 |
Исследование опорно-двигательного аппарата
|
|
|
|
К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Варианты результатов исследования физическими методами
Практически здоровых лиц
Приведены данные по результатам исследования одного из практически здоровых лиц. Пациент мужчина 34 лет. Жалоб не предъявляет. В прошлом была травма левой кисти, ногтевая фаланга пятого пальца ампутирована. Какие-либо болезни отрицает. Обратился по поводу незначительных изменений в анализе крови, сделанном при профилактическом осмотре.
Общий осмотр
Внешний вид пациента соответствует паспортным данным. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, походка бодрая, осанка правильная.
Голова средних размеров, правильной формы. Лицо удлиненное, симметричное, с правильными пропорциями. Мочки ушей свободны. Выражение лица приветливое. Глаза голубые. Склеры чистые, белые. Зрачки R=S. Реакция зрачков на свет активная
Шея пропорциональна росту пациента, окружность 39 см. Щитовидная железа не видна, в том числе при глотании. Пальпируется перешеек, толщиной около 3 мм, мягкий, дольки не пальпируются.
Длина и поперечник грудной клетки приблизительно равных размеров. Переднезадний размер относится к поперечному как 0,7:1. Окружность грудной клетки 96 см. Грудные железы не пальпируются (Вариант для женщины: молочные железы слегка асимметричны, мягкие, безболезненные). Продольные размеры грудной клетки и живота равны между собой, живот находится на одном уровне с грудной клеткой, расстояние между нижними ребрами и гребнями тазовых костей составляют 2-3 см.
Рост пациента 169 см. Масса 71 кг – соответствует оптимальной, весоростовой индекс 24,8 кг/м2. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.
|
|
|
Кожа нормального телесного цвета, со следами загара на лице, шее, верхней части грудной клетки спереди и на дистальных частях предплечий и тыле кистей. Ладонные складки розовые. На груди небольшое количество микроангиом. На левом плече родимое пятно бледно-коричневого цвета, размером 1´1,5 см. Рубцов, высыпаний нет. Влажность кожи обычная, больше в подмышечных областях. Тургор достаточный, эластичность соответствует возрасту.
Оволосение по мужскому (женскому) типу. Волосы на голове густые темно-русые блестящие, повышенного выпадения нет. Ногтевые пластинки бледно-розового цвета, правильной формы, блестящие, с небольшой продольной исчерченностью, края их ровные, крепкие.
Конъюнктива нижнего века розовая, гладкая, блестящая. Слизистые оболочки полости рта розовые, гладкие, блестящие, высыпаний нет.
Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно: кожная складка на животе на уровне пупка 1,5см, под лопатками и на задненаружной поверхности плеч около 1см. Отеков нет. Болезненности и подкожных образований нет.
Лимфатические узлы (передние околоушные и заушные, подбородочные, затылочные, поверхностные шейные, яремные, глубокие шейные, над- и подключичные) не пальпируются. Поднижнечелюстные лимфоузлы пальпируются по одному с обеих сторон, размером по 0,7 см, безболезненные, плотные, поверхность их гладкая, они подвижны, кожа над ними не изменена. Подмышечные лимфоузлы по одному с обеих сторон мягкие, безболезненные, размером около 1 см, умеренно подвижны, с кожей не спаяны. Локтевые лимфоузлы не пальпируются. Паховые лимфоузлы (два справа и три слева), плотные безболезненные, размером не более 1,5 см, продолговатые, поверхность их гладкая, они не спаяны с окружающими тканями и кожей. Кожа над ними не изменена. Подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Исследование опорно-двигательного аппарата
|
|
|
ИССЛЕДОВАНИЕ ИДУЩЕГО ПАЦИЕНТА
Походка правильная, поворот плавный.
ИССЛЕДОВАНИЕ СТОЯЩЕГО ПАЦИЕНТА
Сзади: Грудная клетка симметрична. Сколиоз отсутствует. Гребни подвздошных костей на одном уровне. Припухлости в подколенной ямке и вокруг Ахилловых сухожилий нет.
Сбоку: Физиологические изгибы позвоночника нормальны. При наклоне вперед при прямых ногах грудной и поясничный отделы позвоночника образуют плавную дугу, концы пальцев достают пола.
Спереди: Плечи на одном уровне, грудинно-ключичные, акромиально-ключичные суставы не изменены. Видимые мышечные группы симметричны. Разгибание локтевых суставов полное. Коленные суставы и стопы без особенностей. Движение в височно-нижнечелюстных суставах в достаточном объеме. Наклон головы вбок 400 каждой стороны. Пациент свободно может заложить руки за голову и отвести локти назад. Деформации и припухлости в лучезапястных, пястно-фаланговых, межфаланговых суставах при осмотре с тыльной и ладонной стороны не отмечено за исключением пятого пальца левой кисти, где отсутствует ногтевая фаланга и ограничено сгибание в проксимальном межфаланговом суставе. Тенары и гипотенары без особенностей. Пронация и супинация не нарушены. Нормальный кистевой хват с обеих сторон. Поперечное сжатие кистей безболезненно.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА, ЛЕЖАЩЕГО НА КУШЕТКЕ.
Мышцы на ногах выражены достаточно, симметричны. Объем сгибания в коленных и тазобедренных суставах достаточный, крепитация в коленных суставах отсутствует. Внутренняя ротация в тазобедренных суставах безболезненная, 450 с каждой стороны. Симптом баллотирования надколенника отрицательный. Поперечное сжатие стоп безболезненно. На подошвах патологических изменений не выявлено.
Это подробное описание, может быть опущено, если Вы усвоили последовательность и объем необходимых исследований, и заменено краткой записью в виде таблицы:
| П (походка) Р (руки) Н (ноги) С (спина) | a | ВВ (Внешний вид) х a a | (П) Подвижность a a a | (Указанные в скобках слова не пишут) |
х На левой кисти отсутствует ногтевая фаланга пятого пальца, анкилоз проксимального межфалангового сустава (следствие травмы).
|
|
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Перед исследованием опорно-двигательного аппарата необходимо определиться, по какой
методике его проводить. Если в основных жалобах, в дополнительном расспросе или в истории настоящего заболевания имеются указания на поражение ОДА, то проводится его детальное исследование.
В противном случае проводится скрининговое исследование ОДА.
Вопросы, задаваемые при дополнительном расспросе:
1. Есть ли у Вас какие-нибудь жалобы на боль или скованность в мышцах, суставах и позвоночнике?
2. Можете ли Вы полностью одеться без каких-либо затруднений? (Способность полностью одеться, включая носки и ботинки, является чувствительным функциональным тестом для суставов верхних и нижних конечностей).
3. Испытываете ли Вы какие-нибудь трудности при подъеме и спуске по лестнице? (Если пациент без проблем может подниматься и спускаться по лестнице, то это означает, что большинство мышц и суставов нижних конечностей функционируют хорошо).
Скрининговое исследование опорно-двигательного аппарата.
План.
Пациент раздевается до трусов (плавок).
ИССЛЕДОВАНИЕ ИДУЩЕГО ПАЦИЕНТА
Просим пациента пройти в одну сторону, повернуться и пройти обратно. Оценивается правильность походки, плавность поворота, состояние мышечной системы (выраженность симметричность).
ИССЛЕДОВАНИЕ СТОЯЩЕГО ПАЦИЕНТА
Положение пациента стоя, руки вытянуты вдоль туловища.
Осматриваем пациента сзади (есть ли сколиоз или асимметрия грудной клетки, положение гребней подвздошных костей на одном уровне, нормальный мышечный объем и симметричность мышц, припухлость в подколенной ямке, припухлость вокруг Ахилловых сухожилий, деформация заднего отдела стопы).
Осматриваем пациента сбоку (физиологические изгибы позвоночника, есть ли деформация коленного сустава). Пока пациент находится в этом положении, следует проверить сгибание в позвоночнике и тазобедренных суставах. Для этого помещаем пальцы на остистых отростках поясничных позвонков и просим больного максимально нагнуться вперед и достать пальцами пол.
|
|
|
Осматриваем пациента спереди (припухлость над грудино-ключичными и акромиально-ключичными суставами, симметричность мышц, нет ли атрофии, полное ли разгибание в локтевых суставах, есть ли деформация коленных суставов, переднего отдела стопы и нарушение ее сводов). Просим наклонить голову вбок в каждую сторону (в норме наклон головы в сторону 400). Просим широко раскрыть рот и подвигать челюстью из стороны в сторону. Просим заложить руки за голову и развести локти. Просим согнуть руки в локтях до 900, прижать локти к туловищу, вытянуть предплечья вперед, кисти вниз (оцениваем лучезапястные, пястнофаланговые и межфаланговые суставы). Просим перевернуть руки в положение супинации. Оцениваем тенары и гипотенары. Просим сжать кулаки при вертикальном положении кистей (кистевой хват). После этого сдавливаем сбоку II – V пястнофаланговые суставы.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА, ЛЕЖАЩЕГО НА КУШЕТКЕ.
Положение больного лежа на спине. Оценивается состояние мышц нижних конечностей Затем врач, положив ладонь левой руки на колено пациента, просит его сгибать ногу максимально в коленном и тазобедренном суставе, придерживая правой рукой за голень. После этого исследуемая нога устанавливается в такое положение, что сгибание и в коленном и в тазобедренном суставах составляет 900. Из этого положения врач, удерживая левой рукой коленный сустав, правой рукой отводит голень наружу (внутренняя ротация бедра, в норме 450). Исследование повторяется на другой ноге. Затем проверяется симптом баллотирования надколенника. После этого сдавливаются сбоку все плюсневые кости и осматриваются подошвы.
Запись результатов скрининга проводится в виде таблицы. При отсутствии патологии ставится «птичка». При обнаружении патологии в соответствующем месте вместо «птичка» ставится другой знак, и ниже описываются патологические изменения.
| G П(походка) √ A Р(руки) L Н(ноги) S П(позвоночник) | ВВ (внешний вид) √ √ √ | П (подвижность) √ √ √ | (английские буквы и указанные в скобках слова не пишутся) |
Дыхательная система
У пациента чистый голос, приятный баритон. Носовое дыхание свободно. Пальпация и постукивание в области лобных и гайморовых пазух безболезненна. Зев чистый.
Осмотр и пальпация грудной клетки
Длинник и поперечник грудной клетки равны между собой. Соотношение переднезаднего размера и поперечного 0,7:1. Ключицы расположены на одном уровне, хорошо контурируются, над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаково с обеих сторон. Угол Луи (Людовика) слабо выражен, ход ребер в подмышечных областях под углом около 40° к горизонтали, надчревный угол примерно 90°. Лопатки умеренно отстоят от грудной клетки, расположены на одном уровне, межлопаточные промежутки одинаковы. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, что соответствует конституции пациента, симметрична.
|
|
|
Обе ее половины одинаково активно участвуют в акте дыхания.
Число дыхательных движений 16 в 1 мин., дыхание достаточной глубины ритмичное, преимущественно брюшного типа. Соотношение вдоха и выдоха нормальное.
Экскурсия грудной клетки на вдохе 101 - 96 = 5(см), на выдохе 96 - 92 = 4(см), всего 5 + 4 = 9(см).
Задержка дыхания после вдоха (проба Штанге) более 40 с, после выдоха (проба Генча) 25 с.
Грудная клетка безболезненна, невидимых деформаций при пальпации не выявлено, эластичность ее достаточная, одинакова с обеих сторон. Голосовое дрожание проводится хорошо, одинаково с обеих сторон, за исключением верхушек легких, где справа голосовое дрожание выражено больше.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии в стандартных точках определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 3,5 см, слева 4 см, сзади они расположены на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейка полей Кренига справа и слева около 7 см.
Нижние границы легких:
| Топографическая линия | Справа | Слева |
| Linea parasternalis Linea medioclavicularis Linea axillaris anterior Linea axillaris media Linea axillaris posterior Linea skapularis Linea paravertebralis | 5-е межреберье 6-е ребро 7-е ребро 8-е ребро 9-е ребро 10-е ребро остистый отросток 11-го грудного позвонка | 5-е ребро 6-е ребро 7-е ребро 8-е ребро 9-е ребро 10-е ребро остистый отросток 11-го грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии на вдохе справа 4см, слева 3,5см, на выдохе справа и слева 3см, всего: справа 7см, слева 6,5см.
Аускультация легких
В обязательных точках аускультации легких выслушивается нормальное везикулярное дыхание, за исключением правой надключичной ямки, где оно смешанное везикуло-бронхиальное. Побочных дыхательных шумов нет.
Бронхофония не исследована, т.к. другими методами патологии со стороны легких не выявлено.
|
|
|
