Насморк: да, нет
Кашель: нет, да (сухой надсадный, малопродуктивный, с выделением мокроты в количестве _______ мл
- характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная, кровянистая
- запах мокроты: отсутствует, зловонный
- консистенция мокроты: вязкая, жидкая
- отхождение мокроты: легко, затруднено
Дыхание: свободное, аппаратное, поверхностное (риск застойной пневмонии)
Одышка: нет, да: - постоянная, эпизодическая -при физической нагрузке, в покое;
-инспираторная, экспираторная, смешанная
Приступы удушья: нет, да:
- связаны с физической нагрузкой, эмоциональной нагрузкой, в ночное время, при вдыхании раздражающих веществ
Склонность к повышению АД до ________
Головные боли, головокружение, шум в ушах, сердцебиение (постоянное, эпизодическое)
Боли в груди: нет, да (постоянные, приступообразные, связаны с физической нагрузкой, эмоциональной нагрузкой, в покое, при кашле, глубоком дыхании, локализация ______________________, иррадиация _______________________ продолжительность ____________, уменьшаются (купируются) от_____________________________________, интенсивность _________________________
Боли (першение) в горле: нет, да
Активное курение: нет, да (по ______сигарет, папирос в день, стаж ____ лет)
Пассивное курение: да, нет
2.ПИТАНИЕ И УПОТРЕБЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ
Питание: рациональное, нерациональное
Диету (стол № ___) соблюдает, не соблюдает
Рост: _______________ cм
Масса тела:_________ кг (нормальная, избыточная, дефицит массы тела)
Аппетит: хороший, понижен, отсутствует, повышен
Прием пищи: в столовой, в палате, в постели, самостоятельно, с помощью: с ложки, из поильника, через зонд, парентерально
Жевание: не нарушено, нарушено _____________________________
Наличие съёмных зубных протезов: нет, да.
Глотание: не нарушено, нарушено _____________________________
Боли в животе, связанные с приёмом пищи: нет, да (локализация: _______________, иррадиация: _______________________, время появления болей: __________________, продолжительность болей:______________ что успокаивает боль: __________________, интенсивность болей __________________)
Изжога, икота, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс _____________________________________________________)
Сухость во рту, жажда ____ литров в сутки
Задержка жидкости (отёки): да, нет
Обезвоживание: да, нет
Употребление алкоголя: не употребляет, употребляет умеренно, злоупотребляет
3.ФИЗИОЛОГИ-ЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
Способность самостоятельно посещать туалет: да, нет
Мочеиспускание: не нарушено, нарушено: учащенное днём, ночью, болезненное, задержка (_______________), недержание(__________), энурез, постоянный катетер, цистостома
Суточный диурез: __________ мл (____% от выпитой жидкости)
Дефекация: ежедневная без пособий, ежедневная с пособиями (диета, слабительные, клизмы), задержка стула _________ дней,
Хронические запоры ________________________________________
Болезненная дефекация ______________________________________
Метеоризм: да, нет
Понос ________________________________________
Недержание кала, колостома
Наличие постоянного желудочного зонда: нет, да: количество/сутки и характер отделяемого ______________________________________
4.ДВИГАТЕЛЬ-НАЯ АКТИВНОСТЬ
Дефицит самоухода: полный, частичный (требуется помощь при ___________________________________________________________)
Двигательная активность: соответствует потребностям, недостаточная,
чрезмерная нагрузка
Движения: в полном объеме, ограничены ______________________,
невозможны _______________________
Передвижение: самостоятельное,
с помощью: трости, других лиц, костылей, кресла-каталки, каталки,
невозможно _____________________________
Способность сохранять положение: самостоятельно, с помощью
(валиков для фиксации положения тела, опоры для стоп,__________
______________________________________)
5. СОН, ОТДЫХ
Сон: не нарушен, нарушен
- достаточный, недостаточный
- полноценный, неполноценный
Наличие хронических болей: нет, да ____________ баллов
6.ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА
Осуществляет самостоятельно, требуется помощь
Наличие педикулеза: нет, да
Сан.обработка: проведена, не проведена
Заботится о внешнем виде: да, нет
Гигиеническое состояние полости рта: удовлетворительное, неудовлетворительное
Гигиеническое состояние кожи и складок: удовлетворительное, неудовлетворительное
Гигиеническое состояние промежности: удовлетворительное, неудовлетворительное
Гигиеническое состояние волос, ногтей: удовлетворительное, неудовлетворительное
Пролежни: нет, да ________________________________________
Риск развития пролежней по шкале Ватерлоо: _______ баллов
Сухость кожи, избыточная влажность кожи, кожный зуд
7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИ-ВАТЬ КОМФОРТНЫЕ УСЛОВИЯ И НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
Может поддерживать комфортные условия самостоятельно: да, нет
Может переодеваться самостоятельно: да, нет
Температура тела ____________
8.СПОСОБ-НОСТЬ ОБЕСПЕЧИВАТЬ СВОЮ БЕЗОПАСНОСТЬ
Высокий риск травматизации, неправильного приёма медикаментов, инфицирования, постинъекционных осложнений, послеоперационных осложнений, заражения окружающих, осложнений заболевания, суицида, нанесения вреда себе и окружающим ______________________________
Причины: резкая слабость, возможность развития обмороков,
нарушения зрения, слуха, памяти, интеллекта, сознания, равновесия, чувствительности, снижение иммунитета, является источником инфекции, нарушения режима, неправильного поведения__________________________
Материальный достаток (по оценке самого пациента):
хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный
Неблагоприятные жилищные условия _________________________
Асоциальный образ жизни: наркомания, хронический алкоголизм, бомж и т.п.____________________
Неблагоприятные производственные условия___________________
Необходимость поддержки со стороны органов социальной защиты: нет, да
Аллергия:
на лекарства___________________________
на пищу ________________________________
на другие факторы _______________________
Неблагоприятная наследственность по ___________________________
9.ОБЩЕНИЕ
Свободное, затруднено (дефекты слуха, речи, зрения, интеллекта, сознания_______________________________________)
Возможно с помощью _______________________________________
Невозможно ________________________________________
Эмоциональное состояние: спокоен, возбуждён (взволнован, испуган, озлоблен, тревожен), апатичен
Характер общения с мед. персоналом: доверие, недоверие, активно
стремится к общению, избегает, раздражение, безучастность, агрессия________________
Характер общения с окружающими: доброжелательное, негативное
(гнев, раздражение, нежелание___________)
10.ТРУД, УЧЕБА, РАЗВЛЕЧЕНИЯ
Род занятий____________________________
Необходимость помощи в рациональном трудоустройстве: да, нет
Необходимость помощи в организации обучения: да, нет
Необходимость помощи в организации досуга: да, нет
11.АДАПТАЦИЯ К СВОЕМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ (CОСТОЯНИЮ)
Отношение к своему здоровью: внимательное, безразличное
Отношение к факту своей болезни: правильная оценка, отрицание, безразличие, тревога, страх, отчаяние, депрессия, страх смерти, усталость, психологическая обессиленность, неверие в благополучный исход, брезгливость, стыд, опасение за здоровье своих родственников, чувство одиночества, канцерофобия___________________________
Отношение к факту пребывания в стационаре: позитивное, негативное, безразличное, недовольство условиями, беспокойство
за оставшихся дома родственников ___________________________
Отношение к процедурам: спокойное, страх, повышенная чувствительность к болевым ощущениям, отказ, чувство стыда _____________________________
Наличие у пациента четкой установки на борьбу с факторами риска и активную реабилитацию: да, нет
Информированность пациента о своем состоянии, проводимом
лечении, о профилактике рецидивов, осложнений: достаточная, недостаточная, отсутствует
Владение пациентом приемами самопомощи: в полном объеме,
недостаточно, с ошибками
Способность к обучению: сохранена, отсутствует
Отношение семьи к заболеванию пациента: поддержка, отсутствие поддержки, чрезмерная опека, дефицит знаний и умений оказывать помощь пациенту, негуманное отношение (физическое насилие, психологическое давление, игнорирование законных прав пациента ______________________)
12.ОПРЕДЕЛЕ-НИЕ СОСТОЯНИЯ МЕСТ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ
Осмотр мест для подкожных и внутримышечных инъекций
(ягодичная область, передняя поверхность бедер, наружная поверхность плеча, живот, подлопаточная область): без видимой патологии, гематома, гиперемия, инфильтрат ___________________
Осмотр периферических вен (кубитальные, вены кистей, стоп):
- контурированы, неконтурированы, без видимой патологии,
уплотнение стенки вены, болезненность по ходу вены, инфильтрат
13.ОСМОТР ЗОНЫ ПРОВЕДЕННОЙ ОПЕРАЦИИ
Состояние повязки: сухая, чистая, промокла ____________________
Фиксирована: хорошо, плохо
Отсутствует
Состояние тканей, прилежащих к ране: норма, гиперемия, отек, гипертермия, инфильтрат, болезненность
Состояние дренажа:
- фиксирован: хорошо, плохо
-отток по дренажу осуществляется в: повязку, в емкость с антисептиком __________________________,
в емкость без антисептика, подсоединен вакуум-дренаж:
- количество отделяемого по дренажу______
-характер отделяемого по дренажу __________________________
-наличие промывной системы трубчатого дренажа:
-нет, да: вид и количество в сутки антисептика ____________________________________
