Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Характеристика основных документов

Наименование документа	Назначение	Кем ведется	Примечание
Амбулаторно – поликлиническая документация
Амбулаторная карта	Заполняется на каждого пациента, впервые обратившегося в поликлинику. В карте отображается весь лечебно - диагностический процесс, который проходит пациент в поликлинике;	Паспортная часть и лист уточненных диагнозов заполняет мед.сестра, все остальное – врач;	Находится и хранится в регистратуре;
Статистический талон	Регистрирует впервые обратившихся в этом году пациентов по данному заболеванию. Является основным документов в поликлинике, на основании которого составляются отчеты, рассчитывается заболеваемость и обращаемость в поликлинику;	Заполняется мед.сестрой под контролем врача, в частности, диагноз;	После заполнения сдается в кабинет медстатистики;.
Талон на прием к врачу	Для регулирования потока пациентов к врачу и напоминания пациенту даты, номера кабинета и времени посещения;	Талоны выписываются мед.сестрой на все время приема на неделю;	Часть талонов выдается сестрой на приеме, а остальные в регистратуре;
Карта диспансерного учета	Заполняется на каждого пациента на участке с целью регистрации и отображения процесса диспансеризации;	Сестра кабинета профилактики, при его отсутствии участковая сестра;	Карта находится в отделении профилактики или кабинете участкового врача;
Выписка из амбулаторной карты	В нее переписываются необходимые данные из амбулаторной карты. Выдается пациенту на руки для предъявления по месту требования;	Сестра кабинета;	Выписка обязательно заверяется врачом и печатью поликлиники;
Санаторно - курортная карта	Отображает состояние здоровья пациента в момент направления в санаторий. Является связующим звеном между лечащим врачом и санаторием;	Мед.сестра под руководством врача;
Направление на консультацию	Является связующим звеном между врачом, который направляет на консультацию, и консультантом;	Врач или сестра под руководством врача;
Направление на анализы	Для извещения лаборатории о том, что и с какой целью направлено;	Сестра;	Необходимо указать: в какую лабораторию, с какой целью, куда направлять результат;
Направление в процедурный кабинет	Для извещения процедурной мед.сестры о том, что необходимо ввести пациенту, в какой дозе и концентрации, каким путем и сколько раз;	Сестра;	Если инъекцию надо сделать срочно, то на направлении пишут Cito!;
Дневник учета работы среднего мед.персонала	Для контроля объема выполненной работы и учета рабочего времени сестры;	Сестра;	Дневник хранится в кабинете статистики или регистратуре;
Больничный лист и справка о временной нетрудоспособности	Для освобождения пациента от работы или учебы в связи с болезнью;	Врач или сестра под руководством врача.	Б/л выдается работающим, а справка – учащимся или студентам;
Документы приемного отделения
История болезни	Для регистрации лечебно – диагностического процесса, который проходит пациент в стационаре;	Паспортная часть заполняется мед.сестрой приемного отделения;	Оформляется на каждого пациента поступающего в стационар;
Экстренное извещение	Для извещения санэпиднадзора о выявлении инфекции и педикулеза с целью проведения санитарно - противоэпидемических мероприятий в очаге;	Сестра или врач;	Также необходимо отправить телефонограмму и записать об этом в извещении;
Журнал госпитализации (приема больных)	Для регистрации поступающих в стационар;	Сестра приемного отделения;	Иногда в приемном отделении ведется алфавитный журнал поступающих для справочного стола;
Журнал отказа в госпитализации	Для регистрации пациентов, которые не госпитализированы по разным причинам;	Сестра приемного отделения;	В журнале обязательно указывают причину отказа в госпитализации;
Статистическая карта выбывшего из стационара	Для регистрации госпитализированных пациентов с различными заболеваниями. Является основным статистическим документом стационара, на основании которого составляются отчеты;	Паспортная часть заполняется сестрой приемного отделения, другую часть – врач;	Сдается в кабинет мдстатистики;
Документы лечебного отделения стационара
Процедурный кабинет
Журнал учета наркотических и сильнодействующих веществ;	Учитывается каждая таблетка или инъекция с обязательным указанием остатка;	Сестра отделения(процедурного кабинета);	Журнал прошивается, пронумеровывается и заверяется печатью стационара;
Журнал назначений процедурного кабинета;	В этот журнал записываются назначения из листков назначений каждого пациента;	Запись из листков назначений делает палатная сестра, ведет журнал – процедурная;	Указываются назначения, связанные с парентеральным вмешательством;
Журнал учета переливаний крови и кровезаменителей;	Для регистрации переливаний крови и кровезаменителей;	Сестра процедурного кабинета;
Направление на биохимию крови, RW, ВИЧ, группу крови, резус - фактор;	Для извещения лаборатории;	Процедурная сестра;	Необходимо четко написать ФИО пациента, отделение и цель анализа;
Пост:
Журнал приема и сдачи дежурств;	Журнал регистрирует и помогает четко проводить передачу и прием дежурств сестер в отделении (указывается общее количество пациентов, их перемещение, записываются тяжелобольные, отражается состояние мед. оборудования, отмечается нарушение режима в отделении);	Заполняется сестрой, которая сдает дежурство и сестрой, которая принимает дежурство;	Заполняется четко и разборчиво каждая графа журнала и четко ставятся подписи;
Порционное требование (порционник);	Это требование для пищеблока о приготовлении для отделения необходимого количества порций и диет;	Составляет палатная мед.сестра, ст.сестра суммирует сведения и передает их в пищеблок;	Порционник заверяет зав.отделением;
Температурный лист;	Для фиксирования динамики показателей пульса, АД, ЧДД, t. Также в него записываются при необходимости показатели водного баланса, вес пациента, физиологические отправления;	Ведется сестрой отделения, ежедневно;	Для наглядности изображения для каждого показателя принят составляющий цвет карандаша(АД и пульс регистрируются красной ручкой или карандашом, а t - черным);
Требование на лекарства старшей сестре;	Для извещения старшей мед.сестры о том, какие лекарства необходимо заказать в аптеку;	Ведется ежедневно. Составляет палатная сестра, делая выборку из листов назначений;	Составляются на русском языке;
Требование в аптеку;	Это заказ в аптеку на получение необходимых для отделения медикаментов (на обычные препараты заполняется 2 экземпляра, на наркотики и спирт – 3 экз.);	Составляет ст.сестра по требованию палатных сестер. Заверяет у зав.отделением, а наркотики и спирт у главного врача;	Составляются на латинском языке с указанием формы лекарственного вещества, дозы и концентрации;
Журнал назначений постовой сестры;	В нем отображаются все назначения, которые выписаны из листа назначений для данного пациента;	Палатная сестра;	Указываются инструментальные и лабораторные назначения. консультации, а также медикаментозное назначение на ночь;
Сводка движения больных;	Составляется ежедневно. Отражает движение больных в отделении. В ней отмечается общее количество пациентов в отделении, сколько поступило, сколько умерло, переведено из других отделений или в другие отделения;	Сестра отделения;	Составляется утром и передается в отдел статистики, где информация заносится в компьютер.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Приложение № 2

____________________________________________ Медицинская документация

____________________________________________ Форма № 025/у-04 ___________

Утверждена приказом Минздравсоцразвития России

Код ОГРН

от 22 ноября № 255

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО № _________________

1. Страховая медицинская организация _______________________________________________________________

2. № страхового полиса ОМС ________________________________________________________________________

4. СНИЛС __________________________________________________________ 3. Код льготы ________________

5. Фамилия __________________________________________________ 6. Имя ______________________________

7. Отчество __________________________________________________ 8. Пол: М Ж

9. Дата рождения _______ ____________________ __________

число, месяц, год

10. Адрес постоянного места жительства: область _________________________ район ____________________

населенный пункт _______________________улица ________________________ дом ______ корпус ____ кв. ___

11. Адрес регистрации по месту пребывания: область _______________________ район ___________________

населенный пункт _______________________улица ________________________ дом ______ корпус ____ кв. ___

12. Телефон домашний _____________________ служебный ________________________

13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан)

_________________________________________________________________________________________________

14. Инвалидность __________________________________________________________________________________

15. Место работы __________________________________________________________________________________

наименование и характер производства

профессия _____________________ должность __________________ иждивенец ____________________________

16. Перемена адреса и места работы

Дата	Новый адрес (место работы)