ТЕМА: «Острые пневмонии у детей»

Кафедра детских болезней с курсом ПО

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

По дисциплине «Детские болезни»

для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 2

ТЕМА: «Острые пневмонии у детей»

 

 

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № 3 от 27 октября 2011 г.

 

Заведующий кафедрой

д.м.н., профессор _________________________________________ Ильенкова Н.А.

 

Составители:

д.м.н., профессор _________________________________________ Ильенкова Н.А.

 

к.м.н., ассистент _________________________________________ Чикунов В.В.

 

Красноярск

1. Тема занятия: «Острые пневмонии у детей старшего возраста»

2. Значение темы: Заболеваемость пневмонией в России, находится в пределах 4-17 на 1000 детей в возрасте 1 мес - 15 лет. В последние годы изменилось клиническое течение острых пневмоний - реже наблюдаются бурно протекающие пневмонии. Увеличилось число больных с малосимптомными формами заболевания. Становится очевидной необходимость в расшифровке процессов, характеризующих особенности течения острых пневмоний на современном этапе. Заболеваемость пневмонией повышается в периоды эпидемий гриппа. Острые пневмонии становятся причиной смерти детей с неудовлетворительным состоянием здоровья (недоношенность, врожденные пороки и др.). В 50% случаев и больше пневмония выступает как конкурирующая причина смерти (при сепсисе, пороках развития сердца, ЦНС и др.). Исход заболевания во многом зависит от правильного подбора лечения больного. Антибиотикотерапия не представляет затруднений, если установлен возбудитель и определена антибиотикограмма бактериального агента, согласно которой осуществляют выбор конкретного препарата с учетом его переносимости и отсутствия противопоказаний. В большинстве случаев антибиотики назначают эмпирически, поскольку не существует простых и надежных экспресс методов этиологической диагностики.

3. Цели занятия: На основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен знать классификацию, этиологию острой пневмонии в зависимости от места возникновения заболевания и возраста ребенка, современные методики диагностики острых пневмоний у детей старшего возраста и уметь правильно поставить основной диагноз, распознать осложнение заболевания и назначить своевременную, рациональную терапию.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- ознакомление с физикальными методами обследования детей (проводится под контролем преподавателя) - мин

- беседа с родителями,

- оценка рентгенограмм, интерпретация результатов анализов

- запись результатов обследования в истории болезни детей,

- выявление типичных ошибок

4.2. Исходный контроль знаний:

- тестирование

- индивидуальный устный или письменный опрос

- фронтальный опрос

- типовые задачи.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

- разбор больных;

- заслушивание рефератов;

4.4. Итоговый контроль знаний:

- решение ситуационных задач;

- подведение итогов.

5. Основные понятия и положения темы:

Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации и выраженных в различной степени лихорадки и интоксикации.

Критерии диагностики: кашель, лихорадка свыше 38С более 3 дней, одышка свыше 40 - у детей старше 1 года, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании (в отсутствие бронхиальной обструкции и крупа), локальные физикальные изменения в легких, инфильтративные очаговые изменения на рентгенограмме легких Классификация пневмоний у детей

1. По месту возникновения

§ Внебольничная

§ Внутрибольничная

§ Вентиляционная

§ Пневмония при иммунодефиците

2. По морфологическим формам

§ Очаговая

§ Очагово-сливная

§ Сегментарная

§ Крупозная

§ Интерстициальная

3. По течению

§ Острая

§ Затяжная

4. По тяжести

§ Нетяжелая

§ Тяжелая

5. Осложнения

- Легочные

§ Плеврит (синпневмонический, метапневмонический)

§ Легочная деструкция

§ Пневмоторакс

§ Пиопневмоторакс

- Внелегочные

§ Инфекционно-токсический шок

§ Респираторный дистресс синдром

§ ДВС-синдром

Обследование:

1.Обязательные лабораторные исследования:

§ Клинический анализ крови - 1 раз в 10 дней

2. Дополнительные лабораторные исследования:

§ Цитологические исследования мокроты

§ Посев мокроты на бактериальную флору (определение возбудителя и антибиограмма)

3. Обязательные инструментальные исследования

§ Рентгенография грудной клетки в двух проекциях

4. Дополнительные инструментальные исследования

§ По показаниям (бронхоскопия, УЗИ, рентген-томография легких, КТ)

5. Обязательные консультации специи специалистов

§ Не требуются

6. Дополнительные консультации специалистов (при неэффективности проводимых мероприятий)

§ Фтизиатр

§ Онколог

§ Отоларинголог

Лечебные мероприятия.

1. Обильное питье

2. Антибактериальная терапия зависит от возбудителя заболевания и тяжести заболевания.

2.1. Стартовая эмпирическая терапия

§ Биосинтетические пенициллины

§ Полусинтетические пенициллины

§ Макролиды (азитромицин) (при подозрении на атипичную флору)

2.2. Альтернативные препараты (при непереносимости или недавнем использовании стартовых антибиотиков);

§ Ингибиторозащищенные пенициллины

§ Макролиды

§ Цефалоспорины II поколения

2.3. Препараты резерва (госпитальные и осложненные формы пневмоний):

§ Цефалоспорины Ш-IV поколений

§ Цефалоспорины «защищенные»

§ Аминогикозиды (при пневмонии, вызванной грамотрицательной флорой)

§ Рифампицин

§ Гликопептиды (стафилококковая пневмония)

§ Карбапенемы

3. Муколитические препараты с отхаркивающим действием при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты).

§ Амброксол (Амброгексал, Лазолван, Фервекс от кашля)

§ N-ацетилцистеин (АЦЦ, Мукобене, Мукомист)

§ Бромгексин (Бизолвон, Сольвин, Флегамин)

§ Карбоцистеина лизиновая соль (Флуифорт)

§ Аскорил

4. Противовоспалительные ЛС с бронхолитическим эффектом.

§ Фенспирид (Эреспал)

Показания для госпитализации

§ выраженные симптомы интоксикации

§ нарастающая дыхательная недостаточность

§ неэффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях

§ дети раннего возраста и из социально-неблагополучных условий

Продолжительность стационарного лечения

§ Стационарное лечение 15-18 дней

Критерии эффективности лечения

§ Нормализация температуры

§ Ликвидация физикальной симптоматики

§ Отсутствие кашля, одышки и симптомов интоксикации

6. Задания для уяснения темы занятия:

Тестовый контроль:

Укажите все правильные ответы

1.Возбудителями пневмонии у детей являются

а)пневмококк

б)бактерии Зонне

в)геликобактер пилори

г)гемофильная палочка

д)ассоциация бактерий и вирусов

е)микоплазма

2.Основными путями проникновения возбудителя при пневмонии являются

а)бронхогенный

б)чрескожный

в)гематогенный

г)лимфогенный

Укажите один правильный ответ

3.Острой считается пневмония, разрешившаяся в течение

а)2 недель

б)3недель

в)4недель

г) 5 недель

Укажите все правильные ответы

4.В развитии острой пневмонии большую роль играют

а)нарушения проходимости бронхов

б)ателектаз

в)снижение иммунологических реакций организма

г)спазм сосудов

д)гипертензия в малом круге кровообращения

е)эмфизема

5. В патогенезе дыхательной недостаточности при пневмонии ведущими являются:

а)нарушение диффузии газов

б)дыхательный ацидоз

в)легочная гипертензия, нагрузка на правый отдел сердца

6.Для микоплазменной пневмонии характерны:

а)выраженная интоксикация

б)высокая температура

в)сухие хрипы

г)вовлечение в процесс интерстициальной ткани

д)склонность к затяжному течению

е)склонность к развитию пневмосклероза

ж)очаговые тени на рентгенограмме

Укажите один правильный ответ

7.При пневмококковой пневмонии препаратом выбора является

а)эритромицин

б)фуразолидон
в)пенициллин

г)трихопол

д)бисептол

е)гентамицин

8.При микоплазменной пневмонии препаратом выбора является:

а)эритромицин

б)фуразолидон
в)пенициллин

г)трихопол

д)бисептол

е)гентамицин

9.При клебсиелезной пневмонии препаратом выбора является

а)эритромицин

б)фуразолидон

в)пенициллин

г)трихоиол

д)бисептол

е)гентамицин

10При стрептококковой пневмонии препаратом выбора является

а)эритромицин

б)фуразолидон
в)пенициллин

г)трихопол

д)бисептол

е)гентамицин

Укажите все правильные ответы

11. Пневмонии по морфологической форме делят на:

а) очаговые

б) односторонние

в) интерстициальные

г) крупозные

д) сигментарные

13.Кортикостероиды при острой пневмонии назначают как средство борьбы с:

а) шоком

б) отеком мозга

в) отеком легкого

г) ДВС-синдроме

д) кашлем

14. Легочными осложнениями при пневмонии считаются:

а) деструкция

б) абсцедирование

в) плеврит

г) пневмоторакс

д) острое легочное сердце

15. В клинической картине крупозной пневмонии отмечаются:

а) острое начало

б) высокая лихорадка

в) боль в боку

г) ослабленное дыхание

д) мелкопузырчатые хрипы в начале заболевания

16 Деструкция легочной ткани возможна при пневмонии, вызванной:

а) стафилококком

б) стрептококком

в) пневмококком

г) синегнойная палочка

д) цитомегаловирусом

Укажите один правильный ответ:

17. Вид дыхательной недостаточности обусловленной нарушением альвеолярно-капиллярной диффузии газов, называется

а)вентиляционным

б) диффузно- распределительным

18. Дыхательная недостаточность I ст. пределяется клинически наличием:

а) одышка при физической нагрузке

б) одышка в покое

в) втяжение межреберных промежутков, эпигастральной области

г) раздуванием крыльев носа

 

Ситуационные задачи:

Задача №1

Мальчик, 5 лет, поступил в стационар с Т-39,2 град., одышкой, болью в животе, отказом от еды, вялостью, недомоганием.

О каком заболевании можно думать?

Ребенок болен 8 дней, когда повысилась температура 39,5 град., появилась заложенность носа, першение в горле. В течение 3-х дней, нарастала вялость, тошнота, отказывался от еды и питья, беспокоил кашель, температура сохранялась 38,7-39 град.. После назначения через 2 суток состояние значительно улучшилось, появился аппетит, Т-37,2- 36,9 град. Через 3 дня вновь повысилась 38,8 град., появились боли в животе, ЧД-32, гиперестезия кожи по подмышечной линии справа. Перкуторно: притупление легочного звука сзади от угла лопатки и ниже, спереди с 3 по 6 ребро. Аускультативно: выслушивалось ослабление дыхания справа.

Задание 1:

1. С чем связываете ухудшение состояния?

2. Какие дополнительные данные Вас интересуют и почему?

Клин. анализ крови: Hb-96 г/л, эр. 2,8 х 10 /л, лейк.4,3х10/л, СОЭ –64 мм/ч, эоз.-1%,пал.-1%, сегм.-53%, лимф.39%,мон.-6%, тромб.-196%.

ЦИК-78 у.е., ИгА-2,7 %, ИгГ-24%, ИгМ-1,3%. Сиаловые кислоты-380 ед., серомукоид –1,2.

Плевральная жидкость –100 мл, проба Ривальта (+), белок 30 г/л, ВК не найдены, относительная плотность 1,020

Цитология: В мазках среди эритроцитов, лимфоцитов до 5-7 в п/зр, с/я лейкоц. 0-2-3, единичные эозин., макрофаги.

Рентгенография легких: отмечается свободная жидкость в левой плевральной полости.

Задание 2

3. Ваш окончательный диагноз?

4. Назначьте лечение.

 

Задача № 2

Мальчик П., 10 лет, заболел остро. Отмечалось умеренное недомога­ние, головная боль, обильные слизистые выделения из носа, сухой навяз­чивый кашель. Первые 2 дня от начала заболевания больной высоко лихо­радил, но температура снижалась после приема парацетамола.

Из анамнеза жизни известно, что мальчик родился от первой нор­мально протекавшей беременности, срочных родов. Раннее развитие без особенностей. Привит по возрасту. Из детских инфекций перенес ветряную оспу, эпидемический паротит. Наблюдается окулистом по поводу миопии средней степени.

При осмотре на вторые сутки от начала болезни: мальчик правильно­го телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные, видимые слизистые чистые, в зеве - выраженные катаральные изменения, ринорея. Сохраняется сухой кашель. Пальпируются подчелю­стные, заднешейные и переднешейные лимфоузлы, мелкие, эластичные, безболезненные. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, рас­сеянные симметричные непостоянные сухие и разнокалиберные (преиму­щественно среднепузырчатые) влажные хрипы. После откашливания хри­пы практически исчезают. Частота дыхания 22 в минуту. Перкуторно: оп­ределяется ясный легочный звук. Тоны сердца звучные, ритмичные, уме­ренная тахикардия. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме.

Общий анализ крови: Нb - 115 г/л, Эр – З,2х10¹²/л, Лейк – 8,4 х10⁹/л, п/я - 2%, с - 21%, э - 7%, л - 63%, м - 6%, б - 1%, СОЭ - 14 мм/час.

Задание:

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больного.

3. Назначьте лечение.

 

Задача № 3

Мальчик 8 лет, заболел после переохлаждения остро, отмечался подъем температуры до 39,0°С, появился сухой болезненный кашель, головная боль.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности - синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на прививки не было.

При осмотре на дому: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с "мраморным" рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧД 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

 

Общий анализ крови: Hb – 115 г/л, Лейк – 18,6х10⁹/л, п/я - 10%, с – 57%, э – 1%, л - 23%, м - 9%, СОЭ - 28 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого.

Задание:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

3. Какие изменения в биохимическом анализе крови Вы ожидаете?

1. Проведите дифференциальный диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Какие могут быть осложнения данного заболевания?

4. Можно ли лечить ребенка в амбулаторных условиях?

 

Задача № 4

Больной К., 4 лет 8 месяцев, осмотрен врачом неотложной помощи по поводу гипертермии и болей в животе.

Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, когда на фоне полного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4°С. Мама отме­тила резкое ухудшение общего состояния ребенка, появление болезненного кашля с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб. Ребенок стал жаловаться на появление боли в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала неотложную помощь.

При осмотре врач неотложной помощи обратил внимание на заторможенность мальчика, бледность кожных покровов с выраженным румянцем щек (особенно справа), бледность ногтевых лож, одышку в покое смешан­ного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок ле­жал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности ниж­него края правого легкого. Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого легкого перкуторный звук имел коробочный оттенок. Хрипы не выслушивались. Соотношение пульса к частоте дыхания составило 2:1.

 

Общий анализ крови: Нb - 134 г/л, Эр - 4,8xl0¹²/л, Лейк - 16,2х10⁹/л, юные нейтрофилы - 2%, п/я - 8%, с - 64%, л - 24%, м - 2%, СОЭ 22 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева.

Задание:

1. Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. О какой этиологии заболевания следует думать в первую очередь в описанном клиническом случае?

3. Перечислите рентгенологические признаки, характерные для данной болезни.

4. В какие сроки от начала заболевания врач вправе ожидать появление характерных патологических шумов над легкими? О какой фазе развития болезни они свидетельствуют?

5. 9. Назовите группы антибиотиков, которые используются в терапии данного заболевания.

6. 11. Чем обусловлена тяжесть заболевания?

7. 12. В каком случае мы говорим о выздоровлении от данного заболевания?

 

Задача № 5

Мальчик А., 10 месяцев, осмотрен педиатром по поводу повышения температуры и кашля.

Из анамнеза известно, что он болен в течение 7 дней. Неделю назад мама стала отмечать у ребенка вялость, беспокойный сон, снижение аппе­тита. Одновременно появились заложенность носа, обильное отделяемое из носа слизистого характера, редкий кашель. Температура повысилась до 37,5°С. Мама ребенка обратилась в поликлинику и пригласила участкового врача, который диагностировал у ребенка острое респираторное вирусное заболевание. Было назначено симптоматическое лечение, десенсибили­зирующая терапия. На фоне проводимых лечебных мероприятий состояние мальчика улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у ребенка вновь повысилась температура до 38,6°С. Мальчик стал более вялым, от­казывался от еды, перестал проявлять интерес к игрушкам, спал беспокой­но, усилился кашель. Мама повторно вызвала врача.

При осмотре участковый врач обнаружил бледность кожных покро­вов, периоральный цианоз, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа в момент кормления, тахикардию до 140 ударов в минуту. Соотно­шение пульса к числу дыханий составило 3:1. Над легкими выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы в межлопаточной области справа, дыхание жесткое. Ребенок госпитализирован.

Общий анализ кровикрови: Нb - 118 г/л, Эр - 4,5xl0¹²/л, Лейк -10,8х l0⁹/л, п/я - 4%, с - 52%, э - 1%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 17 мм/час.

Рентгенография грудной кл: отмечается повышенная про­зрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, усиление прикорне­вого и легочного рисунка, определяются мелкие очаговые тени с нерезкими контурами, располагающиеся в области проекции правого легкого.

Задание:

1. Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания у детей раннего возраста.

3. Какие возбудители являются наиболее значимыми в развитии внебольничных форм заболевания?

4. Являются ли изменения в гемограмме обязательным признаком данного заболевания?

5. Перечислите основные направления в лечении данного пациента.

6. Чем определяется рациональный выбор антибиотика при назначе­нии его больному?

7. В каких случаях показана смена антибиотика?

8. Перечислите критерии отмены антибактериальной терапии.

9. Проведите дифференциальный диагноз с другими заболеваниями.

 

Задача №6

Мальчик О., 1 года 2 месяцев, поступает в стационар с жалобами матери на ухудшение состояния ребенка, вялость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38,8°С, влажный кашель. Из анамнеза известно, что ребенок заболел 7 дней назад, когда впервые появились вялость, беспокойный сон, снижение аппетита. Одновременно появились заложенность и слизистое отделяемое из носа, редкий кашель. Вызванный участковый педиатр диагностировал у ребенка острое респираторное вирусное заболевание. Было назначено симптоматическое лечение, десенсибилизирующая терапия. На фоне проводимых мероприятий состояние ребенка улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у мальчика повысилась температура тела до 38,8°С, он вновь стад вялым, отказывался от еды, перестал проявлять интерес к игрушкам, спал беспокойно, усилился кашель. Мать повторно вызвала участкового врача. При осмотре дома обращали на себя внимание следующие симптомы: бледность кожи, периоральный цианоз, возникающий при плаче, раздува­ние крыльев носа в момент кормления, одышка до 60 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над легкими определяется ко­робочный оттенок перкуторного звука, в межлопаточной области справа - участок притупления, там же и книзу от угла лопатки выслушиваются мел­копузырчатые и крепитирующие хрипы. Над остальными участками легких выслушивается жесткое дыхание. ЧСС - 160 уд/мин. Ребенок госпитализи­рован.

Общий анализ крови: гематокрит - 49% (норма - 31-47%), Hb - 122 г/л. Эр – З,8 l0¹²/л, Ц.п. - 0,8, Лейк – 10,8х l0⁹/л, п/я - 4%, с - 52%, э - 1% л - 36%, м - 7%, СОЭ - 17 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, бе­лок - 0,066%о, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л, мочевина - 5,1 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий -135 ммоль/л, АЛТ - 23 Ед/л (норма - до 40), ACT - 19 Ед/л (норма - до 40), серомукоид - 0,480 (норма - до 0,200).

Кислотно-основное состояние крови: р0₂ - 68 мм рт.ст. (норма -80-100), рС0₂- 52 мм рт.ст. (норма - 36-40), рН - 7,31, BE - -2,3 ммоль/л (норма - +-2,3), АВ - 17 ммоль/л (норма - 16-23), ВВ - 39 ммоль/л (норма -37-47), SB - 19 ммоль/л (норма - 17-23).

Рентгенограмма грудной клетки: выявляются очаговые инфильтративные тени в правом легком. Усиление сосудистого рисунка легких.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения ди­агноза?

3. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания у детей раннего возраста.

4. Каковы наиболее вероятные этиологические факторы в развитии болезни у данного ребенка?

5. В каких клинических ситуациях обязательно проведение рентгено­логического контроля за динамикой процесса?

6. Являются ли изменения в гемограмме обязательным признаком данного заболевания?

7. Каким специалистам необходимо показать данного ребенка?

 

Задача № 7

Девочка А., 11 месяцев, осмотрена участковым педиатром на дому по поводу жалоб на повышения температуры и кашля. Из анамнеза известно, что он болеет в течение 7 дней. Неделю появилась вялость, отмечался беспокойный сон, снижение аппе­тита. Одновременно появились заложенность носа, обильное отделяемое из носа слизистого характера, редкий кашель. Температура повысилась до 37,5°С. Мама ребенка пригласила участкового врача, который диагностировал у ребенка острое респираторное вирусное заболевание. Получала симптоматическое лечение, десенсибили­зирующая терапия. На фоне проводимых лечебных мероприятий состояние улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у ребенка вновь повысилась температура до 38,6°С., появилась вялость, снизился аппетит, перестала проявлять интерес к игрушкам, спала беспокой­ной, усилился кашель. Мама повторно вызвала врача. При осмотре участковый врач обнаружил бледность кожных покро­вов, цианоз носогубного треугольника, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа в момент кормления, тахикардию до 140 ударов в минуту. Соотно­шение пульса к числу дыханий составило 3:1. Над легкими выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы в межлопаточной области справа, дыхание жесткое. Ребенок госпитализирован в отделение детской пульмонологии.

Общий анализ крови: Нb - 118 г/л, Эр - 4,5xl0¹²/л, Лейк -10,8х l0⁹/л, п/я - 4%, с - 52%, э - 1%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 17 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: отмечается повышенная про­зрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, усиление прикорне­вого и легочного рисунка, определяются мелкие очаговые тени с нерезкими контурами, располагающиеся в области проекции правого легкого.

Задание:

1. Каков наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания у детей раннего возраста.

3. Какие возбудители являются наиболее значимыми в развитии внебольничных форм заболевания?

4. Являются ли изменения в гемограмме обязательным признаком данного заболевания?

5. Перечислите основные направления в лечении данного пациента.

6. Чем определяется рациональный выбор антибиотика при назначе­нии его больному?

7. В каких случаях показана смена антибиотика?

8. Перечислите критерии отмены антибактериальной терапии.

9. Проведите дифференциальный диагноз с другими заболеваниями.

 

Задача № 8

Девочка 8 лет, доставлена в отделение детской пульмонологии с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 39,0С, сухой болезненный кашель, головную боль. Из анамнеза: болеет в течение 3 дней, заболела остро, после переохлаждения появились вышеперечисленные симптомы. Лечилась дома самостоятельно: жаропонижающие – эффект не продолжительный. Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности - синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенесла ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенесла

лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привита по возрасту, реакций на прививки не было.

При осмотре: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с "мраморным" рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧД 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Hb – 115 г/л, Лейк – 18,6х10⁹/л, п/я - 10%, с – 57%, э – 1%, л - 23%, м - 9%, СОЭ - 28 мм/час.

Рентгенография грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого.

Задание:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

3. Какие изменения в биохимическом анализе крови Вы ожидаете?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Назначьте лечение.

6. Какие могут быть осложнения данного заболевания?

7. Можно ли лечить ребенка в амбулаторных условиях?

 

Задача №9

Ребенок 4 лет, заболел 5 дней назад: отмечался подъем температуры тела до 37,5°С, появились слизистые выделения из носа, покашливание без выделения мокроты. Получал лечение "домашними" средствами. Состоя­ние несколько улучшилось, температура снизилась, но на 5-й день забо­левания отмечен подъем температуры до 38,6°С, нарастание влажного кашля, учащение дыхания. Ребенок от третьей беременности, вторых родов, протекавших без особенностей. Находился на естественном вскармливании до 4 мес, прикорм с 3,5 мес. На первом году жизни отмечались умеренные признаки рахита. На втором году жизни перенес ветряную оспу и дважды ОРВИ. При осмотре участковым врачом состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника. Отмеча­ется глубокий влажный кашель. Частота дыхания 40 в 1 минуту. Втяжение межреберных промежутков, напряжение крыльев носа. Перкуторно: над легкими легочный звук с тимпаническим оттенком, аускультативно: в лег­ких дыхание жесткое, слева ниже лопатки выслушивается участок ослаб­ленного дыхания, там же влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца громкие, шумов нет. ЧСС - 128 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1,5 см из-под реберного края, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Нb - 115 г/л, Лейк - 13,5х10⁹/л, п/я - 7%, с -61%, э - 1%, л - 23%, м - 8%, СОЭ - 20 мм/час.

Рентгенограмма грудной клетки: корни легких расширены, слева неструктурны, легочный рисунок усилен. В левой нижней доле отмечена инфильтративная очаговая тень.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

3. Какие изменения в биохимическом анализе крови Вы ожидаете?

4. Каков этиопатогенез данного заболевания у ребенка?

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. Назначьте терапию.

7. В каких случаях будет необходима госпитализация ребенка?

8. В какие сроки и как долго применяют физиотерапию?

9. Как долго должен наблюдаться ребенок в поликлинике?

10. Прогноз.

 

Задача №10

Ребенок 9 месяцев, заболел остро: подъем температуры до 39,5°С, вялость, отказ от еды, слизистые выделения из носа, покашливание.

Ребенок от первой беременности, протекавшей без токсикоза. Роды срочные. Масса тела при рождении 4500 г, длина тела 53 см. Вскарм­ливание естественное до 1 мес, далее - искусственное. С 3 мес отмечаются опрелости. У матери - пищевая аллергия на белок коровьего молока, ку­риные яйца.

При осмотре отмечается: бледность, цианоз носогубного треуголь­ника, ЧД 48 в 1 минуту, дыхание слышно на расстоянии. На коже щек яркая гиперемия, шелушение, в естественных складках кожи мокнутие. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, укорочен справа книзу от угла лопатки. С обеих сторон выслушиваются рассеянные сухие и среднепузырчатые влажные хрипы на высоте вдоха. Над зоной укорочения перкуторного звука на высоте вдоха выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧСС - 160 уд/мин, тоны сердца приглушены. Живот несколько вздут. Печень выступает на 3 см из-под реберного края. Стула не было 1 сутки. Мочится достаточно.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Составьте план дополнительного обследования для уточнения ди­агноза.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциаль­ный диагноз?

4. Какие факторы способствуют развитию патологического процесса?

5. Каков генез сердечных изменений у ребенка?

6. Можно ли лечить ребенка амбулаторно?

7. Назначьте комплекс терапевтических мероприятий.

8. Какие антипиретики можно назначать в этом возрасте?

9. Нуждается ли ребенок в физиотерапевтическом лечении?

10. Тактика участкового педиатра в данный момент.

11. Как долго должен наблюдаться ребенок в катамнезе?

12. Каков прогноз заболевания?

7. Список тем по УИРС предлагаемый кафедрой:

§ Инородные тела бронхов.

§ Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома.

§ Постназальный Дрип-синдром.

§ Респираторные аллергозы.

Список литературы по теме занятия.

Обязательная

1. Шабалов, Н.П. Детские болезни: учебник: в 2 т. / Н.П. Шабалов.- СПб.: Питер, 2012

Дополнительная

1. Брезгунов, И.П. Длительные субфебрилитеты у детей: клиника, этиология, патогенез и лечение / И.П. Брезгунов.- М.: МИА, 2008

2. Бычковская, С. В. Протоколы диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей: метод. реком. для студ. по спец. 060103-Педиатрия / С. В. Бычковская, Н. А. Ильенкова.- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

3. Клинический осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка: учеб. пособие для самост.работы студ. 3-4 курсов по спец. 060103- Педиатрия / М. Ю. Галактионова, И. Н. Чистякова, Л. И. Позднякова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

4. Курек, В. В. Руководство по неотложным состояниям у детей / В. В. Курек, А. Е. Кулагин.- М.: Медлит, 2008

5. Лильин, Е. Т. Детская реабилитология: учеб. пособие / Е. Т. Лильин, В. А. Доскин.- М.: Медкнига, 2008

 

 

6. Лечение аллергических болезней у детей / под ред. И.И. Балаболкина.- М.: МИА, 2008

7. Медицинские протоколы диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей: метод. рекомендации для студентов по специальности 060103 - Педиатрия / Н. А. Ильенкова, Ю. Л. Мизерницкий, О. А. Ярусова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

8. Организация диспансерного наблюдения детей и подростков на педиатрическом участке: учебное пособие для студ. 6 курса по спец. 060103- педиатрия / сост. В. Т. Манчук, Е. И. Прахин, И. Н. Чистякова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

9. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. / гл. ред. А.А.Баранов.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009

10. Руководство для участкового педиатра. Методы обследования здорового и больного ребенка в 2 т.: учеб. пособие для ИПО / Т.Е. Таранушенко, Е.Ю. Емельянчик, О.А.Ярусова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

11. Руководство по практическим умениям педиатра / под ред. В. О. Быкова.- Ростов н/Д: Феникс, 2010

12. Терещенко, С. Ю. Дыхательная недостаточность у детей: учебно-метод. пособие для студ. 4-6 курса пед. фак-та / С. Ю. Терещенко, М. В. Власова.- Красноярск: тип. КрасГМА, 2008

Электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ

2. БД MedArt

3. БД Медицина

4. БД Ebsco

5. БД Электронная энциклопедия лекарств (регистр лекарственных средств)

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: