 |
Режим – после приступа – постельный.
|
|
|
|
Заболевания желчевыводящих путей
Лекция
Преподаватель: Юдакова 3. М.
2006 г.
Заболевания желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь
Определение – обменное заболевание печени и желчевыводящих путей, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре или в желчных протоках. В развитых странах заболеваемость составляет – 10-15%, в России – 3-12%. У женщин ЖКБ встречается в 3-4 раза чаще, увеличиваясь с возрастом и максимально к 60 годам.
Этиология.
Основными составляющими желчи является холестерин, фосфолипиды, летицин и соли желчных кислот.
Соотношение этих компонентов определяет её растворимость. Фосфолипиды и желчные кислоты препятствуют выпадению в осадок растворённых в желчи веществ. Даже малейших колебаний достаточно для того, чтобы холестерин начал выпадать в осадок и чтобы началась кристаллизация желчи с образованием камней.
Основных причин перенасыщения холестерином несколько:
- избыточная секреция холестерина в желчь;
- снижение секреции в желчь желчных кислот;
- уменьшение секреции и поступления в желчь фосфолипидов.
1. Таким образом, одна из основных причин ЖКБ – нарушение липидного обмена. Происходит при нерациональном питании: избыточное потребление жирной пищи, редкие приёмы пищи, что приводит к сгущению желчи.
2. Инфекция – воспаление желчного пузыря (хронический холецистит)
3. Застой желчи:
- малоподвижный образ жизни;
- запоры;
- беременность;
- гипомоторная дискинезия;
- бедная жирами пища, длительные голодания.
Предрасполагают к ЖКБ: сахарный диабет, атеросклероз.
Патогенез.
1. В результате перенасыщения холестерина начинают образовываться депозиты, центром кристаллизации является сам холестерин. Но по природе своей он материал рыхлый, и в процессе его формирования образуются трещины. Через эти трещины внутрь образующегося конгломерата начинает проникать билирубин, который играет роль уже истинного центра кристаллизации, вокруг которого и формируется плотный камень.
|
|
|
2. Воспалительный экссудат содержит большое количество белка и соли Са. Белок может стать ядром камня, а кальций, соединяясь с билирубином, формирует окончательный вид камня.
Выделяют 4 главных типа камней:
Холестериновые. Холестерин составляет 95% и немного билирубиновой извести. Число их невелико, размеры небольшие, форма круглая.
Смешанные - холестерино-пигментно-известковые, состоящие преимущественно из холестерина, но содержащие также пигмент и кальций. Это наиболее распространённый вид камней, они могут быть различной формы, размеров, количество – вариабально.
Пигментные. Состоят в основном из билирубиновой извести, холестерина в них менее 30%. Они небольшие, неправильной округлой формы.
Известковые. Содержат до 50% карбоната и немного других составных частей.
Клиническая картина.
Зависит от размера камня и места его расположения. Классический симптом ЖКБ - приступ желчной колики.
Желчная колика
Механизм возникновения – камень трогается с места, движется, возникает спазм и обтурация желчных путей.
Причины колики:
- приём жирной, жареной, острой пищи;
- физические перенапряжения;
- эмоциональное перенапряжение;
- тряская езда.
Внезапно возникают резчайшие, острые боли в правом подреберье, режущего, колющего, раздирающего характера, иррадиируют в правую ключицу, руку, спину, плечо, лопатку, шею. Сопровождаются тошнотой и рвотой. В рвотных массах может быть желчь, отсюда ощущение резчайшей горечи во рту. При продолжительных болях может развиться зуд кожи и несколько позже желтуха разной интенсивности. Может подняться температура тела, возможны запоры.
|
|
|
Осмотр больного.
Больной мечется в постели, стонет, не находит себе места. Желтушность кожных покровов и склер. У трети больных температура тела до 38 градусов. Пульс учащённый. АД понижается. Язык сухой, обложенный. Вздутие живота. При пальпации болезненность и напряжение мышц брюшной полости в области правого подреберья. При захвате брюшины – симптомы её раздражения. Симптом Ортнера положительный. Может быть увеличение желчного пузыря. Как правило, у больных увеличена печень, она мягкая, болезненная при пальпации. Иногда встречаются безболевые формы, если камень расположен в дне и теле желчного пузыря. Колика длится от нескольких минут до часов, суток.
Диагностика.
- Дуоденальное зондирование
- отсутствие порции «В»
- кристаллы холестерина и соли Са
- Холецистография
- УЗИ – точность 97%, диаметр –3-5 мм, менее – акустических теней нет
- Компьютерная томография – только для рентгенологических контрастных камней, т.е. когда в камне много солей Са и ДД – до 1 мм
- Биохимическое исследование
- уровень холестерина
- сумма желчных кислот
- уровень лецитина с расчётом их соотношений
Осложнения
- Механическая желтуха при закупорке общего желчного протока
- Водянка желчного пузыря
- Желчный перитонит
- Цирроз печени
Печёночная колика
Информация, позволяющая медсестре заподозрить приступ печёночной колики -
приступообразная боль в правом подреберье, с иррадиацией в правую руку, спину, плечо, лопатку, тошнота, рвота с примесью желчи, горечь во рту.
Тактика медсестры
| № п/п | Действия | Обоснования |
| 1. | Голод | Для устранения факторов, которые могут усилить рвоту и приступ боли. |
| 2. | Пузырь со льдом на область правого подреберья | Для уменьшения болевого синдрома и как проти воспалительное средство. |
| 3. | Вызов врача | Для определения дальнейшей тактики. |
Подготовка медикаментов, аппаратуры и инструментов:
- но-шпа 2% 2 мл,
- папаверин 2% 2 мл,
- платифиллин 0,2% 2мл,
- димедрол 1% 1 мл.
Оценка достигнутого
Боль прошла. Госпитализация для оперативного вмешательства.
Режим – после приступа – постельный.
|
|
|
Диета - №5.
Ограничение животных жиров и максимальное увеличение количества растительных жиров до 50%. Убрать из рациона вещества богатые холестерином, грубую клетчатку, жареные, копчёные блюда, ограничить соль, пряности, выпечку, консервы. Исключить алкоголь и курение.
Необходимы липотропные блюда: творог, сыр, овсяная крупа, греча; продукты, содержащие витамин В-6: чёрный хлеб, пивные дрожжи, апельсины, виноград. Для стимуляции желчевыделения и опорожнения кишечника в рацион вводится хлеб, увеличивают количество потребления фруктов, овощей, обязательно вводят гречу.
Приём пищи 4-5 раз в сутки. Пища обязательна в тёплом виде, холодная исключается. Проводят разгрузочные дни. Тюбажи.
Наблюдение за больным
Т жалобы, цвет кожных покровов, за ССС, функцией кишечника, соблюдение диеты
Лечение
1. Хенотерапия – препараты, содержащие хено- или урзодезоксихолевую кислоту: хенофалк, хенодиол, хенолол, урзофал. Они тормозят синтез холестерина в печени и ослабляют всасывание его в тонкий кишке. Длительное пребывание этих кислот в желчном пузыре уменьшает её литогенность и способствует растворению уже имеющихся холестериновых камней.
2. Ровахол – обладает желчегонным и спазмолитическим действием. Может применяться для растворения холестериновых камней желчного пузыря и желчных протоков в дозе 1 капсула на 10 кг в день. Лечение препаратами 1 и 2 групп длительное.
3. Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной получила распространение с 1986 года.
4. Эндоскопическая хирургия – холецистэктомия под контролем лапараскопа (Франция 1987 г) эффективность в 95 % случаев.
5. Обычная холецистэктомия.
6. При болях - спазмолитики
7. ФТЛ – УВЧ, диатермия, индуктотермия на область желчного пузыря.
8. Фитотерапия – бессмертник, кукурузные рыльца, арника горная, календула лекарственная, шиповник коричневый, одуванчик лекарственный.
Принципы лечения ЖКБ:
1. Предотвращение движения камней: диета и спазмолитики
2. Профилактика инфекции: трихопол, тетрациклин, эритромицин, денол.
|
|
|
3. Хеновая терапия.
Дискенезия желчевыводящих путей
Определение – это функциональное нарушение нормальной моторики желчного пузыря и его протоков без признаков органических поражений (воспаление, камни).
Чаще болеют женщины. Дискинезии могут быть первичными и вторичными (т.е. возникать рефлекторно при различных заболеваниях органов брюшной полости – при гастрите, язвенной болезни, колите, аднексите). Также причинамиих могут быть проявления невротического состояния – у молодых женщин, страдающих НЦД, артериальной гипотонией, также способствует сидячий образ жизни, нерегулярный приём пищи.
Различают две формы дискенезий:
- гипокинетическая (гипомоторная)
- гиперкинетическая (гипермоторная)
При гипокинетической – парез желчного пузыря и внутренней части сфинктера Одди, в результате чего желчный пузырь переполняется желчью, он вяло растянут, стенки его источены, вяло сокращается.
При гиперкинетической – выражен спазм сфинктера Одди и отмечается гипертонус желчного пузыря.
Клиника
Гипокинетическая форма
- тяжесть в правом подреберье;
- почти постоянные ноющие боли, которые могут усиливаться при волнении, ходьбе, езде по неровной дороге, в предменструальный период;
- снижение аппетита;
- бывает тошнота, горечь во рту;
- субиктеричность склер;
- атонические запоры.
Гиперкинетическая форма
- периодические желчные колики – не сильные, легко снимающиеся спазмолитиками, связаны с приёмом жирной пищи, алкоголя;
- во время приступа – тошнота, иногда рвота:
- после приступа – иктеричность склер;
- стул неустойчив (поносы-запоры).
Диагностика
Холецистография
Диетотерапия
Гипотомная форма – отрегулировать приём пищи – принимать в одни и те же часы, 4-5 раз в день. Каждый приём пищи начинать и заканчивать приёмом кусочка сливочного масла. Стол №5.
Гиперкинетическая форма – исключить жирную пищу и алкоголь (причину). Ограничить химические и механические раздражители.
И борьба с ожирением во всех случаях!
Минеральные воды
Гипокинетическая форма. Боржоми, Есентуки №17, Арзни – в холодном виде по 2-3 раза в день.
Гиперкинетическая форма. Славянская, Есентуки №4 №20, Нарзан №7 – в горячем виде по 5-6 раз в день.
Лечение
Гипокинетическая форма
- общетонизирующие средства (пантокрин)
- холекинетики:
f холагол
f сорбит
f ксилит
- тюбажи
- ФТЗ: озокерит, УВЧ и проч.
Гиперкинетическая форма
- седативные средства
- спазмолитики
- холеретики:
f аллохол
f холензим
f циквалон
f фламин
- ФТЛ: то же
Профилактика
С целью профилактики заболеваний желчевыводящих путей пропагандируют здоровый образ жизни, и, прежде всего рациональное питание с достаточным содержанием витаминов и полноценного белка, запрещение алкоголя. Необходимо исключить контакт с химическими веществами, обладающими гепатотропным действием, избегать стрессовых ситуаций.
|
|
|
Лечение острых гепатитов, острых и хронических желудочно-кишечных заболеваний должно быть правильным и своевременным.
Заболевания желчевыводящих путей у беременных
Дискинезия желчных путей не оказывает существенного влияния на течение и исход беременности.
Желчнокаменная болезнь
Беременность не только способствует обострению, проявлению скрыто протекающего заболевания, но и сама может вызвать образование камней, часто сочетается с холециститом. Для диагностики следует применять ультразвуковую холецистографию. После родов – рентгеновские методы. Беременность может быть сохранена. При очень частых приступах – прерывание на ранних сроках.
|
|
|
