 |
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей
|
|
|
|
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) объединяют в себе целую группу заболеваний кровеносных сосудов, приводящих к уменьшению притока крови по артериям в пораженную конечность из-за их сужения (стеноз) или полной закупорки (окклюзия). Чем больше выражено поражение сосудистого русла, и меньшее количество крови поступает в конечность, тем тяжелее стадия артериальной недостаточности и степени ишемии (обескровливания) тканей.
Изменения сосудов или точнее сосудистой стенки встречаются по множеству причин, но основные из них:
- облитерирующий атеросклероз – развивается чаще в пожилом возрасте на фоне атеросклеротического поражения сосудистой стенки;
- облитерирующий эндартериит (тромбангиит, болезнь Бюргера) – развивается чаще в молодом возрасте на фоне неспецифического воспаления сосудистой стенки и ангиоспазма;
- Синдром и болезнь Рейно
- Поражения сосудов при сахарном диабете – диабетические ангиопатии (микроангиопатии)
- периферические формы неспецифического аорто-артериита (болезнь Такаясу);
В настоящее время ХОЗАНК страдают приблизительно 2-4% всего населения, причем их частота встречаемости увеличивается с возрастом, достигая в возрасте 60 – 70 лет уже 5 – 7%.
Таким образом, лечение хронической патологии становится серьезной социальной проблемой в связи с неуклонным прогрессированием заболевания, со сложностью и многообразием симптоматики, высокой степенью инвалидизации, связанной с нарастанием степени ишемии даже при лечении высокоэффективными препаратами и значительной летальностью и количеством ампутаций. Кроме того, прогрессирование заболевания артерий конечностей сопровождается развитием поражения других органов, в частности сосудов сердца и мозга (около 60% пациентов имеют ишемическую болезнь сердца и 50% гипертоническую болезнь).
|
|
|
Классификаций облитерирующих заболеваний артерий существует достаточно большое количество, наиболее удобной для правильного формирования диагноза представляется классификация ВНЦХ АМН РФ (1982 г), включающая следующие пункты:
- этиология – указывается основная причина нарушения кровотока – атеросклероз, эндартериит, аорто-артериит, прочие окклюзии (экстравазальные стенозы, посттравматические окклюзии, гипоплазии сосудо и т.п.);
- характеруказывается степень сужения просвета – окклюзия или стеноз;
- локализация – указывается уровень поражения артерии;
- степень поражения – указываются стадии ишемии;
Таким образом перечислив в диагнозе указанные пункты, мы имеем достаточное представление о больном в целом, можем прогнозировать течение заболевания и решать вопросы о назначении консервативного или оперативного лечения.
Основные проявления заболевания:
- Затруднение ходьбы, то есть необходимость останавливаться через определенное расстояние в связи с появлением боли сжимающего характера в икроножной мышце пораженной конечности. После непродолжительной остановки боль значительно уменьшается или исчезает. Этот симптом называется “перемежающаяся хромота”, Иногда боль возникает по всей конечности, что говорит о поражении артерий на уровне таза. Следует дифференцировать перемежающуюся хромоту с болями неврологического характера или поражением опорно- двигательного аппарата.
- Снижение температуры пораженной конечности иногда с разницей со здоровой конечностью на 1,5 – 2,00С
- Бледность кожных покровов.
- Зябкость при положительных температурах.
- Выпадение волос на конечностях.
- Медленный рост ногтей.
- Парастезии.
- Импотенция.
Вышеперечисленные причины легли в основу классификации степеней хронической ишемии, наиболее полно отражающей клиническую картину ишемии.
|
|
|
Классификации стадий ишемии при хронических расстройствах кровоснабжения нижних конечностей.
Классификация по FONTAIN \1954 г.\:
I стадия полная компенсация.
Проявляется только при значительной физической нагрузке возникновением парастезий, утомляемостью, зябкостью стоп, ощущениями похолодания, иногда повышенной потливостью.
II стадия недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке.
К клиническим проявлениям I степени ишемии добавляется перемежающаяся хромота – возникновение болей в икроножных мышцах, вынуждающие больного ограничить темп ходьбы \более характерно для эндартериита\ или остановиться для отдыха \более характерно для атеросклероза\.
III стадия – недостаточность кровообращения в покое.
Проявляется постоянными и /или/ ночными болями. Больной вынужден спускать ногу с постели вниз.
IV стадия – язвенно-некротические изменения конечности.
У пациентов в этой стадии имеются признаки гангрены, выраженные ишемические боли, требующие введения наркотических препаратов.
Классификация по А.В.ПОКРОВСКОМУ 1976 г.:
I стадия – боль в нижних конечностях проявляется при большой физической нагрузке, ходьба на расстояние более 1 км
II А стадия – боли в конечности возникают при прохождении /обычным шагом/ более чем 200 м
II Б стадия боли в конечности возникают при прохождении /обычным шагом/ менее чем 200 м
III стадия – боли в конечности возникают в покое или прохождении менее 25 м
IV стадия – боли носят постоянный характер, имеются язвенно- некротические изменения тканей
В странах Европы чаще применяется классификация Fontain и ее модификации, в России принята классификация А.В. Покровского \ ВТЭК, показания к оперативному и консервативному лечению \.
Факторы риска развития и прогрессирования заболевания:
1. Курение – имеет место в среднем в 85% пациентов. Эта привычка в 4 –6 раз увеличивает риск возникновения ХОЗАНК при курении более 20 сигарет в день, даже при курении менее 15 сигарет в день риск возникновения заболевания в 2 раза выше, чем у некурящих.Последствия курения следующие:
· ускорение прогрессирования атеросклероза, благодаря ускоренному проникновению холестерина в сосудистую стенку (окислительная модификация бета-липопротеидов);
|
|
|
· повреждение эндотелия с образованием пристеночных тромбов
· усиление роста соединительной ткани в стенке сосудов и снижение ее эластичности;
· неблагоприятное влияние на факторы свертывания крови и функциональное состояние тромбоцитов и эритроцитов, что повышает риск тромбообразования;
· ухудшение снабжения тканей кислородом из-за того, часть гемоглобина эритроцитов превращается в карбоксигемоглобин;
2. Нарушения липидного обмена или гиперхолестеринемия. Считается, что нормальный уровень холестерина составляет ниже 5,2 ммоль\л, умеренно увеличенный – 5,2 – 6,5 ммоль \л. Уровень холестерина более 6,5 ммоль\л следует расценивать как выраженную гиперхолестеринемию. Атеросклеротическое поражение сосудов происходит главным образом за счет бета-холестеринов (холестерин липопротеидов низкой плотности), альфа-холестерин (холестерин липопротеидов высокой плотности) обладает противоатеросклеротическим действием, поэтому его содержание в пище должно быть выше. Риск развития атеросклероза определяется по коэффициенту атерогенности, учитывающему соотношение основных фракций холестеринов. Определив уровень изменения триглицеридов, можно получить полное преставление о липидном обмене пациента и выбрать рациональную лекарственную терапию и питание.
3. Изменения агрегатного состояния крови при некоторых патологических состояниях или неблагоприятных факторах внешней среды приводит к адгезии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов к поверхности сосудистой стенки, что затрудняет кровоток и вызывает периферические тромбозы. Такие состояния возникают при полицитемии, кровотечении, плазмопотери при перегревании, отморожениях.
4.Способствующим фактором для развития атеросклероза является недостаточная физическая активность, особенно у людей ранее занимавшихся спортом, или имели профессию, связанную с большими физическими нагрузками. Изменение образа жизни, характера питания, эмоциональная депрессия при уходе на пенсию приводит к прогрессированию атеросклероза.
|
|
|
5. Неблагоприятные факторы внешней среды, главным образом производственные вредности (различные токсические химические продукты, радиоактивность, вибрация, смена температур; электромагнитное, ультразвуковое и инфракрасное излучение) вызывают различные изменения в сосудистой стенке.
6. Перенесенные заболевания, такие как болезни печени и желчевыводящих путей, операции (аппендэктомия, лимфаденэктомия, тонзиллэктомия) способствуют заболеваниям сосудов из-за влияния их на иммунитет.
7. Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет усугубляют процессы возникновения атеросклероза и течение болезни.
Выявление и предупреждение перечисленных факторов играют важную роль в результативности лечения больных с ХОЗАНК.
|
|
|
