 |
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
|
|
|
|
ПЕРВЫЙ
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА
Лечебный факультет
Кафедра факультетской терапии №2
История болезни
Куратор: студентка 5 курса лечебного ф-та 104 группы
Щербакова Евгения Михайловна
Преподаватель: ассистент к. м. н. Абрамова Антонина Аркадьевна
Москва 2015
Общие сведения
ФИО: Г. А.Ф.
Возраст: 55 лет
Пол: мужской
Дата госпитализации: 19.05.2016
Дата курации: 25.05.2016
Жалобы
При поступлении: на одышку, головокружение и боль в сердце при физической нагрузке, общее недомогание, слабость.
На момент курации: жалоб не предъявляет.
Anamnesis vitae
Родился в срок от первой беременности. Прививки сделаны в срок до 3х лет. В своём физическом и психическом развитии не отставал от сверстников.
Перенесенные заболевания: детские инфекции – ветряная оспа, краснуха. ОРЗ. Хронические заболевания: отсутствуют.
Операции, травмы: операция по поводу иссечения правосторонней паховой грыжи в 1992 году.
Вредные привычки: Не курит. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Профессиональный анамнез: Мастер по работе с керамикой.
Семейный анамнез: отягощен: мать больного страдала гипертонической болезнью с 40 лет и перенесла инсульт в 51 год. Отец больного скончался в возрасте 55 лет от лейкоза.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными и гемотрансфузии отрицает. За последние 3 года за пределы Москвы и Московской области не выезжал.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 45-х лет, когда заметил общее недомогание, слабость, головокружение и сильную боль в сердце при физической нагрузке. Обратившись ко врачу и обследовавшись, больному был поставлен диагноз гипертонической болезни (макс.цифры АД 150/90). Также в анализе крови в 2006 году был понижен уровень гемоглобина (цифры не помнит). Лечился – 5 мг эналаприла ежедневно. Последние 2 месяца энап не принимает в связи со стабилизацией АД 130/80 мм.рт.ст. Больной отмечает, что весной текущего года соблюдал строгую диету с ограничением потребления мясных и молочных продуктов, в связи с чем больной похудел на 10 кг. 10 мая 2016 года после физической работы на дачном огороде у больного появилась острая боль в сердце, в связи с чем была вызвана бригада скорой помощи. Прибывшие врачи СМП велели больному сутки полежать «отдохнуть» и обратиться в поликлинику к кардиологу. Пациент сдал анализы в поликлинике, после чего обнаружился очень низкий уровень гемоглобина – 57 г/л, в связи с чем бригадой СМП 19.05.16 больной был госпитализирован в УКБ №4 для стационарного обследования и лечения.
|
|
|
На 1 этапе диагностического поиска были выявлены следующие синдромы
· болевой синдром, проявляющийся острыми болями в области сердца;
· церебральный синдром, проявляющийся головокружением;
· циркуляторно-гипоксический синдром, проявляющийся слабостью, болями в области сердца при физической нагрузке.
На данном этапе диагностического поиска, проанализировав выявленные синдромы, мы можем предположить гипертоническую болезнь (так как она уже есть в анамнезе с 2006 года) неясного генеза I стадии (так как у нас отсутствуют объективные поражения органов-мишеней).
1 степени повышения АД (по классификации мы выяснили, что 150/90 мм.рт.ст. – это I степень повышения АД)
Также можем предположить анемию неясного генеза тяжелой степени (уровень Hb 57 при N для мужчин 130-160)
Стратификация риска: средний риск (имеются следующие факторы риска: отягощенный семейный анамнез – раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников; избыток массы тела).
|
|
|
Status Praesens
Общий вид: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Нарушения осанки и походки не отмечаются. Выражение лица спокойное. Тип телосложения гиперстенический (масса тела – 93 кг, рост –170 см, ИМТ= 32кг/м2).
Кожные покровы: нормальной окраски, чистые, сухие. Послеоперационный шрам по паховой линии справа. Кожные покровы на обеих нижних конечностях бледные. Цианоз губ, пигментации, сыпи не отмечаются. Тургор не снижен. Голени пастозны. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.
Подкожно-жировая клетчатка: подкожно-жировой слой очень хорошо выражен, толщина кожно-жировой складки над пупком – 70 мм.
Лимфатическая система: при осмотре: околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не видны. Результаты пальпации подчелюстных, подмышечных, локтевых, паховых – лимфоузлы не увеличены. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Костная система: при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза и конечностей деформация, а также болезненность при пальпации и поколачивании не отмечается.
Мышечная система: без видимых изменений. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных групп мышц не наблюдается. Болезненность при пальпации отсутствует. Тонус мышц в норме, мышечная сила удовлетворительная.
Исследование суставов: суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. Припухлостей, деформаций, болезненности при пальпации не отмечается. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют. Объем движений в суставах не изменён.
Дыхательная система: носовое дыхание свободное. Выделений из носовых ходов нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельные, а также при пальпации и поколачивании) нет. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек.
|
|
|
Грудная клетка правильной формы, симметрична, эпигастральный угол тупой. Над- и подключичные ямки одинаковы слева и справа. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Правая и левая половина грудной клетки при акте дыхания движутся синхронно. Тип дыхания смешанный. ЧДД 19 в минуту.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание на симметричных участках легких одинаково и не изменено.
Сравнительная перкуссия: в симметричных участках грудной клетки определяется лёгочный звук одинаковый с двух сторон.
Топографическая перкуссия:
- Нижние границы лёгких
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V ребро | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX |
| Лопаточная | X ребро | X |
| Околопозвоночная | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
- Подвижность нижних краев легких
| Топографические линии | Подвижность нижнего края (в см) | ||||||
| Правого | Левого | ||||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарно | На вдохе | На выдохе | Суммарно | ||
| Среднеключичная | 2,0 см | 2,0 см | 4,0 см | _ | _ | _ | |
| Средняя подмышечная | 3,0 см | 3,0 см | 6,0 см | 3,0 см | 3,0 см | 6,0 см | |
| Лопаточная | 2,0 см | 2,0 см | 4,0 см | 2,0 см | 2,0 см | 4,0 см |
- Высота стояния верхушки лёгких
Спереди справа: 4 см выше уровня ключицы.
Спереди слева: 4 см выше уровня ключицы.
Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
- Ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6 см.
Аускультация: дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Другие побочные дыхательные шумы – крепитация, шум трения плевры – не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система: предсердечная область не изменена. Патологических пульсаций в прекардиальной области визуально не определяется. Пульсация поверхностных артерий шеи не определяется. Подкожные вены шеи и конечностей не изменены.
|
|
|
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии. Других патологических пульсаций, систолическое и диастолическое дрожание при пальпации прекардиальной области не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
правая - 1см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье),
верхняя - на уровне III межреберья,
левая - на уровне левой среднеключичной линии (в V межреберье)
Поперечник относительной тупости сердца: 3+9=12 см. Конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая - левый край грудины, верхняя - на уровне IV ребра,
левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Поперечник абсолютной тупости сердца -6 см.
Ширина сосудистого пучка - 6 см.
Поперечник сосудистого пучка – 6 см.
Поперечник сердца – 14 см.
Аускультация: Тоны сердца нормальной звучности. Ритм сердечных сокращений правильный. Частота сердечных сокращений – 75 ударов в минуту. Патологические шумы не выслушиваются.
На момент исследования артериальное давление на правой руке 130/80 мм. рт. ст., на левой – 130/80 мм. рт. ст. Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен, число пульсовых ударов 74 в минуту.
Пульсация на общей сонной артерии симметрична с обеих сторон. Пульсация над ключицей у наружного края кивательной мышцы (а. subclavia) симметрична с обеих сторон. Также симметрична пульсация подмышечных и плечевых артерий с обеих сторон. Пульсация на других периферических артериях височных (аа. temporalis), бедренных (аа. femoralis), подколенных (аа. poplitea), задне-большеберцовых (аа. tibialis posterior) и тыла стопы (аа. dorsalis pedis) не ослаблена, симметрична с обеих сторон.
Пищеварительная система: аппетит сохранён. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Запах обычный. Зубы требуют санации. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Сосочки языка выражены хорошо. Зев чистый розовой окраски. Миндалины не увеличены. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное.
Живот обычной формы, мягкий, безболезненный. Расширения подкожных вен живота нет. Пупок обычной формы. Стул в норме, запоры и диспепсические расстройства отрицает.
Поверхностная пальпация живота: передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная. Симптомы мышечной защиты, Щёткина-Блюмберга отрицательные. Пальпация в точке Мак-Бурнея безболезненная. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки – грыжевых выпячиваний не обнаружено. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
|
|
|
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко:
- Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и нижних третей l. umbilioiliaceae sinistra, на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки, легко смещающегося при пальпации в пределах 4-5 см; не урчит.
- Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей l. umbilioiliaceae dextra, в виде гладкого мягкоэластического цилиндра диаметром в 2 поперечных пальца, с закругленным дном; безболезненна, умеренно подвижна, урчит при пальпации. Аппендикс не пальпируется.
- Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется.
- Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.
- Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области, в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром приблизительно 2,5-3 см, с гладкой поверхностью, горизонтально расположенного, дугообразно изогнутого книзу, безболезненного, легко смещаемого вверх и вниз.
- Тонкая кишка не пальпируется.
- Большая кривизна желудка определяется в виде мягкого, гладкого валика идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него, ограниченно подвижного, безболезненного, урчащего при пальпации. Малая кривизна не пальпируется.
Перкуссия живота: отмечается тимпанит различной степени выраженности. Методом перкуссии и флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не выявляется.
Аускультация желудка: нижняя граница желудка, определенная аускультативным методом, расположена на 3,5 см выше пупка. Шум плеска над желудком не определяется.
В горизонтальном положении пациента – печень не пальпируется, не выступает из-под рёберной дуги, безболезненна.
Перкуссия:
- Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой окологрудинной линии – V межреберье
по правой среднеключичной линии – VI ребро
по передней подмышечной линии – VII ребро
- Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой передней подмышечной линии – X ребро
по правой среднеключичной линии – край реберной дуги
по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края реберной дуги
по передней срединной линии на границе верхней и средней трети линии, соединяющей основание мечевидного отростка с пупком
- Левая граница абсолютной печеночной тупости
по левой окологрудинной линии
печеночная тупость вниз не выступает за пределы реберной дуги
- Размеры печеночной тупости:
по правой передней подмышечной линии – 11 см
по правой среднеключичной линии – 10 см
по левой окологрудинной линии – 9 см
- Размеры печени по Курлову: 10-9-8 см
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мёрфи, Мюсси, Ортнера, Василенко, Захарьина, Кера отрицательные.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Селезёнка не пальпируется, безболезненна. Перкуторно передний край длинника селезенки не выходит за пределы передней подмышечной линии, задний – за пределы левой лопаточной линии. Верхняя граница селезеночной тупости располагается на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Перкуторно размеры длинника селезенки – 8 см, поперечника – 4 см.
Мочевыделительная система: при осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Болезненности при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек не отмечается. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Мочеиспускание свободное, самостоятельное, умеренное.
Эндокринная система: при осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Боковые доли щитовидной железы не пальпируются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика, плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага отрицательные.
Нервно-психическая сфера: пациент хорошо ориентирован в пространстве, времени и собственной личности, контактен. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память, интеллект, способность сосредотачиваться сохранны. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Циркадные ритмы не нарушены.
В позе Ромберга устойчив. Очаговая неврологическая симптоматика не определяется. Менингеальных симптомов нет.
Заключение
На II этапе диагностического поиска выявлены следующие отклонения от нормы:
ожирение 1 степени (ИМТ=32 кг/м2 – избыточный вес является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний);
Предварительный диагноз
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь I стадии, 1 степени повышения АД, среднего риска.
Фон: Ожирение 1 степени
Сочетанное заболевание: анемия неясного генеза тяжелой степени.
План обследования
· Общий клинический анализ крови
· Общий клинический анализ мочи
· Биохимический анализ крови (креатинин, белок, глюкоза, калий, АЛТ, АСТ, КФК, билирубин, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, сывороточное железо.)
· Анализ определения группы крови и резус-фактора
· Анализ крови на маркеры анемии (фолиевая кислота, витамин В12)
· Реакция Вассермана
· ЭКГ в динамике
· Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
· ЭГДС
· Колоноскопия
· УЗИ органов брюшной полости
· Общий анализ кала (на скрытую кровь)
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
· Клинический анализ крови от 24.05.2016
| TEST | RESULT | REF. INTERVAL | UNITS |
| RBC | 1,36 | 3,90-6,50 | 10*12/L |
| HGB | 140-180 | g/L | |
| MCH | 0,9 | 0,85-1,1 | |
| WBC | 5,6 | 4,0-11,0 | 10*9/L |
| EO | 0,8-8 | % | |
| NEUT | 47-72 | % | |
| LYM | 20-40 | % | |
| MON | 3,5 | 1-10 | % |
| ESR | 0-10 | mm/h | |
| HMT | 17,5 | 35-42 | % |
| Изменена форма эритроцитов | |||
| Присутсвуют нейтрофилы с гиперсегментированными ядрами |
Заключение: критически снижен уровень гемоглобина и количество эритроцитов, пойкилоцитоз, нейтрофилы с гиперсегментированными ядрами
Общий клинический анализ мочи от 17.11.2015
| ТЕСТ | РЕЗУЛЬТАТ | НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ | ЕД. ИЗМЕРЕНИЯ |
| Цвет | светло-желтый | ||
| Относительная плотность | 1010-1025 | ||
| Реакция | 5,5 | 4,8-7,5 | |
| Белок | 0,10 | 0-0,14 | г/л |
| Глюкоза | ммоль/л | ||
| Кетоны | не обн. | ммоль/л | |
| Уробилиноген | не обн. | ||
| Билирубин | не обн. | ||
| Микроскопия осадка | |||
| Лейкоциты | не обн. | 0-3 в поле зрения | |
| Эпителий плоский | 1-3 в поле зрения | 0-10 в поле зрения | |
| Эритроциты неизменённые | не обн. | 0-1 в поле зрения |
Заключение: без отклонений
Биохимический анализ крови от 19.05.16
| TEST | RESULT | REF. INTERVAL | UNITS |
| Na | 136-145 | mmol/L | |
| K | 3,70 | 3,50-5,10 | mmol/L |
| Cl | 98-107 | mmol/L | |
| TBI | 12,8 | 3-17 | umol/L |
| TP | 64-82 | g/L | |
| CKI | 26-308 | U/L | |
| MBI | 7-25 | U/L | |
| ALP | 50-136 | U/L | |
| ALT | 30-65 | U/L | |
| AST | 15-37 | U/L | |
| GLUC | 4.5 | 4,10-5,90 | mmol/L |
| AMY | 25-115 | U/L | |
| BLN | 6,1 | 2,5-6,4 | mmol/L |
| CREA | 53-115 | umol/L | |
| LDL | 2.02-4.79 | mmol/L | |
| HDL | 1,82 | 0.72-1.63 | mmol/L |
| СHOL | 5,0 | 3,6-7,8 | mmol/L |
| FE | 10.7-32.2 | mmol/L |
Заключение: в норме
Коагулограмма от 20.05.16
| Показатель | Значение | Нормы |
| АЧТВ | 29 сек | 25,9-36,6 сек |
| Fbg | 3,2 г/л | 1,8-3,5 г/л |
| Протромбиновое время | 12,2 с | - |
| Тромбиновое время | 20 с | 14-21 с |
Заключение: в норме
· Анализ крови на ВИЧ от 20.05.2016
| ПОКАЗАТЕЛИ | РЕЗУЛЬТАТ |
| РЕАКЦИЯ В ИФА | ОТРИЦАТЕЛЬНО |
Заключение: Анализ крови на ВИЧ отрицателен.
· Иммуносерологический анализ крови на группу крови и резус-фактор от 20.05.16
| Результат | |
| Группа крови | 0 (I) первая |
| Резус-фактор | положительный |
| Аутоимунные антиэритроцитарные антитела не выявлены. |
Заключение: первая положительная группа крови.
· Электрокардиограмма от 20.05.16
Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 75 уд/мин, ЭОС в норме. Других патологий не выявлено.
· Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях от 20.05.16
Заключение: В легких отсутствуют видимые очаговые и инфильтративные тени. Корни структурны. Контуры диафрагмы не изменены. Реберно-диафрагмальные синусы свободны. Патологических теней в проекции легочных полей и мягких тканей не отмечается. Под куполами диафрагмы газ не обнаруживается.
Повышение прозрачности легочных полей отсутствует. Изменения костной структуры, интенсивности физиологических затемнений и просветлений отсутствуют. Размеры сердца не изменены.
ЭГДС от 22.05.16.
Заключение:
Заключение
На III этапе диагностического поиска выявлено:
1. В ОАК – уменьшение количества гемоглобина, эритроцитов, так же пойкилоцитоз и наличие нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами – все это говорит нам о наличии нормохромной олигоцитарной в12-дефицитной анемии неясного генеза тяжелой степени.
|
|
|
