 |
Явное желудочное кровотечение
|
|
|
|
Этиология. Патогенез.
В разные возрастные периоды язвенная болезнь возникает у 4-5% населения. У молодых наблюдается в 4 раза чаще 12 –перстной кишки, у пожилых язва желудка в 2-3 раза чаще, чем в 12- перстной кишке.
Факторы агрессии:
• повышенная продукция соляной кислоты и пепсина (кислотно-пептический фактор)
• заброс желчных кислот в желудок
• хеликобактер пилори (понижает продукцию соляной кислоты, снижает продукцию защитной слизи и изменяет её качество, под действием её ферментов из нейтрофилов высвобождаются вещества, которые вызывают тяжелейший сосудистый спазм и выброс большого количества гистаминоподобных веществ)
• экзогенный фактор (пища, лекарства, вода)
• нарушение моторики и кровообращения
Факторы защиты:
• слизь (слизистый барьер)
• тормозной механизм кислотопродукции
• пристеночная секреция бикарбонатов
• нормальная микроциркуляция
Факторы агрессии и факторы защиты определены генетически.
Заболевание начинается, когда происходит нарушение соотношения факторов агрессии и защиты, при чём факторы защиты играют ведущую роль – именно снижение защитных свойств слизистой желудка приводит к нарушению равновесия.
Предрасполагающие факторы:
- Наследственность
- Вредные привычки
- Стрессы
- Приём лекарств (аспирин, гормоны)
- Нерациональное питание
- Гастрит «В» (в анамнезе)
- Профессиональные вредности (шум)
- Группа крови 0 (1)
- Переход от биологического лета к биологической зиме и наоборот
Места локализации язвы:
- Чаще на малой кривизне желудка, т.к. там слабое развитие артериальной сети (слабая микроциркуляция).
- Луковица 12-перстной кишки – нарушение моторики создаёт условия для застоя и плохой нейтрализации кислотности.
|
|
|
Клиническая картина
Наиболее частая локализация язв – малая кривизна и пилорический отдел желудка и луковица 12 перстной кишки.
Язва желудка
Встречается чаще в возрасте старше 40 лет и до 70 лет. Болеют одинаково часто и мужчины и женщины. Наследственная предрасположенность прослеживается реже. Сезонность заболевания наблюдается не всегда.
Основные симптомы язвенной болезни любой локализации:
• боль
• изжога
• запоры
Боли появляются сразу после еды, разной интенсивности, но менее выраженные, чем при язвенной болезни 12 перстной кишки, снимаются щёлочью и рвотой. Тошнота и рвота слабо выражены, могут отсутствовать. Аппетит сохранён. Кислотность нормальная или снижена. Малигнизация довольно часто.
Язвенная болезнь 12- перстной кишки
Болеют чаще молодые от 15 до 30 лет. Мужчины чаще в 7-8 раз. Часто наблюдается наследственное предрасположение. Обострения в весенне-осенний период. Боли довольно интенсивные, поздние, голодные, ночные. Облегчаются боли приёмом пищи и щёлочью. Тошнота, рвота, изжога довольно выражены. Аппетит сохранён. Кислотность повышена. Малигнизация – редко.
Осмотр:
Больные пониженного питания. Кожные покровы бледноватые. Язык обложен белым налётом, влажный. Пальпация живота болезненная в эпигастрии и в правом подреберье, около пупка, отмечается напряжение мышц живота.
Диагностика:
- кал на скрытую кровь
- ФГДС и биопсия
- РН-метрия
- рентгенография
- компьютерная томография
Лечение
Лечение комплексное: стационарное (гастроэнтерология) в период обострения, диетотерапия, медикаментозная терапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение
Режим – постельный – в первые 2 недели или 3.
Диетотерапия: стол №1а, 1б,1.
В период обострения на первые 10-14 дней назначают:
Стол №1а.
Предусматривает механическое, термическое и химическое щажение. Исключают продукты, содержащие грубую клетчатку – хлеб чёрный, жилистое мясо, хрящи, кожу рыбы, птицы. Пища протёртая, в отварном паровом виде. Исключаются вещества, усиливающие соковыделение – мясные бульоны, жареные блюда, специи, приправы. Пища не должна быть очень горячей или холодной. Ограничивается соль (5 г) и даётся пища каждые 2-3 часа, небольшими порциями в жидком или полужидком виде. В рацион включают: молоко, сливки, сливочное масло, слизистые супы, кисели (не кислые), желе, фруктовые соки.
|
|
|
Стол №1б
К рациону добавляют белые сухари, протёртые каши, протёртые супы из круп, мясные и рыбные кнели и фрикадельки. Эта диета на следующие 1-2 недели.
Затем больной переводится на стол №1.
Включат кроме вышеперечисленных продуктов белый хлеб 300-400 г, паровые котлеты, варёное нежирное мясо и рыбу, варёные протёртые овощи и фрукты, некрепкий чай, сухое несдобное печенье. Рекомендуется длительное систематическое употребление мёда в водном растворе (по 30-50 г 3 раза в день), он ускоряет процесс рубцевания, снимает боли, устраняет изжогу и тошноту. Эту диету больной должен соблюдать 1-2 года.
Сестринская помощь
- Контроль за соблюдением режима и диеты
- Беседа о диетотерапии
- Контроль за внешним видом, за признаками кровотечения: за цветом кала и рвотных масс, Ps,АД.
- Взвешивать пациента
- Контроль за передачами пациенту
- Контроль за приёмом лекарственных препаратов
Лечение
Направлено на подавление факторов агрессии и повышение факторов защиты.
I Снижение факторов агрессии:
1). Антациды
• всасывающиеся:
- сода двууглиродистая
- кальций карбонат
- алюминия окись
• невсаывающиеся:
- магния трисиликат
- алюминия гидроокись
- окись магния (жжёная магнезия)
- альмагель, фосфолюгель, маалокс
- гелюсил-лак
- викалин
- викаир (ротор)
2). Антисекреторнные:
- Н-2 блокаторы гистаминовых рецепторов:
- 1-е поколение: циметидин
- 2-е поколение: ранитидин
- 3-е поколение: фамитидин
- М-холитики: гастроцепин, метацин, платифиллин
- Блокаторы протоновой помпы: омепрозол (лозек), (омез)
- Антагонисты кальция: корифар, верапамил, (сродни с атропином по антисекреторному действию)
3). Антибактериальные средства:
|
|
|
- оксациллин
- трихопол (метранидазол)
- ампициллин
- эритромицин
II Средства повышающие факторы защиты:
1). Плёнкообразующие:
- сукральфат (вентер)
- де-нол (даёт чёрное окрашивание кала!)
2). Регуляторы моторики:
- церукал
- эгнолин
3). Стимуляторы репарации:
- солкосерил
- метилурацил
- пентоксил
- алатон
- оксифенискарбон
- докса
- масло шиповника и облепихи
- актавегил
III Комбинированные препараты:
- пилорид (раницидин+ висмута нитрат) – обладает выраженным антисекреторным действием и действует на геликобактер
Iv Немедикаментозное лечение:
- фитотерапия: тысячелистник, крапива, ромашка, мята перечная
- кислородные коктейли с настоями трав
- минеральные воды: боржоми, арзни, смирновская, славянская
- физиотерапи
- санаторно-курортное лечение: через 2-3 месяца после обострения (Есентуки, Железноводск, местные санатории).
Диспансеризация
В первые два года – профилактические осмотры у гастроэнтеролога каждые 6 месяцев, в последующие – 1 раз в год. Больные освобождаются от работы в ночную смену, от работы, требующей интенсивного напряжения внимания. Рекомендуется соблюдение режима питания, сна и отдыха. Обязательно в осенне-весенний период противорецидив-ное лечение.
Критерием излеченности считается отсутствие рецидивов в течение 5 лет подряд при неосложнённом течении и 7 лет при осложнении в анамнезе.
Осложнения язвенной болезни
Осложнения язвенной болезни можно подразделить на:
- Ранние: кровотечение, прободение, пенетрация язвы
- Поздние: стеноз привратника и рак желудка
Желудочное кровотечение
Причинами могут быть:
- погрешности в диете
- физические и психологические перегрузки
Желудочное кровотечение может быть скрытым или явным
Скрытое желудочное кровотечение
Клиника анемии – общие симптомы анемий, постепенно развивающейся. Диагностика – кал на реакцию Грегерсена.
Явное желудочное кровотечение
Клиника: помимо общих симптомов анемии (головная боль, слабость, бледность, головокружение и т.д.) появляются специфические симптомы: темно-вишневая рвота при быстром кровотечении и рвота цвета «кофейной гущи» при небольшом кровотечении, а также чёрный, дегтеобразный кал – мелена.
|
|
|
При осмотре: признаки при других кровотечениях: бледность, холодный пот, снижение АД, тахикардия и пр.
Доврачебная помощь:
| Действия | Обоснование |
| 1. 2. 3. 4. 5. | Вызвать врача Успокоить и уложить пациента, голову повернуть на бок Положить пузырь со льдом на эпигастральную область Запретить пить, есть, разговаривать Измерить АД и ЧСС | Снять эмоциональное и физическое напряжение Уменьшение кровотечения Уменьшение кровотечения Контроль состояния |
Подготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий:
1. Аминокапроновую кислоту (флаконы), дицинон (этамзилат) (ампулы), хлорид кальция (ампулы), полиглюкин (флаконы), гемодез (флаконы)
2. Систему для в/в вливания, шприцы, жгут
3. Все необходимое для определения группы крови и резус-фактора
Оценка достигнутого:
Прекращение рвоты, стабилизация АД, ЧСС
Перфорация язвы
Причины: физическое напряжение, подъём тяжестей, прыжки, другие резкие движения, обильная еда, питьё
Клиника:
Острейшая, внезапная «кинжальная» боль в эпигастрии, а затем по всему животу, рвота часто отсутствует. Может при очень сильной боли присоединиться картина коллапса: холодный липкий пот, нитевидный пульс, снижение АД, если помощь не оказана быстро, то в дальнейшем развивается перитонит. Могут быть симптомы кровотечения.
Осмотр:
Больной бледен, черты лица заостряются, холодный липкий пот. Дыхание учащается, поверхностное, пульс малый, частый, снижение АД. Живот вздут, исчезает печеночная тупость, появляются симптомы раздражения брюшины, наблюдается доскообразное напряжение мышц живота.
Доврачебная помощь:
1. Физический покой
2. Голод
3. Пузырь со льдом на область эпигастрия
4. Вызов врача и экстренная госпитализация для оперативного лечения
Нельзя: вводить обезболивающие средства, давать слабительные и ставить клизмы!
Пенетрация язвы
Это прикрытая перфорация, когда содержимое желудка изливается не в брюшную область, а в соседние с желудком органы: печень, поджелудочную железу. Чаще – при язве на задней стенке желудка.
Клиника: протекает мене остро, стёрто, чем при перфорации.
Тактика медсестры та же!
Стеноз превратника
Относится к поздним осложнениям язвенной болезни. Развивается медленно, в результате рубцевания язв в области привратника происходит сужение выходного отдела желудка.
|
|
|
Клиника:
Больные отмечают чувство полноты, тяжести в эпигастрии, усиленное сокращение желудка вызывает боли в животе, которые несколько уменьшаются после рвоты. Рвота пищей съеденной накануне, с неприятным запахом, кислый вкус во рту, отрыжка тухлым яйцом. Больные начинают худеть, появляется слабость, жажда, снижение аппетита, олигурия (вследствии частой рвоты).
Осмотр:
Больные истощены, кожа дряблая, сухая. Язык сухой, обложенный белым налётом. Живот болезненный, отмечается «шум плеска».
Диагностика
1. ФГДС
2. Рентгенография – задержка прохождения бария на сутки и более
Уход. Лечение.
Диетотерапия – стол №1, жидкая и полужидкая пища, в тяжёлых случаях – искусственное питание: в/в капельное введение растворов глюкозы, физ раствор, плазма, кровезаменители, белковые и пр. либо капельно-питательные клизмы. Лечение – хирургическое.
Рак желудка 15-20%
О раковом перерождении могут свидетельствовать изменения характера болей – они теряют свою периодичность и становятся постоянными, уменьшение кислотности желудочного сока вплоть до ахилии, постоянное наличие скрытой крови в кале, ухудшение общего состояния, понижение аппетита, до полной анорексии, нарастание анемии и ускорение СОЭ.
В первую очередь больные отказываются от мяса и рыбы. Теряют интерес к жизни, депрессивны.
Это всё ранние признаки рака желудка.
Поздние:
Кахексия, боли в животе постоянные резкие, постоянны тошнота, рвота после каждого приёма пищи, желудочные кровотечения. Отмечаются метастазы в лимфатических узлах, печень увеличена, болезненная, может быть желтуха.
Диагностика:
1. Анализ крови: анемия, ускорения СОЭ.
2. Кал на реакцию Грегерсена.
3. ФГДС
4. Биопсия
5. Рентгенологическое исследование.
Лечение
На ранних стадиях оперативное лечение в сочетании с лучевой терапией или химиотерапией. На поздних стадиях симптоматическое лечение: обезболивающие средства, антианемические средства, противорвотные средства, сердечные средства и витамины.
Режим – зависит от стадии заболевания
Диета – полноценная с достаточным количеством питательных веществ, витаминов, механически, химически и термически щадящая, но надо учитывать желания больного, внешний вид – аппетитный, сервировка стола и пр.
Сестринская помощь зависит от стадии рака желудка.
1. Контролировать соблюдение режима назначенного врачом.
2. Беседа о диетотерапии.
3. Контроль за массой тела.
4. Оказание помощи при рвоте.
5. Помощь при проведении гигиенических процедур.
6. Обеспечение питания в палате.
7. Беседа о необходимости оперативного лечения и обязательном положительном её исходе.
Заболевания органов пищеварения у беременных
Во время беременности нейро-гормональные и анатомо-топографические изменения вызывают нарушения – снижение секреторной и моторной деятельности желудка во 2 и 3 триместре, кишечника и желчевыводящих путей, возникает недостаточность кардии, дискинезии желчевыводящих путей, запоры, изменяется клиническое течение ряда заболеваний и могут выявиться скрыто протекающие заболевания.
Острый гастрит
При не осложнённом течении не оказывается заметного влияния на беременность и её исход. Характерно понижение секреции и моторики желудка.
Лечение – по общим правилам. При осложнении беременности ранним токсикозом – лечение должно быть сочетанным, т.е. гастрита и токсикоза.
Язвенная болезнь
Беременность оказывает благоприятное действие на течение язвенной болезни, сохраняется ремиссия, и заболевание не оказывает отрицательное воздействие на течение беременности и её исход. В период беременности снижается продукция гистамина.
Обострение заболевания наблюдается либо сразу после родов, либо через 6-12 месяцев. Лактация способствует обострению.
Диагностика – эндоскопические методы, после 12 недель беременности возможно рентгенологическое обследование при минимальной экспозиции. Лечение обычное, однако не рекомендуются препараты висмута (викалин) холинолитики (атропин), ганглиоблокаторы, т.к. они проходят через плаценту. Действие антагонистов Н-2 – рецепторов гистамина на плод не изучено. При развитии осложнений – срочная госпитализация, вначале консервативное лечение, а при неэффективности – оперативное. При появлении токсикоза необходимо сочетанное лечение – противоязвенное и лечение токсикоза.
Тактика ведения.
1. Беременность не противопоказана.
2. Диспансерный учёт у акушера и гастроэнтеролога с поведением противорецидивного лечения? Весной, осенью, при проявлениях токсикоза, за 2-3 дня до родов и сразу после них.
|
|
|
