментов, требующихся для одной операции, одевает хирурга и его ассистентов и т.п. Пересечение красной линии и пребывание посторонних лиц в этой зоне запрещается. Другая половина операционной является зоной относительной стерильности. В ней работает бригада, обеспечивающая анестезиологическое пособие и здесь же могут быть те, кто присутствует в операционной с целью обучения. Оснащение любой операционной должно включать: • • операционный стол различной модификации (универсальный или специализированный); • • большой инструментальный стол операционной сестры, на котором размещают запасы стерильного инструментария, перевязочного материала, операционного белья и других средств, которые требуются во время операции; • • 1-2 малых инструментальных столика, на них раскладывают стерильные инструменты и другие предметы, которые требуются при проведении данного этапа операции; • • столик для медикаментов, бинтов, растворов и других средств, которые могут потребоваться во время операции, поскольку эти предметы не стерильны, то операционная медсестра их не касается и пользуется посредством санитарки; • • табуреты или винтовые стулья для хирургов, которые выполняют операцию сидя; • • 1-2 металлические подставки для биксов со стерильным перевязочным материалом и операционным бельём, благодаря специальному приспособлению медсестра может сама без чьей-либо помощи брать из бикса материал; • • подставки для тазов, в которые сбрасывают использованные инструменты и материал; • • стойки-подставки для проведения инфузионной терапии; • • передвижная бестеневая лампа; • • стационарная (настенная, потолочная) или передвижная бактерицидная лампа; • • подставки (скамеечки) для участников операции и наблюдающих за её ходом; • • передвижной электроотсасыватель; • • столик анестезиолога; • • наркозная и дыхательная аппаратура; • • специальное оборудование (электронож, дефибриллятор). В связи с тем, что вся аппаратура и мебель, используемая в операционной, подвергается ежедневной влажной уборке, она должна быть никелированной или покрашенной водоустойчивой масляной краской. Для уменьшения шума, возникающего при передвижении металлической мебели и оборудования, на ножки надевают резиновые колпачки. Стерилизационная. В этом помещении моют инструменты и другие предметы, использованные во время операции, и стерилизуют их (обеспложивают, т.е. уничтожают микробов). В стерилизационной размещают паровые и воздушные сухожаровые стерилизаторы. Целесообразно соединять стерилизационную и операционную окном, через которое подают готовые к использованию инструменты и другие изделия медицинского назначения. Предоперационная. Предоперационной называют помещение, которое находится непосредственно перед операционным залом. В ней уже переодетые в спецодежду хирург и медсестра обрабатывают руки. Через это помещение провозят больного на каталке, а также проносят дополнительную аппаратуру. Площадь помещения должна быть не менее 10 м2. Стены и пол предоперационной покрывают метлахскими плитками. Встроенные шкафы должны иметь плоские дверцы, поверхность шкафа покрывают масляной краской. Если шкаф не встроен, то его верх делают наклонным, чтобы там ничего нельзя было поставить и можно легко протереть пыль. Предоперационная относится к стерильной зоне. При входе в данное помещение на полу проводят красную линию - границу между этой зоной и зоной строго режима, за которую нельзя проходить без специальной обуви и маски. Здесь ставят ящик с бахилами, их надевают все, кто посещает операционную. В предоперационной размещают 3-4 умывальника, подставки для тазов с раствором, в котором обрабатывают руки, стол для стерильных щёток и антисептиков, бикс со стерильными салфетками. Рукоятки кранов у умывальников делают длинными, чтобы можно было открывать и закрывать локтем. Рядом с умывальниками размещают вешалку с фартуками. Их надевает хирург на время операции, при которой ожидается истечение большого количества жидкости (при асците). Здесь же размещают столик с банками и лотками, в которые укладывают удалённые во время операции органы и ткани. Режим работы операционного блока (отделения) Операционный блок отделяют от остальных помещений тамбуром, который оборудуют бактерицидным ультрафиолетовым излучателем. Двери держат постоянно закрытыми. На дверях должна быть надпись «Операционная» и «Вход только в специальной одежде», поскольку основным источником инфицирования воздуха в операционной является человек, и чем меньше людей посещает данный блок, тем меньше шансов для загрязнения помещений. Особый режим посещения операционной включает ограничение лиц, присутствующих на операции. В зоне стерильного режима могут быть те, кто лечит больного, и обучающиеся. Прочие посетители, например хирурги из других лечебных учреждений, посещают операционную с разрешения оперирующего хирурга или заведующего отделением. В соответствии с требованиями их переодевают и в сопровождении медперсонала проводят в саму операционную. Проблема соблюдения санитарно-эпидемиологического режима при проведении практических занятий в операционной со студентами лучше всего решается там, где обучающиеся располагаются вне помещения и наблюдают за ходом операции через специальное отверстие в потолке, прикрытое стеклянным колпаком. В ряде случаев в бестеневую лампу монтируют видеокамеру, с помощью которой изображение передают в учебную комнату, где студенты следят за операцией по телевизору. Если же таких возможностей нет, то студенты при посещении операционной соблюдают все основные требования, включая надевание специальной одежды, маски, бахил. В операционной максимально ограничивают движение присутствующих, запрещают разговоры, хождение между операционным и инструментальным столами, пребывание около операционного стола ближе, чем на полметра. Не допускают посещение операционной лицами, которые страдают острыми респираторными заболеваниями. Из операционной нельзя выносить инструменты, аппаратуру, мебель, оборудование для использования их, например, в перевязочной. Если же это произошло, то возвращению подлежат только уникальные предметы после соответствующей их обработки. С целью поддержания должной чистоты в операционном блоке регулярно проводят уборку. Начинают её с операционной и заканчивают помещениями, расположенными на выходе. Для этого используют средства и принадлежности, которые хранят в отдельном шкафу или кладовке. За пределами блока ими не пользуются. Выделяют пять видов уборки помещений стерильной зоны операционного отделения. Ежедневно утром перед началом работы проводят предварительную уборку. Главной её целью является удаление осевшей за ночь пыли на горизонтальных поверхностях предметов и самой операционной. При этом сначала протирают чистой сухой ветошью полированные и никелированные поверхности мебели и оборудования. Затем влажной ветошью протирают операционные столы и завершают уборку подтиранием пола. Текущую уборку выполняют во время операции. Несмотря на то, что около операционного стола ставят тазик для использованного материала, на пол могут упасть салфетки, инструменты и использованное операционное бельё, их тотчас убирают в специальные ёмкости. При выполнении операции на органах живота на пол попадает содержимое брюшной полости, которое убирают чистой ветошью. После этого пол протирают дезинфицирующим раствором. По завершении оперативного вмешательства проводят послеоперационную уборку. Она состоит в удалении из операционной всего, что использовали во время операции и не потребуется в дальнейшей работе. Меняют бельё на операционном столе, приводят в порядок состояние не стерильных столов, пополняют запасы растворов. В заключение протирают пол влажной ветошью, подготавливая таким образом помещение к следующей операции. Ежедневно в конце рабочего дня выполняют заключительную уборку, во время которой помимо удаления использованного материала, белья, инструментов проверяют готовность аппаратуры и различных устройств, протирают их влажной или сухой чистой ветошью. Рамы, стёкла и подоконники, светильники, мебель и калориферы центрального отопления протирают влажной ветошью. Подставки под ноги, пол и прилежащие части стен моют шваброй или щётками. По окончании уборки операционный стол, наркозный аппарат и другую аппаратуру покрывают чистой простынёй. Последовательность действий во время уборки сводится к тому, что вначале обрабатывают потолок и стены, затем окна, подоконники, калориферы и завершают уборку мытьём пола методом двух вёдер. При этом сначала сдвигают всю аппаратуру в одну сторону помещения, моют пол на освободившейся части и вытирают его насухо, затем то же самое делают со второй половиной пола. Уходя из помещения, включают бактерицидную лампу и так же убирают другие помещения зоны стерильного режима. В соответствии с приказом МЗ N 720 – 78 для влажной уборки пользуются 0,75% раствором хлорамина Б или 3% раствором перекиси водорода, которые изготавливают на 0,5% растворе синтетических моющих средств, а также раствором первомура или другими средствами, оставшимися после обработки рук участников операции. В конце рабочей недели в операционной и в конце месяца во всём операционном блоке выполняют плановую дезинфекцию (генеральную уборку). На время уборки из помещения всё, что можно выносят, стены и потолок опрыскивают дезинфицирующим раствором с помощью гидропульта и сразу же их протирают насухо, чтобы не образовались подтёки. Затем моют пол, используя те же дезинфицирующие средства (0,75% раствор хлорамина Б или 6% раствор перекиси водорода, которые изготовлены на 0,5% растворе синтетических моющих средств, а также 2,4-4,8% раствор первомура или 3% раствор лизола). При загрязнении операционной кишечным содержимым, гноем и после операций у больных с анаэробной инфекцией тотчас по завершении оперативного вмешательства по той же методике выполняют внеплановую дезинфекцию. Вторым этапом дезинфекции является мытьё дезинфицирующими средствами окон, подоконников оборудования и аппаратуры, которая была не вынесена из операционной, и обработка пола двухвёдерным методом. Затем в предоперационной обрабатывают всё, что было вынесено, насухо протирают аппаратуру и вносят её в операционную, размещая на своём месте. Уборку выполняют в клеёнчатом фартуке, в рабочих резиновых перчатках и резиновой обуви. По окончании уборки и дезинфекции все использованные для этого предметы замачивают на 1 час в дезинфицирующем растворе (1% хлорамин Б), прополаскивают, высушивают и хранят в специальном помещении только в чистом виде. В помещениях операционного блока обеззараживание воздуха осуществляют с помощью бактерицидных ламп и передвижных рециркуляционных воздухоочистителей. Более эффективным способом снижения бактериальной обсеменённости воздушной среды является использование ламинарных вертикальных (сверху вниз) потоков очищенного через фильтры воздуха. Личная гигиена персонала При поступлении на работу каждый сотрудник операционного блока проходит медицинское обследование и в соответствии с приказом МЗ N 720 – 78 в дальнейшем состоит на диспансерном наблюдении. Не рекомендуется работать в операционном отделении тем, кто страдает бронхиальной астмой и хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей (бронхит, фарингит), поскольку пары антисептиков, используемых для обработки помещения, раздражают органы дыхания и способствуют обострению процесса. Персонал может стать опасным источником инфицирования больных. Поэтому при плановом обследовании 1 раз в месяц и контрольном обследовании после воспалительных заболеваний дыхательных путей, у сотрудника проводят микробиологическое исследование на предмет бактерионосительства. Для этого берут мазки со слизистой носа и зева. В случае выделения патогенных микроорганизмов сотрудник отстраняется от работы и проходит санацию. Остальным работникам проводят профилактические санационные мероприятия. Весь персонал должен соблюдать общепринятые нормы личной гигиены, по возможности пользоваться душем, желательно до и после работы. Не допускают ношение украшений и наручных часов. Важное место отводится поддержанию надлежащего внешнего вида медперсонала, в том числе одежды, обуви. Работая в оперблоке, надевают специальный халат или костюм так, чтобы из-под рукавов не было видно нижней одежды. Колпаком покрывают все волосы без исключения. На ноги надевают тапочки или туфли, а поверх них – бахилы. Работают в маске, которой закрывают рот, нос, бороду и усы. Одноразовая маска с влагонепроницаемым слоем защищает воздушную среду операционной от поступления микробов из дыхательных путей на 99,8% в течение 4 часов. Эффективность марлевой маски составляет 60% в первые 20 минут. Не разрешается периодически снимать маску и затем снова её надевать. Строго запрещено выходить в спецодежде за пределы операционного блока. Материал, запачканный гноем и содержимым кишечника, собирают специально выделенными для этих целей длинными зажимами. Загрязнённый халат и шапочку меняют немедленно, подошвенную поверхность обуви обрабатывают лизолом и другим антисептиком. Фартуки моют горячей водой с мылом. Особое внимание обращают на состояние рук. Хорошо вымыть можно только здоровые руки, поэтому их берегут от травм. Дома, выполняя уборку или очистку овощей, пользуются перчатками. Без перчаток нельзя работать в саду или на огороде, так как в удобряемой земле обитают микробы, в том числе столбнячная палочка, и повышается риск переноса этих возбудителей на перевязочный материал и инструментарий в операционной. В операционной работают, надев на руки перчатки, их хранят в чистом виде в специальной коробке. Не разрешается иметь длинные ногти, покрывать их лаком и делать маникюр в парикмахерской, поскольку там нередко происходит инфицирование ногтевого ложа. Рекомендуют ногти коротко подстригать маникюрными ножницами после тщательного мытья рук 0,5% раствором нашатырного спирта или первомура. Заусеницы обрезают или удаляют специальными стерильными пинцетами и щипчиками. При частом мытье рук вследствие постоянного их контакта с дезинфицирующими средствами кожа шелушится, становится сухой и шершавой. В этом случае рекомендуют смазывать руки различными кремами или раствором, состоящим из равных частей глицерина, этилового спирта, нашатырного спирта и дистиллированной воды. Уход за больными в период пребывания в операционной В операционную больного доставляют, как правило, лёжа на каталке, которая находится в хирургическом отделении. Перед оперблоком пациента перекладывают на каталку, которую за пределы операционной не вывозят. В тех случаях, когда это невозможно, колёса каталки из отделения протирают дезраствором и на ней подвозят больного непосредственно к столу. Если позволяет состояние больного, он активен, в сознании, то пациент сам перебирается на стол. Для этого каталку ставят вплотную к операционному столу. Один человек остаётся возле и удерживает её в таком состоянии, а другой переходит на противоположную сторону стола и помогает больному перебраться. Когда укладывает больного на стол один человек, то он остаётся у каталки и следит за тем, чтобы она не отъехала, и больной не упал на пол. В зависимости от вида операции и области её выполнения существуют особенности положения больного на операционном столе. Большинство вмешательств производят в положении пациента лёжа на спине. При операциях на печени, селезёнке и диафрагме под поясницу подкладывают валик. Для операций на почке больного укладывают на бок и под поясницу подкладывают или поднимают валик. При оперативных вмешательствах на прямой кишке, женских половых органах и на мочевом пузыре используют так называемое положение Тренделенбурга, когда больной лежит на спине, пояс нижних конечностей приподнят, а головной конец опущен под углом в 30°. Существуют и другие положения, которые учитывают специфику операции. Независимо от положения больного его лицо отгораживают от операционного поля стерильной простынёй, которую удерживают зажимами на специальной дуге. При любой хирургической операции больного привязывают (фиксируют) к столу специальными лямками из кожи или сшитыми из материи. Нередко больные недоумевают, для чего это делается. Поэтому надо спокойно и вежливо разъяснить необходимость соблюдения данного обязательного правила. Дело в том, что случайное неосторожное движение больного (особенно в бессознательном состоянии во время наркоза) может нарушить стерильность в зоне оперативного вмешательства. Руки обычно укладывают на специальную подставку или вдоль туловища и следят, чтобы край стола не давил на заднюю поверхность плеча, где проходит лучевой нерв и его ветви, сдавление которых приводит к параличу кисти и пальцев. Перед операцией кожу в области предстоящего вмешательства обрабатывают антисептиком. Имеющийся на коже волосяной покров (даже пушкового типа) не позволяет выполнить обработку должным образом, поскольку на волосах и в потовых железах содержится большое количество грязи и микроорганизмов. В связи с этим область оперативного вмешательства бреют. Во время бритья удаляют волосы и поверхностный слой слущивающегося эпителия, который тоже содержит патогенные микробы. Обычно волосы сбривают в палате. В предоперационной проверяют качество бритья и тут же устраняют недостатки. Иногда больного доставляют в оперблок в тяжёлом состоянии по экстренным показаниям, и брить его приходится в предоперационной. В операционной это делать запрещено. Во время операции нередко расширяют разрез, поэтому волосы сбривают, выходя за пределы зоны оперативного вмешательства. Например, перед операцией на органах живота волосы бреют на всей передней брюшной стенке, включая лобок. При операциях на желудке, печени и других органах верхнего этажа брюшной полости у мужчин необходимо сбривать волосы на грудной клетке до уровня сосков. При введении больного в наркоз может произойти попадание инородного тела (зуб, рвотные массы) в дыхательные пути, в результате развивается удушье (асфиксия) или аспирационная пневмония. Для предупреждения этого осложнения вынимают съёмные зубные протезы, выявляют шатающиеся зубы, и помнят о них при манипуляциях в полости рта ларингоскопом и интубационной трубкой. Наконец, необходимо соблюдать правило: лучше лишний раз опорожнить желудок с помощью зонда, чем подвергать больного опасности. Для проведения инфузионной терапии во время операции обычно используют вену локтевого сгиба, пунктируя её с соблюдением правил асептики. При сложных операциях, когда требуется переливание больших объёмов жидкости, катетеризируют магистральную (подключичную или яремную) вену. В течение всей операции наблюдают за больным и ведут карту анестезии, в которой каждые 5-10 минут фиксируют функциональное состояние жизненно важных органов и систем (пульс, артериальное давление и другие показатели), основные этапы операции и введения медикаментозных средств (в том числе анестетиков, миорелаксантов и пр.), а также все имевшиеся осложнения. Заполнение документации не должно отвлекать персонал и не быть во вред больному. Уход за больными в период выхода из наркоза и в ближайшее время после операции Организуя уход за больными хирургического профиля, необходимо иметь в виду, что любое оперативное вмешательство сопровождается развитием у них стресса, и большинство операций выполняют под общим обезболиванием. Оба обстоятельства требуют пристального внимания к больному в ближайшие часы после операции. При полном восстановлении сознания, стабилизации дыхания и гемодинамики больного можно перевести в профильное отделение. В том же случае, когда имеется малейшее сомнение или вероятность возникновения осложнения пациента переводят в послеоперационную (посленаркозную) палату, которая должна непосредственно примыкать к оперблоку. Если же такой палаты нет, то больного транспортируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Пациента перевозят на каталке в сопровождении врача-анестезиолога, проводившего наркоз. Во время транспортировки может возникнуть остановка сердечной деятельности и дыхания, при которых тотчас проводят реанимационные мероприятия. В палате больного укладывают на бок, тем самым в случае рвоты предупреждают попадание рвотных масс, слюны или слизи в дыхательные пути. После восстановления защитных рефлексов и сознания пациенту придают нужное положение. Больного, находящегося в состоянии возбуждения, фиксируют мягкими лямками. Затем подключают оборудование для мониторного слежения. Наблюдение за больными организует анестезиолог-реаниматолог и проводит сестра-анестезистка. Главными задачами ведения больных в ближайшее время после операции являются: • • предупреждение дыхательной недостаточности; • • предупреждение нарушений кровообращения и гомеостаза; • • купирование болевого синдрома; • • предупреждение инфекционных осложнений. В послеоперационном периоде может наблюдаться угнетение дыхания вследствие продолжающегося действия веществ, которые использовались при проведении наркоза (анестетики, наркотические анальгетики, миорелаксанты). Слабое диафрагмальное дыхание и парадоксальные движения грудной клетки (во время вдоха она грудная клетка являются показаниями для проведения искусственной вентиляции легких. Восстановление синхронных дыхательных движений груди и живота (диафрагмальное дыхание), а также достаточная сила мышц, когда больной может пожать руку, приподнять голову и удержать её в таком положении в течение не менее 2 секунд свидетельствует о прекращении влияния лекарственных веществ. В период выхода больного из наркоза может наблюдаться кислородное голодание (гипоксия), важнейшим признаком которого является цианоз (синеватый оттенок) кожи, но его отсутствие не исключает гипоксию. Главная причина гипоксии - нарушение свободной проходимости дыхательных путей. Особенно опасна рвота и регургитация желудочного содержимого. Рвота возникает вследствие действия анестетиков и наркотических анальгетиков, а также в результате гипоксии во время анестезии и в тех случаях, когда желудок переполнен. Когда больной лежит горизонтально или с опущенным головным концом может произойти регургитация (течение жидкости в направлении противоположном физиологическому) желудочного содержимого, т.е. пассивное его затекание в ротовую полость. При попадании рвотных масс в дыхательные пути, т.е. при их аспирации, может произойти окклюзия бронхиального дерева. У больных возникает механическая асфиксия, которая заканчивается остановкой дыхания и смертью. Это осложнение предупреждают путем опорожнения желудка с помощью зонда до операции, и по окончании вмешательства ещё раз удаляют содержимое из желудка. Укладывая больного после операции в положение на бок, предупреждают аспирацию желудочного содержимого, а также западание языка, которое тоже может привести к асфиксии. Такое положение полностью не исключает возникновение указанных осложнений и является стандартным при транспортировке больных без сознания. В качестве исключения оно применимо, когда при выведении больного из наркоза недостаточо восстановлены защитные рефлексы. Для того чтобы язык не западал, пользуются воздуховодом или прибегают к так называемому тройному приёму Сафара (запрокидывание головы назад, выдвижение нижней челюсти вперёд и приоткрывание рта). В случае возникновения этого осложнения головной конец тела больного опускают вниз. Затем салфеткой или отсосом очищают рот. Трахею освобождают от рвотных масс надавливанием с боков на грудную клетку. Больного интубируют и малыми порциями промывают бронхиальное дерево раствором питьевой соды с отсасыванием жидкости, либо выполняют санационную бронхоскопию. Усиление боли в зоне операции ограничивает глубину дыхания и препятствует откашливанию мокроты. Недостаточная же вентиляция легких, в том числе при закупорке бронхиол слизью, приводит к формированию ателектаза, когда часть легкого теряет воздушность, спадается и здесь развивается воспаление. Для предупреждения этого необходимо рациональное обезболивание. Важна дыхательная гимнастика, каждый час больной должен делать 5 глубоких вдохов и выдохов, также самостоятельная или с помощью персонала перемена положения тела, ранние активные движения вплоть до вставания и массаж груди. При отхождении мокроты раз в 3-4 часа на несколько минут больному придают постуральное положение (на том или ином боку, на спине), при котором слизь хорошо перемещается в крупные бронхи и относительно легко откашливается. При большом количестве мокроты проводят прямую ларингоскопию, через голосовую щель вводят тонкий катетер и активно аспирируют слизь. Нарушения кровообращения в послеоперационном периоде часто связано с гиповолемией (уменьшение жидкости в организме), которая существует до или возникает во время операции и после неё. С целью профилактики этих нарушений восполняют недостающую жидкость путем переливания электролитных растворов и плазмозаменителей. Для определения необходимого объема инфузий ведут точный учет выделенной жидкости с мочой, калом, рвотными массами, через дренажи, свищи, желудочный и кишечный зонд. Для проведения инфузионной терапии выполняют венепункцию или венесекцию. Наиболее оптимальна катетеризация магистральной вены. Катетер может быть проводником инфекции, и, ухаживая за ним, своевременно меняют загрязнившийся материал, которым фиксируют его к коже. При флебите инфузии в эту вену прекращают и катетер удаляют. Венозный катетер тромбируется, тромбы образуются вокруг него. Отрыв тромба приводит к тромбоэмболическим осложнениям, во избежание которых катетер регулярно, 2-3 раза в сутки, промывают физиологическим раствором с гепарином. При обезвоживании наблюдается отрицательное центральное венозное давление, его присасывающее действие способствует попаданию воздуха через капельницу в сосудистое русло и возникновению воздушной эмболии. Для её профилактики во время инфузий следят за отсутствием пузырьков воздуха в системе и за её герметичностью в месте соединения с катетером. После окончания вливаний канюлю катетера закрывают специальной пробкой-заглушкой.
|
