Тема: Медицинская помощь в чрезвычайных ситуациях

План:

1. Первая медицинская помощь при травмах

2. Медицинская помощь при пожарах

3. Медицинская помощь при радиационных поражениях

4. Первая медицинская помощь при химических поражениях

1. Первая медицинская помощь при травмах

Незащищенность человека в условиях катастроф, вызванных природными и техногенньми причинами, проявляется преждевсего в массовом травматизме. При этом в большинстве случаев образуются сложные, часто сочетанные травмы, требующие многообразных способов локализации. Травматизм является одной из основных причин гибели и тяжелой инвалидности людей механических факторах воздействия преобладают paнения, черепно-мозговые травмы, травмы грудной клетки, позвоночника и конечностей.

К ранениям относят механические повреждения тканей с нарушением целостности кожи или слизистой оболочки. Раны могут быть колотыми, резаными, рваными и огнестрельным степени проникновения в полости тела проникающими (в грудь, живот и т.п.) и не проникающими. При ранениях, полученных в результате техногенных и природных катастроф, часто возникает опасность микробных заражений ран и, причем как в момент ранения, так и в любое последующее время. Это требует тщательной обработки ран и, прежде всего, в очаге поражения.

Одним из самых грозных осложнений ранений является кровотечение. Кровотечение может быть результатом noвреждения сосудов различных органов и тканей: различные бытовые, производственные травмы, при авариях, стихийных бедствиях, катастрофах, в результате заболеваний. Своевременность оказания первой помощи и в частности остановки кровотечения влияет не только на дальнейшее состояние пострадавшего, но и может спасти его жизнь.

При оказании первой медицинской помощи важно определить вид, локализацию ранения органов, тканей, чтобы учесть его специфику и возможные осложнения. Если не знать, чем было нанесено ранение, то при оказании первой медицинской помощи можно не заметить более серьезные повреждения. Так, небольшие колотые раны на коже, нанесенные длинными тонкими предметами (спица, штырь), могут сопровождаться значительными повреждениями внутренних органов, тканей, крупных сосудов, нервов. Поэтому, оказывая таким пострадавшим необходимую помощь, одновременно следует приложить все усилия для скорейшей их эвакуации в лечебное учреждение.

Кровотечения делятся на артериальное, венозное, капилляр­ное, паренхиматозное.

При артериальном кровотечении кровь вытекает из сосуда под большим давлением пульсирующей струёй алого цвета. Способ временной остановки кровотечения - наложение жгута выше раны либо резкое сгибание конечности в суставе с фиксацией ее в таком положении турами бинта иди жгутом. В процессе подготовки к этим мероприятиям допустима временная остановка кровотечения прижатия поврежденной артерии пальцем.

При венозном кровотечении - кровь темного цвета, вытекает непрерывной струёй. Способствует остановке венозного крово­течения давящая повязка.

Капиллярное кровотечение слабое; кровь вытекает редкими каплями или медленно расплывающимся пятном. Капиллярное кровотечение может остановиться самостоятельно.

Паренхиматозное кровотечение возникает при ранении легких, печени, почек, селезенки, то есть органов, имеющих консистенцию «губки». В этих органах при повреждении все виды сосудов - артерии, вены, капилляры - кровоточат одновременно. Это кровотечение практически трудно остановить.

Общее количество крови у взрослого человека - около 5 литров. При массивной кровопотере быстро развивается состояние острого малокровия, требующее немедленного переливания крови или кровезаменяюших жидкостей в количестве не менее 2-3 литров.

При внутреннем кровотечении из того или иного органа необходимо знать определенные признаки такого кровотечения и специфику оказания первой медицинской помощи.

Например, при кровотечении из легких, часто возникающего при значительных травмах грудной клетки (сдавливание груди между бортом автомашины и стеной, при автокатастрофах), у пострадавшего отмечается одышка, откашливается ярко красная вспененная кровь. Такому пострадавшему надо придать полусидячее положение, под спину положить валик и обеспечить доступ свежего воздуха, освободив его от стягивающей одежды. Имеющуюся проникающую рану грудной клетки закрыть воздухонепроницаемой оболочкой ИПП или тканью, приклеить край ткани к коже лейкопластырем. При этом необходимо иметь в виду, что если усилились одышка и беспокойство пострадавшего, герметичную повязку следует заменить на обычную марлевую. Применить все доступные обезболивающие средства (промедол из шприц-тюбика, анальгин, амидопирин). На грудь можно положить пузырь или полиэтиленовые мешки с холодной водой, снегом, льдом. Раненому запрещается говорить и двигаться.

При внутреннем кровотечении в брюшную полость из печени, почек, селезенки, желудка поступают точно так же, только пузырь или мешочек со льдом или снегом кладут на живот. Раненому нельзя давать ни пить, ни есть.

В результате массивной кровопотери может развиться состояние острого малокровия, которое характеризуется следующими признаками: резкая слабость, головокружение, периоды потери сознания, бледность кожи и слизистых оболочек вплоть до обесцвеченности красной каймы губ, частый пульс. До транспортировки в больницу оказывающий помощь должен такого пострадавшего уложить на кушетку (с опущенным подголовником) с поднятыми вверх руками и ногами. Если состояние не улучшается, надо произвести тугое бинтование конечностей от кончиков пальцев (оставляя их открытыми для наблюдения за кровообращением) к центру для лучшего перемещения крови во внутренние органы.

Для остановки кровотечения применяются следующие способы: приподнятое положение кровоточащей области, давящая повязка, метод максимального сгибания конечности, пальцевое прижатие артерий и наложение жгута.

Метод остановки кровотечения с помощью жгута применяется при ранении крупных артерий конечностей. При его использовании надо четко знать места, где можно накладывать жгут (верхняя треть плеча, средняя треть бедра, верхняя часть предплечья и голени) и правила его наложения. Неправильное наложение жгута может вызвать омертвение конечности, привести к воспалению нерва - невриту, а после снятия жгута - к смертельной интоксикации.

Жгут накладывается поверх одежды (он должен быть на виду) на 5-7 см выше раны при повреждении артерии или ниже раны при кровотечении из вены. Жгут нельзя накладывать на кожу, обязательно должна быть тканевая прокладка. С противоположной стороны для уменьшения болей можно положить плоскую дощечку или линейку. Время наложения жгута отмеча­ется на самом жгуте или отдельной запиской. Это важно, так как продолжительность сдавливания не должна превышать 1,5-2 часов.

Если нет жгута, для остановки кровотечения можно применить метод закрутки.

После остановки кровотечения на рану накладывается асептическая повязка с помощью ИПП или чистого подручного материала, кожа вокруг раны предварительно смазывается каким-либо дезинфицирующим средством (йод, зеленка, спирт, одеколон).

Основными перевязочными средствами являются различные виды индивидуальных перевязочных пакетов (ИПП). Серая прорезиненная наружная оболочка одного из видов пакетов служит для предохранения повязки от промокания и производства герметичной повязки на проникающую рану грудной клетки. При наличии такой раны, не теряя времени, необходимо закрыть рану любым способом: захватить пальцами кожу в складку или весь просвет раны для исключения поступления воздуха в плевральную полость, затем ее заклеить прорезиненной оболочкой, положить слой ваты и перебинтовать.

При отсутствии перевязочных средств используют подручный материал (желательно из чистой хлопчатобумажной ткани).

Наибольшую часть всех видов повреждений в мирное время составляют закрытые повреждения. Причины весьма многообразны (удары, падения, автотравмы, спортивные травмы и т.п.).

Несмотря на различие видов и степени закрытых повреждений (менее тяжелая степень - ушиб мягких тканей, более сильная - разрыв связок, мышц), в основе оказания первой медицинской помощи сходные принципы: обездвиживание травмированных участков тела (покой, наложение фиксирующих повязок, при необходимости - транспортных шин); введение доступных обезболивающих средств; применение холода на область повреждения; придание пострадавшим наиболее удобного положения и бережная эвакуация в лечебное учреждение.

Одной из наиболее тяжелых и часто встречающихся травм являются переломы костей. Часто отмечаются различные виды повреждений грудной клетки, в том числе переломы при прижатии груди к стене бортом автомашины, между стеной - буфером вагона.

Различают полный, неполный перелом, трещину или надлом, закрытые и открытые, одиночные, множественные, сочетанные и другие виды переломов.

Для констатации перелома важнейшими ориентирами служат его абсолютные признаки: деформация кости, укорочение конеч­ности, патологическая подвижность вне области сустава, подкожное выпячивание отломков или наличие их в ране. Помимо этого в месте повреждения всегда имеется припухлость в результате отека и кровоизлияния, локальная болезненность, нарушение функции конечности или другой поврежденной части тела.

Первая медицинская помощь при переломах костей заключа­ется в проведении иммобилизации и направлена на предотвра­щение развития шока, возможности смещения костных отломков, уменьшение страданий больного, восстановление нарушенной структуры и функций поврежденной кости.

Принципы оказания первой медицинской помощи как при закрытой, так и при открытой черепно-мозговой травме сходны. Они состоят в предоставлении покоя пострадавшему, применении холода на голову и ее фиксации с помощью ватно-марлевого валика, полотенца, простыни или небольшой подушки. При наличии кровотечения необходимо принять меры по его остановке и наложить на рану асептическую повязку, которая должна быть в центре ватно-марлевого валика. При истечении спинномозговой жидкости из уха или из носа на них надо также положить асептическую повязку.

При набухании головного мозга выравнивать его нельзя, как нельзя вправлять выступающие из раны осколки кости или удалять инородные предметы (кусочки дерева, металла). Следует ввести противоболевые средства (промедол из шприц-тюбика) и следить за состоянием дыхания, а также кровообращения. В случае необ­ходимости провести простейшие реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, закрытый массаж сердца). При урежении пульса ввести 0,5-1,0 мл 0,1%-го раствора атропина-сульфата внутримышечно. Если появляется рвота, необходимо следить за удалением рвотных масс из полости рта, чтобы они не попали в дыхательные пути. Голову пострадавшего при этом надо повер­нуть на бок. Эвакуация в лечебное учреждение производится в положении лежа на спине с повернутой на бок головой; при сильном кровотечении из черепа - с приподнятой головой.

При переломе позвоночника, как ни при каких других травмах, очень важна функциональная укладка. Для этого обязательно используют ровную твердую поверхность (щит, твердые носилки или мягкие с положенным на них щитом или фанерой, снятая с петель дверь), чтобы исключить сгибательные, боковые и вращательные движения. Первая медицинская помощь при переломе позвоночника заключается в остановке кровотечения, применении общедоступных обезболивающих средств, закрытии ран асептической повязкой, укладке пострадавшего на спину с валиком из одежды под поясницей либо укладке на живот и бережной транспортировке в лечебное учреждение.

При переломе ребер на грудную клетку (на вдохе) накладывается тугая спиральная повязка на лямочках (с «портупеей») или можно применить полотенце. Пострадавшего эвакуируют в полусидящем положении.

При переломах грудины (удар грудью о руль автомобиля при аварии, падении на твердый край выступа) пострадавшего необходимо положить на жесткие носилки, между лопатками поместить валик, на область грудины - пузырь со льдом.

Переломы ключицы и лопатки часто происходят при падении на вытянутую руку и наружную поверхность плеча в результате непосредственного удара. При оказании первой медицинской помощи их фиксация осуществляется подвешиванием руки на косынке, в подмышечную впадину при этом надо положить клиновидную по форме ватно-марлевую прокладку.

Особую разновидность травмы представляет синдром длительного сдавливания, который заканчивается в 30-70% смер­тельным исходом. Сдавливание различных частей человека может произойти при разрушениях во время землетрясений, при засыпа­нии человека землей или снегом, при наездах и т.п.

Длительное сдавливание тканей приводит к их гибели и накоплению в месте травмы большого количества токсических веществ (миглобин, креатипин, пептвды, фосфор, калий и др.).

После освобождения от сдавливания поступившая в кровь значительная часть образовавшихся токсических веществ, а также длительные болевые раздражения могут вызвать нарушение функ­ций жизненно важных органов: остановку сердца, почечно-печеночную недостаточность, травматический шок. Таким образом, собственно освобождение сдавленной части тела является пусковым механизмом развития проявления заболевания.

В зависимости от времени сдавливания выделяются 4 степени тяжести синдрома: легкая, средняя и тяжелая - сдавливание одной конечности в течение соответственно не более 4, 6 и 8 часов и крайне тяжелая степень - сдавливание двух конечностей не более 6 часов.

Первая медицинская помощь при синдроме длительного сдавливания включает: помощь в освобождении пострадавшего от сдавливания; наложение асептической повязки на рану, с предваительной обработкой кожи вокруг раны йодной настойкой; тугое бинтование конечности, лучше всего вдвоем: один освобождает конечность от сдавливания от центра к периферии, другой одновременно в том же направлении проводит тугое бинтование конечности на всем протяжении, оставляя свободными концы пальцев для контроля за состоянием кровообращения. При сдавливании конечности свыше 8 часов или полном ее разрушении применяется накладывание жгута. Если позволяют условия, его накладывают еще до освобождения из-под завала. Далее осуществляется фиксация (иммобилизация) конечности и вводятся доступные обезболивающие средства (промедол из шприц-тюбика АИ). На поврежденную поверхность тела дается холод, что способствует предупреждению отека, плазмореи и общей интоксикации организма. Пострадавшему по возможности дается внутрь уголь в таблетках для сорбции токсинов и обильное питье. Эвакуация в лечебное учреждение осуществляется в положении лежа с приподнятой поврежденной частью тела.

Острым состоянием различных повреждений, приводящим к срыву действия адаптационных систем организма, является травматический шок.

Если шок развился сразу или в ближайшие 1-2 часа после травмы, он является первичным, а через 4-24 часа — вторичным.

В патогенезе травматического шока различают две фазы:

• Эректильная фаза (возбуждения), развивающаяся в 15-20% случаев и, как правило, продолжающаяся не более 20 минут. Длительность ее более 2-5 часов является плохим прогнозом. В этой фазе пострадавший беспокоен, подвижен, пульс частый, повышено артериальное давление, частое дыхание. Сознание сохранено как в этой, так и в следующей фазе.

• Торпидная фаза (торможения), в которой наблюдается угнете­ние всех жизненно важных функций организма, снижается температура тела, наступает состояние «окоченения». Если пострадавшему не оказать в этой фазе своевременную помощь, он редко выживет.

После получения травмы в первые минуты оказания медицинской помощи меры по профилактике и лечению шока взаимосвязаны. На первое место выступают действия, направленные на устранение причин, способствующих развитию шока или других осложнений. К ним относят: снятие эмоционального напряжения, в первую очередь за счет использования успокаивающих средств (валерианы, валокордина, димедрола); введения обезболивающих средств (промедола из шприц-тюбика АИ, анальгина); нормализации функции внешнего дыхания и кровообращения; остановки наружного кровотечения и, если имеется проникающая рана грудной клетки, наложение на нее герметичной повязки.

Все противошоковые мероприятия надо проводить как можно раньше непосредственно на месте травмы, а в случае их неэффективности эвакуировать пострадавших в первую очередь. Любые хирургические вмешательства по отношению к пострадавшим, находящимся в шоковом состоянии, проводятся только по жизненным показаниям.

2. Медицинская помощь при пожарах

Свои особенности имеет система оказания медицинской помощи в очагах массовых пожаров. Пострадавшие, находящиеся в очаге пожара, подвергаются одновременному воздействию нескольких факторов: пламени, высокой температуры окружающей среды, угарного газа и дыма, токсических продуктов горения. Развивается многофакторное поражение - глубокие ожоги кожи, термохимическое поражение дыхательных путей, отравление угарным газом, перегрев и психогенные реакции.

В первую очередь от ожогов страдают кожные покровы, а затем глублежащие образования - подкожная и жировая клетчатка, сухожилия, мышцы, нервная ткань, надкостница и кость. Если травмирующий агент попадает на слизистую оболочку рта, глаз, пищеварительного тракта или дыхательных путей, образуются ожоги этих органов. Термические ожоги чаще возникают от непосредственного воздействия высокой температуры (пламени, кипятка, пара, раскаленных металлических предметов, битума, зажигательных смесей и др.). При авариях и пожарах на химических объектах возникают химические ожоги от воздействия кислот, щелочей, смол, фосфора и солей тяжелых металлов на кожу и слизистые оболочки. Расплавленные смолы прилипают к коже и их трудно удалить. В результате воздействия высокой температуры возникают тяжелые термохимические ожоги. Фосфор оказывает на ткани химическое воздействие, состояние пораженного отягчается всасыванием окислов фосфора. Часто возникают ожоги, сочетающиеся с другими травмами - комбинированные ожоги.

Ожоги принято классифицировать по характеру травмирующего агента, патологическим изменениям, вызываемым ожогом в толще кожи, и хирургическим особенностям поражения. Обычно ожоги в зависимости от глубины поражения делят на 4 степени:

при степени наблюдаются покраснение и отек кожи; при степени II - образуются на коже пузыри; [II А степень характеризуется неполным омертвением (некрозом) кожи с частичным сохранением росткового слоя; III Б степень - полным некрозом кожи (поражением всех слоев кожи); для IV степени характерен некроз кожи и подлежащих тканей (сухожилий, мышц, костей). Ожоги I, II, III А степеней называют поверхностными, а III Б и IV степеней - глубокими.

Тяжесть ожога зависит от площади, глубины и локализации. С большим числом осложнений и неблагоприятных последствий протекают ожоги лица, дыхательных путей, кистей, стоп, половых органов и промежности. Особенно опасны сочетания ожогов лица с ожогами слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что подтверждают опаленные волосы в носу, ожоги губ, языка, твердого и мягкого неба, задней стенки глотки, осиплый голос, кашель, одышка, синюшность (цианоз), затрудненное дыхание, мокрота с черными крупинками гари или отторгающимися пленками обожженной слизистой оболочки. Такие ожоги приравниваются к глубоким ожогам 10% поверхности тела. Уже на вторые-третьи сутки присоединяется воспаление легких, от которого часто и погибают пораженные. Очень тяжелы также ожоги глаз, что приводит в зависимости от степени ожога к частичной или полной потере зрения. Ожоги лица и промежности вызывают шоковое состояние, эти области классифицируются как шокогенные.

Совокупность изменений в организме пострадавшего, возникающих в результате обширного ожога, называется ожоговой болезнью.

Первая медицинская помощь при ожогах оказывается в очаге поражения в порядке само- и взаимопомощи, а также личным составом санитарных дружин. Основной задачей первой медицинской помощи является предупреждение развития ожогового шока и вторичного инфицирования ожоговых ран. С этой целью принимаются следующие меры:

- тушение горящей и тлеющей одежды укутыванием горящего участка какой-либо плотной тканью, сбивание пламени струёй воды (обожженную поверхность как можно скорее необходимо окунуть в холодную воду, прилипшие к ожоговой поверхности обгоревшие участки одежды не снимают и не предпринимают попыток очистить ожоговую рану);

- наложение на обожженные поверхности ватно-марлевой ожоговой асептической повязки из индивидуального пакета, стерильного бинта или подручных средств;

- введение обезболивающего средства из шприц-тюбика (АИ) и прием внутрь антибактериального средства из АИ;

- при обширных ожогах конечностей - транспортная иммобилизация.

При отравлении токсическими продуктами горения и поражения органов дыхания необходимо прежде всего обеспечить доступ свежего воздуха, очистить рот и нос от инородных тел (земли, кусков одежды, рвотных масс и т.д.) пальцем, платком, тампоном.

При остановке дыхания и сердца провести искусственную вентиляцию легких «изо рта в рот», «изо рта в нос».

Эвакуация пораженных с обширными ожогами осуществляется с соблюдением осторожности, в положении лежа на той части тела, которая не поражена.

Оказание первой медицинской помощи при поражении химическими веществами и фосфором заключается в промывании участка поражения проточной водой (не менее 20 минут). При ожоге кислотами хороший эффект дает обмывание раствором щелочей (мыльной водой, раствором соды - 1 чайная ложка на стакан воды). Ожоги, вызванные щелочами, обрабатываются слабым раствором уксусной кислоты (1 чайная ложка столового уксуса на стакан воды).

Одномоментная массовость поражения требует специальных организационных мер при оказании помощи населению и накладывает существенный отпечаток на применяемые методы лечения.

3. Медицинская помощь при радиационных поражениях

Радиационные аварии, приводящие к аномальным условиям облучения персонала РОО (ЯОО) и населения, могут вызвать массовые случаи острого лучевого поражения. При этом во всех случаях облучения при дозах, превышающих 1Зв, развивается так называемая первичная реакция организма. Появляются тошнота, рвота, усиливающиеся после приема жидкости, исчезает аппетит. Иногда ощущается сухость и горечь во рту. Пострадавшие испытывают чувство тяжести в голове, головную боль, общую слабость, сонливость. Наибольшее диагностическое и прогности­ческое значение имеет время проявления и выраженность тошноты и рвоты. У лиц, наиболее пострадавших, первичная реакция возникала через 0,5-3 ч и продолжалась в течение нескольких (3-4) дней. Неблагоприятными в прогностическом отношении признаками, предопределяющими очень тяжелое течение болезни (а, следовательно, свидетельствующими о суммарной дозе облучения более 10Зв), являются: развитие шокоподобного состояния с падением артериального давления, кратковременная потеря сознания, незначительное повышение температуры, понос. На участках тела, подвергшихся облучению в дозах 6-10Зв, возникает преходящая гиперемия (покраснение) по типу загара.

В период первичных реакций возникает необходимость в оказании экстренной доврачебной помощи.

Через 2-4 дня симптомы первичной реакции исчезают, и самочувствие больных улучшается или даже нормализуется. Болезнь вступает во вторую фазу, называемую скрытой, или латентной, стадией лучевого поражения из-за отсутствия клинической видимости признаков болезни. Продолжительность латентной фазы зависит от тяжести поражения и колеблется от 2-х до 4-х недель. При очень тяжелых формах поражения (при дозах более 10Зв) она вообще отсутствует. Мнимость благополучия легко выявляется при исследовании крови: в анализе крови обнаруживаются серьезные отклонения от нормы. Спустя 2-4 недели после облучения самочувствие больных резко ухудшается, наступает фаза разгара болезни с характерными для нее инфекционным и геморрагическим синдромами. У лечившихся больных фаза разгара болезни продолжается от одной до трех недель, а затем в случаях с благоприятным исходом переходит в четвертую фазу - восстановление. Ее продолжительность 2-2,5 месяца.

Рассмотренный вариант типичной острой лучевой болезни при общем относительно равномерном внешнем облучении - не единственный тип острого лучевого поражения. Часто при авариях возникают те или иные типы неравномерного облучения. Последствия для организма неравномерного облучения определяются тем, какой орган или органы подверглись облучению. Известно много примеров поражения человека при сильно неравномерном облучении. При этом критическими оказывались самые разные органы и ткани: отдельные петли кишечника, сердце, кожа, легкие, - их поражение и определяло течение и исход болезни.

Острые лучевые поражения могут проявляться в форме классической острой лучевой болезни, возникающей при общем однократном равномерном облучении в дозе 1-10Зв, в летальных формах - при однократном равномерном облучении в дозах более 10Зв и в форме поражения различных органов - в результате неравномерного облучения.

Экстренная медицинская помощь при острых лучевых поражениях

Экстренная медицинская помощь оказывается подвергшимся однократному внешнему равномерному облучению в дозах, превышающих 1Зв, в результате которого у пострадавших развиваются первичные реакции. Повлиять сколько-нибудь серьезно на течение острой лучевой болезни, уже запущенной состоявшимся актом облучения, нельзя.

Медицинская помощь в ранние сроки носит симптоматический характер, то есть заключается в ослаблении или ликвидации симптомов первичной реакции.

Для уменьшения тошноты и рвоты могут быть использованы препараты: метоклопрсшид (синонимы: церукал, реглан) - 1 табл. (0,01) или 1 ампула (2 мл) - вводится внутримышечно или подкожно; этапврсиин -1 табл. (0,004) иди атропин (1%) - 1 ампула (1 мл) - подкожно.

При многократной рвоте прием препаратов в таблетках не имеет смысла. При повторяющейся рвоте возможны и целесообразны повторные введения метоклопрамида каждые 2 часа подкожно или внутримышечно. Многократная рвота опасна разви­тием обезвоживания и потерей солей. Таким пострадавшим необходима срочная врачебная помощь.

Первичные реакции могут сопровождаться падением артериального давления и нарушением деятельности сердца. Для поддержания сердечной деятельности может быть введен подкожно или внутримышечно кордиамин (25%) - 1 ампула (2 мл) или сульфокамфокаин (10%) - 1 ампула (2 мл). При падении артериального давления вводят подкожно или внутримышечно мезатон (1%) - 1 ампула (1 мл) или норадреналин (0,2%) - 1 ампула (1 мл).

123Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: