Иммунопатогенез ВИД инфекционной этиологии

Тема 24. Иммунодефицитные состояния: причины возникновения, клинические проявления, принципы диагностики и лечения

ИД-ные состояния включают обширную группу самостоятельных заболеваний и сопутствующих синдромов, общими признаками которых являются недостаточность системы иммунитета, неспособность организма противостоять чужеродной АГ-ной агрессии.

 

По генезу ИД могут быть врожденными (проявляются в раннем возрасте, наиболее частая манифестация – первый год жизни) и приобретенными.

Первичные ИД (ПИД)

Первичные иммунодефициты (ПИД) — наследственные за­болевания, этиология которых заключается в дефектах (делециях, транслокациях, точечных или блоковых мутациях) тех или иных генов. Клинические проявления недостаточности иммунитета будут при дефектах как в лимфоцитарном распознавании, так и в механизмах нелимфоцитарной деструкции.

Классификация ПИД

ИД-ные состояния включают обширную группу заболеваний, общий признак которых – недостаточность системы иммунитета. Поэтому, в зависимости от характера нарушений ПИД классифицируют следующим образом.

1. Синдромы с дефицитом антител.

2. Синдромы с дефицитом Т-лимфоцитов.

3. Комбинированные Т- и В-дефициты (тяжелая комбинированная иммунологическая недостаточность - ТКИН).

4. Синдромы с дефектами фагоцитов.

5. Синдромы с дефицитом компонентов комплемента.

6. Синдромы с дефектами в NK + дефекты местного иммунитета

7. Синдромы с нарушениями в системе интерлейкинов и кооперации клеток в иммунном ответе.

8. ПИД при наследственных аномалиях обмена

Пос­ледняя по времени классификация первичных иммунодефицитов была опубликована научной группой ВОЗ в 1992 году. Она базируется на клинической и иммунологической оценке паци­ентов, имеющих генетические нарушения. Частота встречае­мости первичных иммунодефицитов значительно варьирует 1:500 (селективный дефект в продукции IgА) до 1:500000 (мно­жественный комбинированный иммунодефицит).

Было выделено три основных типа нарушений иммунной системы:

• преимущественные дефекты продукции антител;
• первичные нарушения клеточного иммунитета, приводящие к комбинированным иммунодефицитам;
• иммунодефициты связанные с другими дефектами.

 

Рисунок 1.1. ИД, обусловленные генетическими нарушениями Т-клеточного созревания в тимусе, В-клеточного созревания в КМ или переключением синтеза Ig.

Примечание: Переключением изотипов Ig можно объяснить все синдромы ПИД (m → d → g₁ → g₃ → a₁ → g₂ → g₄ → e → a₂).

 

Диагностика ПИД

Главным клиническим «лицом» ПИД является так называ­емый инфекционный синдром — повышенная восприимчивость к инфекциям вообще, рекуррентное течение инфекционных болезней, необычно тяжелое клиническое течение, атипичные возбудители (часто оппортунистические). Большинство ПИД манифестирует в раннем детстве. Подозрение на ПИД возни­кает, если маленький ребенок болеет инфекционными заболеваниями более 10 раз в год. У детей с ПИД инфекции могут принять персистирующий характер. Следует обращать внима­ние на отставание по возрастным показателям развития, ре­куррентные синуситы, отиты, пневмонии, диареи, мальабсорбцию, кандидозы. При физикальном осмотре можно выявить отсутствие лимфатических узлов, миндалин.

 

Диагностика включает: рутинные и специфические исследования.

Рутинные исследования:

• Общий анализ крови с формулой (обязательно! абсолютное содержание форменных элементов)
• Определение содержания Ig в сыворотке (критическое содержание IgG = 250 mg/dl: если меньше – инфекционные осложнения Þ заместительная терапия в/в Ig)
• Гуморальный ИО (на естественные АГ после инфекционных заболеваний, вакцинации):

ü изоагглютинины (IgM) – норма = 1/4

ü АТ к белку коровьего молока

ü АТ к столбняку, дифтерии, CMV, VEB

• Внутрикожный тест (ГЗТ) с туберкулином, кандидином, тетамустоксидом
• Рентгенография легких (тимус у маленьких детей)

Специфические исследования:

• Определение субпопуляций лимфоцитов (CD3⁺, 4⁺, 8⁺, ВЛф, NK)
• Исследование функциональной активности лимфоцитов in vitro

ü В- и ТЛф: неспецифическая стимуляция (ФГА, ConA, ЛПС) и специфическая стимуляция (антиTCR-АТ, аллоАГ)

ü Лимфотоксическая активность NK

ü Продукция лимфокинов

ü Синтез Ig

• Определение аденилат-дезаминазы, пуриннуклеозидфосфорилазы
• Определение субклассов IgG
• Гуморальный ИО против полисахаридных АГ (Hemophillus influencae, Pneumovax)
• Биопсия, гистологичсекое и иммуногистохимическое исследование слизистой кишечника, л/у, кожи

 

ВИД (приобретенные) - нарушение иммунной защиты организма, развивающееся в постнатальном периоде вследствие действия ненаследственных индукторных факторов (внешних и внутренних).

ВИД чаще развиваются у взрослых, в основном касаются Т-клеточного ИО и проявляются в рамках основного заболевания (исключение, СПИД – единственная самостоятельная нозологическая единица среди ВИД).

 

Клинические синдромы

1. инфекционный

2. онко-синдром

3. аллергический синдром

4. АИ синдром

 

Классификация ВИД (по типу пораженного звена иммунной системы)

l Поражения Т-звена

l Поражения В-звена

l Поражения фагоцитарного звена и системы комплемента

 

Классификация ВИД (по этиологии)

l Протозойные и глистные болезни (токсоплазмоз)

l Бактериальные инфекции (туберкулез, пневмококковая, менингококковая, стафилококковая инфекции)

l Вирусные инфекции (краснуха, грипп, ветрянная оспа, хр. гепатит В, врожденные инфекции: CMV, краснуха)

l Нарушения питания: истощение, нарушение кишечного всасывания, переедание, ожирение, авитаминозы

l Хирургические операции и анестезия

l Болезни обмена веществ

l Злокачественные новообразования

l Ожоги

l Стрессы, переутомление

l Возраст (старческий иммунодефицит)

l Ионизирующая радиация

l Потеря белка через почки и ЖКТ

l Лекарственные препараты (кортикостероиды, антиметаболиты, циклофосфан, антибиотики: неомицин, тетрациклин, пенициллин, левомицитин)

ВИД бывают:

ü обратимыми (функциональные нарушения) и

ü необратимыми (при действии перечисленных факторов в запредельных дозах или режимах). Ряд иммунологов определяют необратимые ВИД как "лимфоидную ампутацию", подразумевая утрату или резкое снижение вариабельности антигенспецифичных лимфоцитов (клонов). Это состояние наиболее часто развивается у лиц старше 15 лет (с началом выраженной инволюции тимуса) в процессе острых инфекционных заболеваний.

Иммунопатогенез ВИД инфекционной этиологии

В основе - лимфотропные эффекты ряда инфекционных агентов, способствующие развитию временной или постоянной, а в ряде случаев фатальной недостаточности иммунной системы:

 

1 вариант: прямое цитопатическое действие в отношении иммунокомпетентных клеток. Механизм наиболее характерен для ВИЧ. ВИЧ, проникая в CD4+лимфоциты (а также - моноциты и макрофаги), реплицируется в клетках, вирионное потомство покидает клетку, полностью разрушая ее. В настоящее время доказана возможность репликации ВИЧ в стволовых клетках, разрушение которых приводит к резкому, а иногда - фатальному снижению способности иммунной системы и системы крови в целом к регенерации

 

2 вариант: изменение реактивности иммунной системы, в результате которой снижается способность лимфоцитов к АГ-индуцированной активации и возможно формирование аутоиммунных и аллергических реакций. Классическими примерами являются VEB, вирусы гепатитов В и С, герпес-вирусы и др. агенты.

 

3 вариант: переактивация иммунной системы. В принципе характерна для любых инфекционных агентов, вызывающих хронические процессы. Продолжительная персистенция патогенов в организме приводит к чрезмерной активации иммунной системы, в результате чего значительная часть лимфоцитов погибает (путем апоптоза и др. мезанизмов). Регенерация лимфоцитов затруднена или в принципе невозможна, что связано как с особенностями инфекционных агентов, так и с особенностями иммунной системы индивидуума (взрослый возраст, наличие хронических неинфекционных болезней и проч.). Переактивация иммунной системы является следствием действия следующих факторов:

1. Суперантигенная активация лимфоцитов. Суперантигенами являются экзотоксины Staphylococcus aureus (энтеротоксины и токсин синдрома токсического шока), другие бактериальные экзотоксины, вирионные структуры ВИЧ, ВЭБ, ЦМВ и других представителей семейства герпесвирусов. Суперантигены способны активировать не каждый 10000-й лимфоцит (как обычные антигены), а каждый 3 - 5 лимфоцит. Результатом такой суперантигенной активации становится вовлечение в иммунный ответ большой массы лимфоцитов с последующей их гибелью. Если такое состояние развивается у взрослого человека, при снижении регенераторного потенциала иммунной системы, то формируется необратимый вторичный иммунодефицит.

2. Чрезмерной активация продукции цитокинов иммунокомпетентными клетками, что также связано с особенностями антигенов инфекционных агентов. Такими свойствами обладает ЛПС грамнегативных бактерий, антигены вирусов гриппа, кори и др вирусов. Высокий уровень цитокинов в период иммунного ответа, сопутствующего инфекционной болезни, приводит к получению ИКК чрезмерного сигнала и вызывает гибель клеток, в том числе и клток-памяти.

3. Хроническая персистенция любых инфекционных агентов, а значит - с постоянной активацией лимфоцитов и других ИКК. Такая активация приводит к истощению регенераторного потенциала иммунной системы, а значит - к выраженному ВИД.

 

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: