 |
Недостаточность аортальных клапанов
|
|
|
|
Недостаточность митрального клапана
В результате ревмокардита створки клапана укорачиваются, вследствии этого в период систолы края клапана смыкаются не полностью и между ними образуется щель, через которую кровь во время систолы желудочков поступает обратно в левое предсердие.
- Во время систолы кровь из левого желудочка не только поступает в аорту, как это должно быть, но и через митральную щель возвращается в левое предсердие.
- В левом предсердии скапливается кровь, которая поступила и из желудочка и лёгочных сосудов, что приводит к гипертрофии и дилятации левого предсердия.
- Во время диастолы в левой желудочек поступает не только обычное количество крови, но и та часть, которая попала в левое предсердие из желудочка во время систолы, что ведёт к гипертрофии и дилятации левого желудочка.
Сердце несёт большую нагрузку, чем в норме, выравнивая нарушенное кровообращение – это стадия компенсации (компенсированный порок).
Но со временем мышца левого желудочка слабеет, отток крови из левого предсердия затрудняется, что ведёт к повышению давления в левом предсердии и тем самым к застою в малом круге кровообращения. А это в свою очередь ведёт к усилению работы правого желудочка (его гипертрофии). Наступает уже застой в большой круге кровообращения и сердце уже не может справиться с такой нагрузкой – наступает стадия декомпенсации (декомпенсированный порок).
Клиника. Когда нет сердечной декомпенсации, то жалоб нет.
В стадии декомпенсации появляются признаки недостаточности кровообращения (НК).
При осмотре: цианотический румянец на лице, больные выглядят моложаво.
Изменения ССС. Расширение границ сердца – влево и вверх, а позднее и вправо.
|
|
|
Аускультативно: первый тон на верхушке ослаблен, систолический шум на верхушке
Прогноз. Течение его довольно спокойное. Порок длительно компенсирован, а НК прогрессирует медленно.
Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз).
При этом пороке происходит сращение створок клапана и уменьшение отверстия.
- В период диастолы желудочков затрудняется ток крови из левого предсердия в левый желудочек, в результате этого левое предсердие не освобождается полностью от крови.
- К остатку добавляется кровь, идущая как положено из лёгочных вен и общее количество крови больше нормы, что ведёт к гипертрофии и дилятации предсердия, повышается давление в левом предсердии и тем самым развивается застой крови в малом круге.
- Далее возникает застой крови в малом круге кровообращения, увеличивается работа правого желудочка, что ведёт к его гипертрофии и дилятации желудочка с последующим застоем большого круга кровообращения.
Левый желудочек почти не страдает, и декомпенсация наступает раньше, т.к. мышца предсердий слабее желудка.
Клиника. Жалоба: одышка, сердцебиение, боли в области сердца, кровохарканье (из-за застоя в малом круге кровообращения), кашель.
При осмотре. Кожные покровы бледные, акроцианоз
Изменения ССС
- Пульсация в эпигастрии
- «Кашачье мурлыканье» - при пальпации сердечной области
- Увеличение границ сердца вверх и вправо
- Аускультативно – 1 тон громкий хлопающий, т.к. левый желудок недостаточно наполняется кровью, диастолический шум на верхушке сердца
- Пульс – малого наполнения, мерцательная аритмия
Прогноз НК развивается рано, но хорошо лечится
Недостаточность аортальных клапанов
Чаще встречается в сочетании с другими пороками. При аортальной недостаточности в перид диастолы, когда створки полулунных клапанов должно быть полностью смыкаться этого не происходит, т.е. они не смыкаются, в результате чего часть крови из аорты поступает обратно в левый желудочек, одновременно сюда же поступает кровь из левого предсердия как это должно быть. При избыточном поступлении крови левый желудочек несёт большую нагрузку и гипертрофируется.
|
|
|
Клиника
Жалобы: головная боль, головокружение (из-за малокровия головного мозга), боли в сердце, сердцебиение, одышка
Осмотр:
- бледность кожи
- пульсация сонной артерии иногда так усилена, что больной покачивает головой в такт пульсации
- при надавливании на ноготь – капиллярный пульс – быстрое наполнение и опорожнение сосудов ногтевого ложа
- пульс – большой
- систолическое АД повышено, диастолическое АД снижено из-за выброса левым желудочком в аорту большого количества крови и быстрого возвращения части её обратно
ССС:
- границы сердца расширены влево
- 1 тон ослаблен
- над аортой диастолический шум
Прогноз
Течение благоприятное, но если возникла НК, то она быстро прогрессирует.
Стеноз устья аорты
Длительное время не распознаётся. Чаще сочетается с аортальной недостаточностью. В систолу кровь из левого желудочка вытекает в аорту через суженое отверстие, поэтому не вся кровь успевает перейти из левого желудочка в аорту. К оставшейся крови в желудочке в п. диастолы из левого предсердия поступает обычная порция крови, в результате чего в желудочке оказывается избыточное количество крови, поэтому желудочек выполняет повышенную работу, гипертрофируется, а затем и расширяется.
Клиника
Жалобы больные предъявляют редко
Осмотр:
- бледность кожи
- пульс медленный, 50-60 в минуту, малый
ССС:
- систолический шум на аорте
- границы сердца расширены влево и вниз
АД систолич. – снижено
АД диаст. – норма
Прогноз
Течение благоприятное
Лечение пороков
- Лечение заболевания, вызвавшее порок сердца
- Лечение НК
- Хирургическое – при стенозе – расширение клапанных створок
при недостаточности – протезирование
Пороки и беременность
Пороки сердца у беременных встречаются с такой же частотой, как и у небеременных, т.к. ревматизм не препятствует зачатию.
Митральный стеноз даёт процент летальности женщин и детей. 90% беременных имеют СН первой степени и легко переносят беременность. 10% - СН второй, третьей степени беременность переносят плохо и часть их умирает. В период развития митрального стеноза беременность особенно опасна. Ухудшение состояния наблюдается во второй половине беременности вследствие появления мерцательной аритмии и тромбоэмболии. Умеренная физическая нагрузка, эмоциональные переживания могут вызвать сердечную астму и отёк лёгких. Материнская смертность в период беременности и в течение первого года после родов достигает 12%, недоношенность – 23,4%, гипотрофия новорожденных – 42,6%, аномалии развития – 7,4%.
|
|
|
Метод родоразрешения определяется степенью СН и активностью ревматизма.
Тактика ведения беременной:
- Противопоказаниями к сохранению беременности при митральном стенозе служат:
- признаки сердечной недостаточности
- активности ревматизма
- появление мерцательной аритмии
- тромбоэмболия в недавнем прошлом
- сочетание с аортальным стенозом
- Оптимальный срок для беременности после комиссуротомии – 1-2 года, если нет СН и изменение в миокарде небольшое, ритм синусовый, активности ревматизма нет, лёгочная гипертензия отсутствует.
Комиссуротомия технически возможна в любые сроки беременности, но лучше в 10-11, 16-18 недель. Тяжёлый некупирующийся отёк лёгких является показанием для комиссуротомии в любой срок беременности и в родах.
Недостаточность митрального клапана – больной с «чистой» недостаточностью беременность переносят хорошо, без СН, если не возникает рецидив ревмокардита. Диагностика порока в период беременности затруднена из-за физиологических изменений аускультативной картины.
Тактика ведения беременной:
- Порок не является противопоказанием для беременности
- Повторные беременности не ухудшают состояние больной
- Беременность противопоказана при:
- кардиомегалии
- сердечной недостаточности, мерцательной аритмии
- искусственном митральном клапане (из-за необходимости приёма антикоагулянтов, проникающих через плаценту.
Сочетанный митральный порок быстро декомпенсируется, поэтому беременность допускается только при полной компенсации.
|
|
|
