I-BH №0017026, 16.12.1987г., выдан Гиждуванский городской отдел ЗАГС
номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
1Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлениий и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
19.03.1927 Украинская ССР, Донецкая область, г. Дебальцево
Умер 25.01.2003
Мать
Тимофейчук Галина Григорьевна
16.08.1934 Украинская ССР, г. Донецк
Узбекистан
Республика Узбекистан, г. Навои, ул. Х. Дустлиги д. 78, кв. 49
Пенсионер
Дочь
Пагулина Людмила Хусеновна
12.01.1981 Узбекистан ССР, Бухарская область, Гиждуванский район, г. Гиждуван
Россия
Россия, Тамбовская область, Пичаевский район, п. Октябрьский, ул. Октябрьская д.18, кв. 2
Россия, г. Москва, Общество с ограниченной ответственностью
«Эксплон»,
Администратор физкультурно-оздоровительного комплекса
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) 4:
Дата (месяц и год)
Должность с указанием организации
Адрес места работы
приема
увольнения
04.2014
по н/вр
Пенсионер, не работаю
Постоянно: Республика Узбекистан, г. Навои, ул. Х. Дустлиги д. 78, кв. 49; Временно: Россия, г. Москв, ул. Аллея первой Маевки д. 13, корпус 1, кв. 8
11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего
дню подачи заявления.
Вид дохода
Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1.
Доход по основному месту работы
2.
Доход от иной деятельности
3.
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4.
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
5.
Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)
6.
Иное
на иждивение дочери
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
12. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)
ИНН 772094085364,
Свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом органе, присвоен
23.03.2017 года, Инспекция Федеральной налоговой службы №20 по г. Москве
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо
тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
Не имею
(если да,
то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон
111395 город Москва,
ул. аллея Первой Маевки, д. 13, корпус 1, кв. 8, мобильный телефон +79057973223
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариальный перевод национального паспорта, нотариально заверенный перевод
пенсионного удостоверения, государственная пошлина, копия ИНН, копия справки о
заключение брака, копия свидетельства о расторжение брака, справка о доходах по форме
психиатра-нарколога, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, нотариально заверенный
перевод свидетельства о рождении дочери, копия справки о заключении брака дочери, копия
свидетельства о расторжении брака дочери, копия свидетельства о заключении брака дочери,
копия паспорта Р.Ф дочери.
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
"
"
г.
(дата подачи заявления проставляется в присутствии должностного лица)
(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению
"
"
г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю
