Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 2017год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
|
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
| Воссоединение семьи,
|
| муж-гражданин Российской Федерации.
|
|
|
| Сведения о заявителе
|
|
|
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
| Иванникова Елена Сергеевна
|
| IVANNIKOVA YELENA SERGEYЕVNA
|
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов,
|
| урожденная Уколова Елена Сергеевна, фамилия изменена в связи с вступлением
|
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние
|
| в брак 13.02.2016 году на Иванникова, имя и отчество не меняла.
|
| фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3
|
| 2. Число, месяц, год и место рождения
| 8 апреля 1982 года, город Ташкент, Хамзинский
|
| район, Узбекская ССР.
|
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
|
| время (имели прежде)
| Республика Узбекистан по проживанию, ранее состояла
|
| в гражданстве СССР, утрачено при распаде СССР в 1991 году.
|
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
|
| 4. Пол
| женский
|
| (мужской, женский)
|
| 5. Документ, удостоверяющий личность
| паспорт АВ 3283710 выдан 03.03.2016 года,
|
|
| (номер и серия документа, кем и когда выдан)
|
| действителен до 02.03.2026 года, Мирзо-Улугбекским ОВД города Ташкент
|
| 6. Национальность
| русская
|
|
| (указывается по желанию)
|
| 7. Вероисповедание
| православие
|
|
| (указывается по желанию)
|
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона
| 127309, Россия, город Москва, улица Лескова,
|
| дом 7, квартира 100 телефон +7-499-989-88-69
|
|
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
|
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на
|
территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)
| нет
|
|
|
| (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
|
| 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской
|
| Федерации
| не имею
|
| (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения,
|
|
|
| документ, подтверждающий нетрудоспособность)
|
| 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)
|
| не являюсь
|
| (если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
|
| 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность,
|
| название профессии, направление подготовки
| среднее образование, в 2000 году окончила
|
| Центр Образования Взрослых № 65, аттестат № 060039,
|
| (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность,
|
| выдан 16.06.2000 года в г. Ташкент, Республика Узбекистан
|
| где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
|
| 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)
| не имею
|
|
|
| (номер диплома, дата и место выдачи)
|
| 14. Семейное положение
| замужем, свидетельство о заключении браке № 0292436,
|
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
|
| выдано 13.02.2016 года, Дом бракосочетаний «Навруз», города Ташкент
|
| номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
|
|
|
| 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
|
|
|
| Степень родства
| Фамилия, имя, отчество
| Дата и
место рождения
| Гражданство (подданство)
| Страна проживания и адрес
| Место работы, учебы
|
| муж
| Иванников
| 21.10.1988 года,
| Россия
| Россия,
| Общество
|
|
| Алексей
| город Москва,
|
| город Москва,
| с Ограниченной
|
|
| Эдуардович
| РСФСР
|
| улиц Лескова,
| Ответственностью
|
|
|
|
|
| дом 9,
| «Пролайн сервис»
|
|
|
|
|
| квартира 180
| город Москва,
|
|
|
|
|
|
| курьер
|
| мать
| Уколова
| 01.03.1958 года,
| Республика
| Республика
| пенсионер,
|
|
| Лариса
| город Ташкент,
| Узбекистан
| Узбекистан,
| не работает
|
|
| Витальевна
| Узбекская ССР
|
| город Ташкент,
|
|
|
|
|
|
| улица ТТЗ-2,
|
|
|
|
|
|
| дом 30А,
|
|
|
|
|
|
| квартира 5
|
|
| отец
| Уколов
| 20.05.1958 года,
| Республика
| Республика
| не работает
|
|
| Сергей
| поселок
| Узбекистан
| Узбекистан,
|
|
|
| Леонидович
| Орджоникидзе,
|
| город Ташкент,
|
|
|
|
| Узбекская ССР
|
| улица ТТЗ-2,
|
|
|
|
|
|
| дом 30А,
|
|
|
|
|
|
| квартира 5
|
|
| сестра
| Бадикова
| 27.10.1987 года,
| Россия
| Россия,
| Государственное
|
|
| Наталья
| город Ташкент,
|
| город Москва,
| Бюджетное
|
|
| Сергеевна
| Узбекская ССР
|
| Филевский
| Учреждение
|
|
|
|
|
| бульвар, дом 85,
| Многофункциональный
|
|
|
|
|
| квартира 14
| Центр города Москвы
|
|
|
|
|
|
| ведущий специалист
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:
|
|
|
| Дата (месяц и год)
| Должность с указанием организации
| Адрес места работы
|
| приема
| увольнения
|
| 04. 2012
| 02.2013
| не работала постоянно
| Республика Узбекистан,
|
|
|
|
| город Ташкент, улица ТТЗ-2, дом 30А, квартира 5
|
| 03. 2013
| 06. 2013
| не работала постоянно
| Постоянно: Республика Узбекистан,
|
|
|
|
| город Ташкент, улица ТТЗ-2, дом 30А, квартира 5
|
|
|
|
| Миграционный учет: Россия, город Москва,
|
|
|
|
| улица Лескова, дом 7, квартира 100
|
| 07.2013
| 12.2013
| не работала постоянно
| Республика Узбекистан,
|
|
|
|
| город Ташкент, улица ТТЗ-2, дом 30А, квартира 5
|
| 01.2014
| 04.2014
| не работала постоянно
| Постоянно: Республика Узбекистан,
|
|
|
|
| город Ташкент, улица ТТЗ-2, дом 30А, квартира 5
|
|
|
|
| Миграционный учет: Россия, город Москва,
|
|
|
|
| улица Лескова, дом 7, квартира 100
|
| 05.2014
| 12.2016
| не работала постоянно
| Республика Узбекистан, город Ташкент,
|
|
|
|
| улица ТТЗ-2, дом 30А, квартира 5
|
| 01.2017
| 02.2017
| не работала постоянно
| Постоянно: Республика Узбекистан,
|
|
|
|
| город Ташкент, улица ТТЗ-2, дом 30А, квартира 5
|
|
|
|
| Миграционный учет: Россия, город Москва,
|
|
|
|
| улица Лескова, дом 7, квартира 100
|
| 03.2017
| по
| секретарь
| Россия, город Москва,
|
|
| настоящее
| Общество с Ограниченной
| улица Дубининская, дом 87,
|
|
| время
| Ответственностью «ОЛКОМ»
| строение 10, комната 1
|
|
|
| патент серия 77 № 1700380992
|
|
|
|
| выдан Отделом внешней
|
|
|
|
| трудовой миграции УВМ ГУ
|
|
|
|
| МВД по городу Москве
|
|
|
|
| 17. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)
| ИНН 971507895413
|
| свидетельство не получала
|
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
|
|
|
| 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
|
| по месту работы в настоящее время секретарь
|
|
|
| 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
|
| Федерации
| заработная плата по месту работы
|
|
|
|
|
| 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
|
| не имею
|
| (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания
|
|
|
| дату отбытия наказания)
|
| 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства
| 127309, Россия, город Москва,
|
| улица Лескова, дом 7, квартира 100
|
|
|
| Вместе с заявлением представляю следующие документы:
|
| Нотариально заверенный перевод паспорта, копия миграционной карты, копия уведомления
|
| о постановке на миграционный учет, нотариально заверенный перевод свидетельства о заключении брака,
|
| копию паспорта мужа, медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний, сертификат
|
| об отсутствии ВИЧ-инфекции, заключение врача психиатра-нарколога, знании истории России и основ
|
| законодательства Российской Федерации, квитанция об оплате госпошлины.
|
| 4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения
|
|
|
| Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
|
|
|
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в
|
|
|
|
|
| (наименование территориального органа ФМС России)
|
|
|
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации".
|
|
|
|
|
|
| (подпись заявителя, Ф.И.О.)
|
|
|
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
|
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
|
|
|
| "
|
| "
|
|
|
| г.
|
|
| (дата подачи заявления)
| (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)
|
|
|
|
| Заявление принято к рассмотрению
| "
|
| "
|
|
|
| г.
|
|
|
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
|
|
|
|
|
|
|
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)
|
| (подпись)
|
| (фамилия, инициалы)
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
