 |
Митральная недостаточность.
|
|
|
|
Лист актуализации
| Дата | Номер протокола кафедрального совещания |
| 28.11.14 |
1. Актуальность.
Шум в перикардиальной области является очень распространенным феноменом. Различные шумы определяются в любом возрасте не только у большинства больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и у значительной части лиц без видимой кардиальной патологии и при ряде внесердечных заболеваний. Неверная оценка генеза шума может быть причиной как гиподиагностики заболеваний сердца и сосудов, так и их гипердиагностики, причем последняя встречается значительно чаще.
Цели занятия.
2.1. получить представление:приобрести знания и умения, необходимые для диагностики, дифференциальной диагностики и терапии при врожденных и приобретенных пороках сердца;
2.2. узнать симптоматику заболеваний, сопровождающихся сердечными шумами, стандарт фармакотерапии; дифференцированную терапию и осложнения при лечении пороков сердца; показания к проведению инвазивных и неинвазивных методов диагностики.
2.3. научиться формулировать диагноз пороков сердца; составлять план дифференциального диагноза; составлять план обследования больного; проводить патогенетически обоснованную, дифференцированную, индивидуализированную терапию в зависимости от наличия осложнений, особенности неотложной помощи в амбулаторных условиях и на стационарном этапе;
2.4. овладеть диагностическими навыками и оказанием врачебной помощи при пороках сердца; диагностикой ургентных состояний и оказанием первой помощи при неотложных состояниях.
2. Входные компетенции. Из предшествующих курсов Вы должны:
иметь представление об этиологии, клинике опухолей сердца, паразитарных заболеваний сердца
|
|
|
знать заболевания, приводящие к формированию пороков сердца, этиопатогенез пороков сердца, основные симптомы, принципы диагностики и лечения пороков сердца; о механизме действия, показаниях к назначению, противопоказаниях и побочных эффектах следующих препаратов:
диуретики (фуросемид, верошпирон); β-блокаторы (бисопролол, метопролол, пропранолол), антиаритмические (амиодарон), сердечные гликозиды (дигоксин), антикоагулянты (варфарин, гепарин), средства, влияющие на РААС (каптоприл, квинаприл, периндоприл, фозиноприл, эналаприл, лозартан, телмисартан); антибиотики (амоксициллин клавуланат, кларитромицин); антагонисты кальция (амлодипин, верапамил, дилтиазем, нифедипин-ретард).
уметь целенаправленно собирать жалобы и анамнез, проводить обследование больного, интерпретировать лабораторные данные, поставить диагноз порока сердца и назначить соответствующее лечение, в том числе назначить в стационаре следующие препараты:
| МНН | Торговое название | Форма выпуска, доза | |
| Кордарон Амиодарон | Таб. 200мг. По 400-600/сут. Амп. 150мкг. | |
| Амлодипин (Amlodipine) | Норваск Амлодипин Нормодипин Амлотоп | Таб. 5мг, 10мг. | |
| Бисопролол (Bisoprolol) | Конкор Бисопролол Коронал Бидоп Бипрол | Таб. 5, 10мг. | |
| Верапамил (Verаpamil) | Верапамил Изоптин SR | Таб. 40мг, 80мг. Амп. 2,5мг. по 2,0 в/в Таб. 240мг. | |
| Гепарин (Heparin sodium) | Гепарин | Флаконы по 5мл. 1мл. 5000ЕД. | |
| Дигоксин (Digoxin) | Дигоксин | Таб. 250мг | |
| Дилтиазем СР (Diltiazem) | Дилтиазем СР | Таб. 90мг. | |
| Дофамин, Допамин | Амп. По 5мл. 0,5% и 4%; в/в. | |
| Каптоприл (Captopril) | Каптоприл, Капотен | табл. 12,5, 25, 50, 100 мг | |
| Квинаприл (Quinapril) | Аккупро | табл. 5, 10, 20 мг | |
| Лозартан (Lozartan) | Лозап, Козаар, Лориста | табл. 12,5, 50,100 мг | |
| Метопролол (Metoprolol) | Метопролол, Эгилок Вазокардин, Беталок зок | Таб. 50мг, 100мг. Таб. 25, 50, 100мг. | |
| Периндоприл (Perindopril) | Престариум | табл. 5, 10 мг | |
| Пропранолол (Propranolol) | Обзидан, Пропранолол, Анаприлин | Таб. 40мг. | |
| Телмисартан (Telmisartan) | Микардис | табл. 40, 80 мг | |
| Спироналактон (Spironolactone) | Верошпирон | Таб. 25мг. | |
| Фозиноприл (Fosinopril) | Моноприл | табл. 20 мг | |
| Фуросемид (Furosemide) | Лазикс, Фуросемид | амп. 10 мг, табл. 40 мг | |
| Эналаприл (Enalapril) | Ренитек, Энап, Эналаприл | табл. 5, 10, 20 мг |
|
|
|
владеть методами оказания неотложной помощи больному с осложнениями пороков сердца (внезапная сердечная смерть, острая левожелудочковая недостаточность, суправентрикулярные и желудочковые нарушения ритма, венозные тромбозы и тромбоэмболии, пневмонии, кардиальный фиброз печени, инфекционный эндокардит); выпиской рецептов для амбулаторного лечения (название на латинском языке, доза, кратность и способ введения или приема) на следующие препараты: амлодипин (Normodipin), амоксициллин клавуланат (Amoxiclav), варфарин (Warfarin), верапамил (Verapamil), дигоксин (Digoxin), карведилол (Carvedilol), кларитромицин (Klacid), лозартан (Lozap), метопролол (Metoprolol), нифедипин-ретард (Cordipin-retard), пропранолол (Propranolol), спиронолактон (Spironolactone), фозиноприл (Monopril), фуросемид (Furosemide), эналаприл (Enap).
Основные понятия и положения темы.
Общие принципы диагностики приобретенных пороков сердца
Обследование пациента должно включать:
Сбор жалоб и анамнеза (с обязательной оценкой переносимости физических нагрузок);
Физикальное обследование; рутинные лабораторные методы исследования (общий анализ крови и мочи); рутинные инструментальные методы (ЭКГ и рентгенография грудной клетки); ЭХОКГ (в двухмерном и доплеровском режиме).
Основа диагностики пороков сердца – аускультация сердца, которую необходимо выполнять в положении пациента стоя, лежа на спине и левом боку. При необходимости применяют пробу Вальсальвы. Большое значение имеет интенсивность систолического шума. Выявление диастолического или систолического шума высоких градаций, особенно в сочетании с данными анамнеза о перенесенной острой ревматической лихорадке служит основанием для ЭхоКГ исследования.
Приобретенные и наиболее часто встречающиеся врожденные пороков сердца, характеризующиеся появлением систолического шума:
К основным причинам систолического шума над верхушкой сердца относятся:
|
|
|
1) органическая недостаточность митрального клапана вследствие его первичного поражения (хроническая и острая);
2) относительная недостаточность митрального клапана;
3) пролапс митрального клапана;
4) дисфункция сосочковых мышц митрального клапана;
5) состояния и заболевания, сопровождающиеся увеличением МОС (тиреотоксикоз, анемия, лихорадка, беременность и др.).
6) недостаточности трехстворчатого клапана (относительной и органической);
7) стенозе устья аорты и ее подклапанном стенозе при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией в выносящем тракте левого желудочка;
8) дефект межжелудочковой перегородки.
Патологический систолический шум с эпицентром в третьем-четвертом межреберье у левого края грудины наиболее характерен для дефекта межжелудочковой перегородки, гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией в выносящем тракте левого желудочка, инфундибулярного стеноза легочной артерии при тетраде Фалло, а также заболеваний и состояний, сопровождающихся гиперкинетическим сндромом. Проводной шум в этой области выслушивается при недостаточности трехстворчатого и митрального клапанов и клапанном стенозе устья легочной артерии и аорты.
Патологический систолический шум во втором межреберье слева у края грудины требует проведения дифференциальной диагностики между клапанным стенозом устья легочной артерии, относительным стенозом ее клапанов вследствие дилатации легочной артерии (при высокой легочной гипертензии у больных с митральным стенозом и легочным сердцем и идиопатическом расширении легочной артерии), заболеваниями и состояниями, сопровождающимися увеличением величины и (или) скорости кровотока через клапан легочной артерии в связи с патологией сердца – дефектом межпредсердной перегородки и внесердечными причинами (тиреотоксикоз, анемия, беременность и другие гиперкинетические состояния) и открытым артериальным протоком с высокой легочной гипертензией. Кроме этих заболеваний, как причин систолического шума, в области аускультации легочной артерии хорошо выслушиваются также проводные шумы стеноза устья аорты, стеноза легочной артерии, дефекта межжелудочковой перегородки и гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выносящего тракта левого желудочка.
|
|
|
Патологический систолический шум во втором межреберье справа у края грудины характерен для врожденного и приобретенного стеноза устья аорты, который в первом случае может быть клапанным, над- и подклапанным, а также для его относительного стеноза без анатомического повреждения клапана при значительной дилатации аорты и (или) левого желудочка.
Аортальный стеноз.
Аортальный стеноз самый частый порок у взрослых (70-85% среди всех пороков).
Причины аортального стеноза. Частые причины: дегенеративный кальциноз врожденного двустворчатого или нормального трехстворчатого клапана; хроническая ревматическая болезнь сердца.Редкие причины: ХПН, карциноидный синдром, сахарный диабет, болезнь Педжета, СКВ, охроноз.
Классификация.
| Степень стеноза | Скорость потока через клапан аорты, м/с | Средний градиент давления между ЛЖ и аортой, мм рт.ст. | Площадь аортального клапана, см2 |
| легкий | >3,0 | <25 | >1,5 |
| умеренный | 3,0-4,0 | 25-40 | 1,0-1,5 |
| тяжелый | >4,0 | >40 | <1,0 |
Митральная недостаточность.
Причины развития хронической митральной регургитации: воспалительные, дегенеративные, инфекционные, структурные, врожденные.
Воспалительные: ревматическая болезнь сердца, СКВ, системная склеродермия
Дегенеративные: миксоматозная дегенерация, синдром Марфана, Элерса-Данло, кальциноз митрального клапана.
Инфекционные: инфекционный эндокардит.
Структурные: разрыв сухожильных хорд, надрыв или дисфункция папиллярных мышц, дилатация митрального кольца, гипертрофическая кардиомиопатия, недостаточность протеза митрального клапана.
Врожденные: расщепление, фенестрация митральных створок.
Дифференциальный диагноз: проводят со следующими заболеваниями: ГКМП, легочная или трикуспидальная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки, кальцинированный аортальный стеноз.
Недостаточность трехстворчатого клапана. Этиология НТК может быть вызвана:
1)инфекционным эндокардитом
2)правожелудочковой недостаточностью в результате перегрузки объемом или давлением, приводящим к растяжению сосочковых мышц;
3)ревматической болезнью сердца (первичное либо вторичное (относительное) поражение трехстворчатого клапана в результате митральных пороков);
4)инфарктом правого желудочка, когда окклюзия правой коронарной артерии может привести к дисфункции сосочковых мышц и дилатации желудочка.
|
|
|
Приобретенные и наиболее часто встречающиеся врожденные пороки сердца, характеризующихся появлением диастолического шума
Диастолический шум в области верхушки сердца и нижней части грудины бывает: а) местным вследствие: 1) стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия органического или относительного; 2) миксомы или шаровидного тромба левого предсердия; 3) стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия; б) проводным с основания сердца при: 1) недостаточности аортальных клапанов и 2) недостаточности клапанов легочной артерии, которые могут быть как органическими, так и относительными.
Митральный стеноз. МС вызывает нарушение тока крови из левого предсердия в левый желудочек. Наиболее частая причина – острая ревматическая лихорадка. Значительно более редкие причины – обызвествление клапанного кольца и створок клапана, врожденный порок сердца, коллагенозы, дегенерация биопротеза или тромбозы механического протеза. Миксома левого предсердия или трехпредсердное сердце могут сопровождаться теми же клиническими проявлениями, что и МС.
Классификация по степени тяжести:
| степень стеноза | площадь митрального отверстия | трансмитральный градиент, мм рт. ст. | систолическое давление в легочной артерии мм рт. ст. |
| легкий | >1,5 | <5 | <30 |
| умеренный | 1,0-1,5 | 5-10 | 30-50 |
| тяжелый | <1,0 | >10 | >50 |
Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: миксома левого предсердия, другой клапанный дефект (митральная недостаточность, стеноз трехстворчатого клапана), дефект межпредсердной перегородки, стеноз легочных вен, врожденный митральный стеноз.
Аортальная недостаточность. АН может быть результатом поражения створок аортального клапана (острая ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит, миксоматозная дегенерация, травмы, коллагенозы, двустворчатый аортальный клапан) или корня аорты (артериальная гипертензия, расслаивающая аневризма аорты, сифилис, кистозный медионекроз, синдром Марфана, анкилозирующий спондилит).
Хронокарта занятия.
| Номер цели | Содержание | Вид деятельности студента | Время (мин) |
| 2.4 | Утренняя конференция по итогам вечернего дежурства студентов | Отчет дежурных студентов, ответы на вопросы и обсуждение тактики при неотложных состояниях (острая сердечная недостаточность, венозный тромбоз - тромбоэмболии, жизнеугрожаемые аритмии) евожелудочковая недостаточность) | |
| 2.1, 2.2 | Вступительное слово преподавателя, ответы на вопросы и проверка самостоятельной подготовки к занятию | Вопросы по теме занятия, вызвавшие затруднения при самостоятельной подготовке к занятию. Входное тестирование | |
| 2.4 | Курация больных в профильном отделении | Осмотр больного, анализ параклинических данных, проводимого лечения и оформление дневников в истории болезни и/или листов курации | |
| 2.1, 2.2 | Теоретический разбор темы и ошибок, допущенных в тестах | Ответы на вопросы: 1. Какие нозологические формы (заболевания) чаще приводят к формированию приобретенных пороков сердца? 2. Какие клинические проявления приобретенных пороков сердца в стадии гемодинамической компенсации позволяют диагностировать порок? Опишите особенности клинической характеристики каждого. 3. В чем состоят особенности гемодинамических характеристик приобретенных пороков сердца? 4. Какие аускультативные и ЭКГ-признаки отличают пороки митрального, аортального, трикуспидального клапанов (стеноз, недостаточность)? 5. Какое осложнение митрального стеноза является показанием к комиссуротомии? 6. Какие пороки сердца чаще встречаются в молодом возрасте? 7. Опишите клинические и инструментальные методы диагностики приобретенных пороков сердца. 8. Когда показано чреспищеводное УЗИ сердца? 9. Назовите особенности УЗИ-диагностики клапанных поражений при инфекционном эндокардите, независимо от остроты процесса. 10. Перечислите показания к плановому и экстренному хирургическому лечению приобретенных пороков сердца. 11. Какие профилактические меры предпринимаются при пороках сердца? | |
| 2.3 2.4 | Курация больного | · Сбор жалоб, анамнеза. Осмотр больного. · Предположение об этиологии и ведущих звеньях патогенеза заболевания, формирование диагностического плана; · формулировка предварительного диагноза; · составление плана дообследования и проведение дифференциального диагноза с интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов; · обоснование и формулировка окончательного диагноза по классификации; назначение лечения с обоснованием. | |
| 2.3 2.4 | Разбор больного с Подведение итогов занятия. Домашнее задание. |
|
Общая продолжительность занятия 6 акад. часов. Перерыв в течение занятия 30 минут входит в общую продолжительность занятия.
Выходные компетенции.
По окончании изучения темы Вы должны:
знать основные причины формирования пороков сердца, патогенез гемодинамических изменений при пороках сердца, механизмы развития право- и левожелудочковой недостаточности; особенности клинической картины приобретенных и наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца, характеризующихся появлением систолического шума, диастолического шума, систолического шума «относительной» недостаточности митрального клапана (пролапс створок, нарушение тонуса папиллярных мышц, органическое поражение миокарда), шумы на крупных сосудах при гипертонии малого и большого кругов кровообращения, основные методы диагностики пороков сердца (рентгенологические, электрокардиография, эхокардиография); дифференциально-диагностическое значение ультразвукового исследования сердца; принципы лечения, показания к хирургическому лечению, прогноз и возможные исходы, пути профилактика прогрессирования порока и формирование сердечной недостаточности.
уметь составить план обследования больного и план дифференциального диагноза при выявлении порока сердца, интерпретировать данные обследования; сформулировать диагноз; оценить стадию порока и проводить симптоматическую и патогенетически обоснованную, дифференцированную, индивидуализированную терапию;
владеть диагностическими навыками и оказанием врачебной помощи при пороках сердца.
7. Установка на самостоятельную работу:
аудиторная – курация больного;
внеаудиторная – работа с литературой (смотреть список).
решение тестового задания для проверки усвоения материала.
Вопросы для подготовки:
1. Какие нозологические формы (заболевания) чаще приводят к формированию приобретенных пороков сердца?
2. Какие клинические проявления приобретенных пороков сердца в стадии гемодинамической компенсации позволяют диагностировать порок? Опишите особенности клинической характеристики каждого.
3. В чем состоят особенности гемодинамических характеристик приобретенных пороков сердца?
4. Какие аускультативные и ЭКГ-признаки отличают пороки митрального, аортального, трикуспидального клапанов (стеноз, недостаточность)?
5. Какое осложнение митрального стеноза является показанием к комиссуротомии?
6. Какие пороки сердца чаще встречаются в молодом возрасте?
7. Опишите клинические и инструментальные методы диагностики приобретенных пороков сердца.
8. Когда показано чреспищеводное УЗИ сердца?
9. Назовите особенности УЗИ-диагностики клапанных поражений при инфекционном эндокардите, независимо от остроты процесса.
10. Перечислите показания к плановому и экстренному хирургическому лечению приобретенных пороков сердца.
11. Какие профилактические меры предпринимаются при пороках сердца?
|
|
|
