 |
Ошибки в обнародовании результатов исследований
|
|
|
|
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТА
Специальность: ОМ
Дисциплина: ОДМ
Кафедра: ОДМ
Курс: 3
Группа: 320 А
Тема: Понятие о систематической ошибке
Форма выполнения: Реферат
Выполнил: Бекенов Т.
Проверила: Кенжина Н.К.
Актобе 2017
План:
1. Систематическая ошибка
2. Разновидности систематических ошибок
3. Ошибки выборки
4. Ошибки измерения
5. Ошибки дизайна и анализа
6. Ошибки в обнародовании результатов исследования
7. Вмешивающиеся факторы
8. Методы контроля над систематическими ошибками
· На этапе дизайна исследования
· На этапе проведения исследования
· На этапе анализа данных
Систематическая ошибка
Часто исследование проводится с использованием не самого точного из существующих метода, позволяющего получить наиболее близкое к истинному значение измеряемой величины, поскольку такие референтные методы (дающие эталонное по точности измерение) обычно трудоемки, опасны, болезненны или дороги. Отклонения результатов измерения от истинного значения являются ошибками (погрешностями) измерения независимо от причины отклонения. Случайная ошибка — отклонения от истинной величины, которые в среднем равны нулю, т.е. не изменяют измеряемой величины. Случайная ошибка затрудняет выявление закономерностей, но ее наличие не сказывается на направлении и величине сдвигов (различий, связей), выявляемых в исследовании, конечно, при условии, что проведено множество измерений. Систематической ошибкой (СО, смещением, bias, англ.) называют смещение среднего результата измерения по отношению к истинной величине. Например, из-за особенностей применяемых реагентов разные способы измерения концентрации отдельных веществ в крови (например, тропонина или глюкозы) дают несколько различные результаты.
|
|
|
Всякое отклонение выводов от истины или процесс, приводящий к подобному отклонению, называют СО. Так же обозначают любое уклонение (искажение) в сборе, анализе, интерпретации, публикации или обзоре данных, ведущее к выводам, которые систематически отличаются от истины. Основные механизмы возникновения смещений следующие:
· Систематическое (одностороннее) отклонение результатов измерений от истинных величин (СО в узком смысле, «СО измерения»).
· Отклонение суммарных статистических оценок (средних, частот, мер связи и т.д.) от их истинных значений в результате систематического отклонения результатов измерений, других погрешностей в сборе данных или погрешностей в дизайне исследования, анализе данных.
· Отклонения выводов от истины в связи с недостатками дизайна исследования, сбора данных, анализа или интерпретации результатов.
· Тенденция процедур (в дизайне исследования, при сборе данных, анализе, интерпретации, обзоре или публикации результатов) давать результаты или выводы, отклоняющиеся от истины.
· Предубеждения, заставляющие сознательно или неосознанно выбирать такие процедуры исследования, которые ведут к отклонению от истины в определенном направлении или к односторонней интерпретации результатов.
Исследователи стремятся получать в исследованиях несмещенные оценки, но это не всегда возможно, и в таком случае исследователь должен оценивать возможную величину смещения. Термин СО (смещение) не обязательно предполагает обвинения в предубежденности или наличии другого субъективного фактора, такого как желание получить определенный результат. Смещённая оценка может быть лишь следствием несовершенства дизайна исследования или какого-то его элемента.
Разновидности систематических ошибок
|
|
|
Описано множество разновидностей СО. Приводимый ниже список неполон. Он предназначен для того, чтобы проиллюстрировать разнообразие на примерах наиболее изученных и распространенных СО. Назвать какие-то СО более важными нельзя, потому, что появление в исследовании любой из них может приводить к серьезным последствиям, таким как обнаружение преимущества нового метода лечения перед старым или, наоборот, невозможность выявить важное преимущество одного способа лечения или диагностики перед другим.
Незнание возможных СО может приводить к ошибкам (или подталкивать к умышленному использованию этих СО), а потому СО надо учиться распознавать даже тем, кто не собирается проводить исследования. Умышленные или неумышленные смещения в оценках методов диагностики и лечения — основная причина, по которой некоторые бесполезные методы считаются полезными, а полезные методы не используются, поскольку оцениваются как бесполезные или вредные.
Ошибки выборки
СО выборки (sampling bias) — СО, возникающая в результате изучения неслучайной выборки. Ее не следует путать с ошибкой выборки (sampling error), которая является частью общей ошибки оценки параметра, возникающей из-за случайного характера выборки. Ошибка выборки случайна, она возникает как проявление того, что каждая случайная выборка из популяции отличается (вариабельность выборочных результатов, sampling variation).
Ошибка обращаемости (ascertainment bias) — СО, связанная с включением в исследуемую выборку лиц или случаев, не представляющих равным образом все классы (подгруппы) популяции. Причины этой СО разнообразны. Это может быть особенность источника, откуда поступают обследуемые лица, например, поликлиника завода (в результате выборка не будет отражать состояние здоровья населения). Это может быть способ выявления людей, их особенностей, в частности диагнозов, на который могут влиять обычаи и культура.
СО отбора (selection bias) — ошибка, вызванная систематическими различиями характеристик у тех, кто принимает участие в исследовании и теми, кто в нем не участвует. Такая ошибка возникает в исследовании, в которое включают только добровольцев (они отличны от тех, кто не пожелал участвовать) или только госпитализированных пациентов, находящихся под наблюдением врача (исключены те, кто умер до госпитализации из-за тяжелого течения заболевания, и те, кто еще недостаточно болен для того, чтобы нуждаться в госпитализации, и те, кто из-за стоимости лечения или расстояния не был госпитализирован). В результате СО отбора могут возникать ложные связи и замаскировываться реально существующие. СО отбора — очень частая проблема, многообразная в своих проявлениях.
|
|
|
СО отклика (response bias) — СО, вызванная различиями в характеристиках тех, кто добровольно вызвался принять участие в исследовании, и тех, кто отказался.
СО вследствие выбывания из исследования (bias due to withdrawals) — СО, возникающая вследствие различия между величинами истинными и величинами, полученными в исследовании, в результате особенных характеристик участников, вышедших из исследования. Например, при изучении катамнеза не удается найти часть больных. Изучение характеристик только тех, кого удалось найти, может давать искаженное представление даже о таких показателях, как смертность.
СО серии вскрытий (bias in autopsy series) — СО в оценке патологоанатомической картины, возникающая в результате того, что вскрытые умершие являются нерандомизированной выборкой из всех смертных случаев. Например, при анализе текущих результатов патологоанатомических вскрытий нельзя не учитывать, что патологоанатомы изучают только половину умерших. Возможно, что в «невидимой» половине, и структура причин смерти, и частота расхождений с клиническим диагнозом иные.
СО распределения пациентов (allocation bias) — в экспериментальных исследованиях методов лечения возможно неравное распределение пациентов между сравниваемыми группами, в результате, например, сравнивается частота или скорость выздоровления у «легких» больных, получающих новое вмешательство, с аналогичными признаками у более тяжелых больных, получающих стандартное лечение.
Ошибки измерения
СО инструментального измерения (bias due to instrumental error) — СО, возникающая вследствие недостатка измерительного прибора, дефектов его калибровки, использования недоброкачественных реактивов, неправильных технологий измерения и т.д.
|
|
|
Феномен предпочтения чисел (digit preference) — предпочтение определенных чисел, обычно приводящее к округлению измерений. Округление может производиться до ближайшего целого числа, дробного числа, кратного 5 или 10, а при других единицах измерения — соответственно им, например, при измерении неделями — 7, 14 дней, при оценке интенсивности курения – до 20 (пачки) и т.д. Предпочтение чисел может быть свойством лица, отвечающего на вопросы в обследовании, или формой ошибки наблюдателя. Например, курильщики на вопрос о количестве выкуриваемых сигарет бессознательно округляют до 5, так же поступают обычно врачи, регистрируя результаты измерения артериального давления.
Рис. 2. Распределение курильщиков (ордината, %) по числу выкуриваемых в день сигарет.
СО представления данных (bias in the presentation of data) — ошибка в результате неоднородностей, вызванных предпочтением чисел, неполнотой данных, некачественными лабораторными процессами, плохими методами измерения.
СО информации (information bias, син.: observational bias — СО наблюдения) — в результате погрешностей в процедуре наблюдения или оценки в сравниваемых группах могут возникать разные ошибки, и, соответственно, может возникнуть (или быть скрыто) различие между группами или зависимость.
СО интервьюера (interviewer bias) — СО, возникающая, когда человек, проводящий опрос, подсознательно или сознательно избирательно регистрирует неполную или искаженную информацию. Это может быть следствием того, что интервьюер не владеет языком опрашиваемых, имеет предрассудки, а также иными причинами.
СО наблюдателя (observer bias) — систематическое различие истинных значений и наблюдаемых результатов, из-за ошибки наблюдателя. Человек не только использует инструменты, но и сам в жизни и в исследовании выступает как инструмент в оценке времени, определении момента возникновения явления, наличия явления (например, тени, осадка, кристаллов). В этом качестве человек дает результаты, в которых обязательно присутствует случайная ошибка. Последнюю называют ошибкой наблюдателя (observer variation, observer error). Наличие ошибки наблюдателя часто недооценивается. Между тем, общее правило гласит, что все наблюдения подвержены вариациям, и всегда следует ожидать, что будут иметься расхождения между повторными наблюдениями одного исследователя и расхождения между исследователями.
Вариации можно уменьшить, но полностью их избежать невозможно. Причины ошибок наблюдателя бесконечны. Исследователь может не заметить отклонение или думать, что обнаруженного не существует; измерение или тест могут дать неверные результаты из-за ошибочного метода или неверного прочтения и записи данных; исследователь может неверно интерпретировать образ или наблюдение. Выделяют две разновидности ошибки наблюдателя: вариации результатов исследователей (interobserver variation, т.е., различия результатов измерений разными исследователями) и вариация результатов одного исследователя (intraobserver variation, т.е. различия результатов в серии измерений одного и того же объекта, проделанной одним исследователем).
|
|
|
Всю совокупность ошибок наблюдателя (случайную и систематическую ошибки) можно в значительной степени устранить, если измерения проводить параллельно и независимо двумя или более исследователями. Поскольку ошибки исследователей в основном независимы, то расхождения измерений (оценок) укажут на такие ошибки. Эти ошибки станет возможным устранить, для чего существуют разные методы, из которых простейший — вычисление средней оценки. Возможно возникновение специфической СО наблюдателя (или СО измерения) в оценке методов лечения. Если при тяжелом заболевании испытывается новый способ лечения в открытом эксперименте, пациенты, получающие новое (дорогое или недоступное другим) вмешательство, могут выше оценивать результаты лечения в сравнении с пациентами контрольной группы, получающими стандартное вмешательство.
СО памяти (recall bias) — СО, возникающая вследствие различия в точности или полноте воспоминаний о прошлых событиях, или жизненном опыте. Например, больной человек лучше, чем здоровый, может вспомнить события, потенциально связанные с возникновением заболевания.
СО сообщения информации пациентом (reporting bias) — СО вследствие выборочного сообщения или сокрытия информации о прошлой истории болезни, например, о деталях половой жизни. Обычно эта СО проявляется в сокрытии общественно осуждаемых форм поведения и может возникать не только при изучении пациентов, людей в популяции, но и при изучении поведения врачей.
СО в обращении с выпадающими величинами (bias in the handling outliers) — СО, возникающая вследствие включением в анализ необычных (выпадающих из общего ряда) значений в маленькой выборке или же вследствие исключения из анализа необычных значений, которые следовало включить.
Ошибки дизайна и анализа
СО опережения (lead time bias, син. zero time shift — сдвиг точки отсчета). Обычным в медицинской практике является стремление к выявлению заболевания ранее обычного (интервал опережения, lead time), например, до возникновения симптомов. Предполагается, что лечение в этом случае будет более успешным, и это увеличит выживание. Если выживание измеряется временем от выявления болезни до смерти, то ранняя диагностика может создавать иллюзию увеличения выживания за счет того, что болезнь будет просто выявляться раньше, т.е. возникает переоценка времени выживания из-за сдвига назад точки отсчета выживания. Для надежного выявления истинного характера увеличения длительности выживания после диагностики необходимы сравнительные экспериментальные исследования. В более общем случае СО опережения возникает, когда наблюдения за группами пациентов начинаются на не сравниваемых стадиях естественного развития заболевания. Например, вмешательства у женщин, страдающих раком молочной железы, который выявляется путем скрининга, нельзя сравнивать с вмешательствами у женщин, болезнь которых выявляется клиническим осмотром при обращении на более поздней стадии болезни.
Рис. 3. Происхождение СО опережения. При обычной диагностике заболевание, возникшее в 1998 г., выявляется в 2005 г. и приводит к смерти в 2007 г. При ранней диагностике заболевание будет выявлено в 2002 г. (интервал опережения 3 года). При сохранении той же продолжительности жизни период выживания после выявления болезни увеличивается на 2 года за счет сокращения периода жизни «без диагноза».
СО продолжительности (length bias) — СО, возникающая при изучении болезни на выборке преваленсных случаев (всех случаев, найденных в популяции или в регистре. В такой выборке оказываются преимущественно представлены длительно текущие случаи. СО продолжительности может возникать не только в поперечном исследовании, но и в когортном по ретроспективно собранным данным, в исследовании типа сравнения с контролем и других.
СО дизайна (design bias) — различие между истинной величиной, например, величиной эффекта ЛС, и величиной, полученной в результате неправильного дизайна исследования. Например, в неконтролируемом исследовании терапевтического эффекта ЛС может быть невозможно отличить влияние на исход болезни ЛС и более высокого дохода у тех, кто мог оплатить это ЛС. В некоторых случаях, применительно к отдельным особенностям дизайна их влияние на оценку исхода известно (это называют «эффект дизайна»). Например, если требуется изучить влияние правил ведения больных врачом на исходы, то не совсем правильно предложить врачу вести больных разными способами (опытную группу — так, а контрольную — иначе). При этом все больные неизбежно начинают получать некое «усредненное» лечение.
Правильнее рандомизировать врачей, и тогда больные одного врача будут получать одно лечение, а больные другого — другое. Это называется кластерным дизайном. При кластерном дизайне выявляемый эффект (разница в исходах при двух вмешательствах) больше, но для достижения статистической значимости эффекта необходимо больше пациентов, чем было бы необходимо при обычном дизайне (параллельном, простая случайная выборка) и равной величине эффекта. Это отличие в результатах исследования, зависящее от особенностей дизайна, называют эффектом дизайна. Отдельные дизайны более, чем другие, подвержены ВВФ. Так, в исследованиях сравнения с контролем и обсервационных исследованиях ВВФ больше и спектр возможных смещений шире, чем в экспериментальных исследованиях типа двойных слепых контролируемых испытаний. СО дизайна не следует путать с подверженностью отдельных дизайнов разным систематическим ошибкам. Например, описания серии случаев и исследования типа сравнения с контролем, сравнения с историческим контролем и с географическим (внешним) контролем подвержены широкой гамме СО. В сравнении с этими дизайнами проспективные контролируемые испытания, в особенности рандомизированные слепые испытания, лучше защищены от возникновения СО, поскольку в этот дизайн встроены несколько механизмов защиты от возможных СО.
Ошибка Берксона (Berkson's bias, Berkson's fallacy) — разновидность СО отбора, которая возникает из-за того, что в исследовании типа случай-контроль исследуемые и контрольные лица систематически отличаются друг от друга. Например, так происходит случаях, когда изучаемая экспозиция (воздействие) повышает риск госпитализации при данной болезни, а не риск болезни. Это систематически приводит к повышению частоты экспозиции у госпитализированных больных по сравнению с пациентами контрольной группы, также находящимися в стационаре; в свою очередь, это увеличивает отношение шансов. Например, если у летчиков обнаружение изменений позвоночника приводит к обязательной госпитализации, а у других авиационных специалистов — обычно к амбулаторному обследованию, тогда сравнение летчиков в стационаре с другими пациентами выявит связь профессии с изменениями позвоночника.
СО выявления (detection bias) — СО в результате систематической погрешности в методах выявления, диагностики или верификации случаев в исследовании. Например, больные, отобранные для исследования в первичной практике, отличаются от отобранных в больнице, поскольку в последней доступны специальные лабораторные тесты. Вариант: СО спектра патологии. При исследовании нового диагностического теста его точность в выявлении патологии может выглядеть высокой. В действительности это успешное выявление больных, например, раком простаты, может быть связано с тем, что контрольную группу составляли студенты-медики, а группу больных — больные с диагнозом, верифицированным на операции. Как только метод будет применен в группе пожилых мужчин для выявления относительно ранних случаев рака, может оказаться, что его возможности в выявлении больных невелики.
СО диагностической проработки (workup bias) — СО, вызванная неверным или неполным выявлением случаев, более частым в одной группе исследования. Обычно это происходит потому, что пациенты с положительным результатом первого теста, используемого вначале, получают более тщательное обследование при дальнейшей диагностике, чем те пациенты, у которых результат первого теста был отрицательным. При сопоставлении заболеваемости в профессиональных группах эти группы могут иметь различный доступ к диагностическим технологиям.
СО предположения (bias in the assumption, cин. conceptual bias — концептуальная ошибка) — ошибка в результате неверной логики. Ложные выводы об объяснениях ассоциации между переменными. Неоднократно документировано, как исследователь переносит на новый объект концепции, оказавшиеся плодотворными в предыдущем исследовании.
СО интерпретации (bias of interpretation) — СО в выводе и толковании. Возникает вследствие ограниченной возможности исследователя рассмотреть все возможные интерпретации, соответствующие фактам, и оценить достоинства каждого из них или вследствие пренебрежение случаями, которые представляют собой исключения из общего вывода.
Феномен регрессии к средней, который проявляется во всех продольных исследованиях. Вследствие действия случайных факторов аналитического происхождения и вследствие временных изменений в состоянии людей (например, легкое инфекционное заболевание), получаемые при измерении величины могут быть завышены, занижены, или соответствовать долговременным (постоянным) индивидуальным особенностям. Происхождение регрессии к средней следующее. Если величина, измеренная в первый раз, не была существенно смещена вследствие аналитических или внутри индивидуальных вариаций, то при следующем изменении она изменится непредсказуемо, в среднем для таких субъектов не изменится никак. Если же величина была завышена, то она в следующий раз будет примерно средней, т.е. приблизится к средней относительно первого значения. Чем более она была завышена (например, вследствие большой аналитической ошибки), тем больше она сдвинется к средней, типичной для популяции величине. В случаях, где наблюдалась заниженная вследствие аналитических и внутри индивидуальных колебаний величина, тоже будет сдвиг к средней — повышение. Если бы имели место только аналитические вариации, то регрессия к средней полностью реализовывалась бы при втором измерении. Поскольку внутри индивидуальные вариации могут быть долгосрочными, постольку возврат к средней, например, после болезни или после изменения образа жизни в связи со сменой работы, может занимать месяцы и годы.
Экологическая ошибка (ecological fallacy). Для выявления связи экспозиции и заболевания можно сопоставлять экспозицию у отдельных людей с возникновением у них болезней, а можно сопоставлять экспозицию популяций (стран) с заболеваемостью в этих странах. Исследования второго типа называют экологическими. На основании связи между национальным потреблением соли и распространенностью язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в большом числе стран можно предположить наличие между этими явлениями причинной связи. Можно далее сделать выводы относительно необходимых мер профилактики. Это было бы типичной экологической ошибкой — перенесением на возникновение болезней у отдельных людей закономерностей, полученных в экологических исследованиях. Множество связей, найденных в экологических исследованиях, не были подтверждены на индивидуальном уровне. Противоположная ошибка — перенос на уровень популяции закономерностей, изученных на отдельных людях (атомистическая СО).
Ошибки в обнародовании результатов исследований
Специалисты и публика, использующие медицинскую и иную научную литературу, склонны рассматривать ее как совокупность относительно объективных научных сообщений, которые в большей или меньшей степени точно отвечают на поставленные вопросы. Это расхожее представление соответствует предположению о том, что научные статьи могут содержать ошибочную информацию с элементом случайной ошибки. В действительности истина, открывающаяся в научных исследованиях, отражается в публикациях не только со случайно ошибкой, но и с рядом СО. Эти ошибки в совокупности называют СО обнародования (по-английски используется термин reporting bias, который относится также к ошибке сообщения информации пациентом). В целом СО обнародования создают медицинским научным журналам специфический облик витрины непрекращающихся сообщений об успехах в диагностике и лечении.
Главная из ошибок обнародования — публикационная СО (publication bias). В основном она состоит в том, что не все результаты исследований публикуются (обнародуются). Публикуются чаще те исследования, которые принесли положительные результаты, т.е., в выгодном свете представляют новое лечение. Эта проблема не только медицинских исследований, она характерна для всей человеческой. СО обнародования присуща не только результатам экспериментальных исследований, но и всех других. Везде, где есть хоть какой-то стимул для разного отношения исследователя или спонсора к разным результатам исследования, возникают систематические ошибки. Исследователь работает, в той или иной мере отдавая предпочтение рабочей гипотезе. Если она не подтверждается, то это ведет к разочарованию, потере интереса к опубликованию. Опубликование статьи — это трудный процесс, и нужно хотеть, чтобы оно состоялось. Не опубликование данных исследования — не просто нарушение принципов научного поиска. Это может быть опасным. Так, в 80-х годах ХХ века группа авторов исследовали антиаритмическое ЛС. В группе пациентов, которые его получали, обнаружилась высокая летальность. Авторы расценили это как случайность, и, поскольку разработка этого антиаритмического ЛС была прекращена, то публиковать материалы не стали. Позднее подобное антиаритмическое ЛС — флекаинид — стало причиной гибели множества людей.
Система, в которой работает исследователь, может подталкивать к обнародованию только положительных результатов. Например, русская диссертационная система не принимает «отрицательных» результатов. В 2004 г. МЖМП опубликовал призыв сообщить о прецеденте защиты диссертации с отрицательным выводом по основному положению, но, несмотря на обещание премии, так ни одного сообщения и не получил. Но самый важный фактор, определяющий отказ от обнародования — интересы спонсора. Классический пример — отказ от опубликования результатов фармацевтическими компаниями в случае, когда исследование приносит отрицательный результат. Наоборот, положительный результат, хорошо отражающийся на продажах, может многократно повторно публиковаться. Этот механизм, конечно же, характерен не только для фармацевтических компаний. Производители оборудования ведут себя таким же образом. Производители табака точно так же финансируют исследования и публикуют избирательно то, что им выгодно. СО обнародования не относится только к контролируемым испытаниям. Она присутствует в исследованиях всех дизайнов.
Для отдельно взятого читателя, знакомящегося с отдельно взятой статьей или несколькими статьями, наличие публикационной СО незаметно, как незаметны микроорганизмы на коже. Трудно представить, что статья, на чтение которой ты нашел время, оказалась перед твоими глазами не потому, что она важна, а потому, что спонсор потратил средства на ее повторное опубликование, на напечатание отдельных оттисков, раздаваемых на конференции бесплатно, на гонорар профессору, который эту статью упомянул в лекции. Именно поэтому на первом месте у врача должен быть поиск защищенной от СО информации, прежде всего — систематических обзоров. Точно так же у исследователя на первом месте должна быть не работа с «образцом» какого-то предшествующего исследования, а работа с совокупностью предшествующих данных. Поэтому каждый исследователь на этапе планирования работы должен выполнить систематический обзор предшествующих исследований по изучаемому вопросу.
Помимо основного фактора — результата исследования — на вероятность опубликования влияют и иные факторы.
Языковое смещение. По понятным причинам исследования, исходящие из англоязычных стран Запада, легче находят путь на страницы ведущих международных англоязычных журналов. С этой СО тесно связана СО финансирования — исследования, имеющие существенное финансирование, публикуются чаще, чем исследования инициативные, не финансируемые извне. Здесь имеет значение не только фактор обязательств исследователя перед спонсором, но и ограниченность собственных средств исследователя. Последний может найти время для инициативного исследования, но, получив «отрицательный» результат, не найти более времени для того, чтобы трудиться над его опубликованием. Близка к языковой и «СО развивающихся стран» — известная трудность для исследователей из развивающихся стран опубликоваться в международных журналах. Интересно, что в основе этой СО лежит недоверие редакторов к исследованиям из развивающихся стран. Это не мешает периодической публикации в лучших журналах одиозных фальсифицированных исследований из этих стран или плагиата.
Сами авторы оказывают влияние на то, какие исследования, будучи обнародованными, присутствуют в обороте. Например, статья из провинциального русского журнала, будучи процитированной в другой статье, опубликованной в международном журнале, включается в научный оборот. Если этого не произойдет, то статьи из журнала, не индексируемого в международных базах, данных, останутся вне мирового научного оборота.
Исследователь, выполняющий систематический обзор, также может внести СО в его результаты. Поэтому систематические обзоры также должны оцениваться читателями критически. Прежде всего, такая ошибка возникает за счет манипулирования критериями включения и исключения исследований из обзора. Этим широко пользуются сегодня производители ЛС, оборудования, предметов ухода для того, чтобы с помощью систематического обзора показать преимущество своего продукта. Самый известный пример — спонсирование производителями альбумина обзора с результатами, отличающимися от обзора, показавшего неэффективность инфузий альбумина при тяжелой травме.
СО отсрочки публикации. Все исследования, имеющие меньшие шансы на опубликование, одновременно еще и позднее публикуются. В целом, чем менее «поразителен» результат, чем меньше он нужен спонсору и самому исследователю, тем позднее он публикуется. Для инициативных исследований отсрочка в опубликовании может составлять многие годы.
СО сообщаемого исхода (outcome variable selection bias). В зависимости от интересов исследователя и по иным причинам в опубликованных отчетах могут фигурировать в первую очередь те изученные признаки, которые наиболее привлекательны, лучше приемлемы для «передового» журнала, или лучше подтверждают интересы спонсора. Например, в медицине вполне обычно опубликование результатов исследования с позитивной оценкой некоего вмешательства на основании только измерения толщины интимы артерии или изменения концентрации отдельных липопротеидов, в то время, как клинически важные исходы могут не сообщаться, сообщаться не полностью, или сообщаться в более поздних публикациях. Обычно это связано с тем, что в значительной части исследований удается обнаружить «интересные» изменения в биохимических параметрах, но не в смертности, качестве жизни, инвалидности больных.
Вмешивающиеся факторы
Организация медицинского исследования трудна прежде всего потому, что изучаемый признак, например, длительность ремиссии, зависит от множества факторов помимо того, который изучает исследователь. Некоторые из этих привходящих факторов (вмешивающихся, confounders, англ.от лат. confundere, смешивать) хорошо известны, и их легко учесть. Например, при сравнении смертности среди шахтеров и священников для проверки предположения, что тяжелый труд сопровождается высокой смертностью, обнаруживается, что смертность выше у священников. Причину легко понять — священники значительно старше шахтеров. Поскольку это понятно, исследователь может сравнить смертность у шахтеров и священников равного возраста или сделать поправку на возраст (стандартизацию по возрасту). В результате выясняется, что, конечно же, смертность выше среди шахтеров; вмешивающийся фактор (ВФ) — возраст.
В других случаях ситуация оказывается сложнее. Например, у рабочих химических производств, связанных с экспозицией опасным веществам, можно ожидать повышенной по сравнению с популяцией смертности. Однако при попытке исследовать общую смертность в таких профессиональных группах обычно обнаруживается, что смертность в них ниже, чем в популяции. Оказывается, что, поскольку работники, в особенности работники вредных производств, отличаются лучшим здоровьем, чем в среднем в популяции, смертность среди них ниже (эффект здорового работника). Можно лишь предполагать, что их условия труда вредны и приводят к повышению смертности, но это повышение смертности не превышает имеющейся разницы с популяцией. Не существует способа проверить, повышается ли смертность и насколько. Из этого примера понятно, почему ВФ называют еще модификаторами эффекта (effect modifiers).
В общих чертах влиянием вмешивающихся факторов (ВВФ) называют любую ситуацию, в которой помимо изучаемого фактора (экспозиции) на исход действует один или более других, и влияние этих факторов не разделяется. Основным механизмом возникновения ошибки в результате действия ВФ является его связь как с действующим фактором (экспозицией), так и с изучаемым исходом. В первом примере возраст различается в двух профессиональных группах и одновременно влияет на смертность. Во втором примере состояние здоровья влияет на включение людей в профессиональную группу и одновременно— на смертность. Вмешивающийся фактор должен обязательно быть связан как с экспозицией, так и с исходом.
Само искажение видимого эффекта экспозиции, вносимое ее связью с другими факторами, которые могут влиять на исход, также называют ВВФ (конфаундингом). Соотношение между влияниями двух и более причинных факторов, нередко наблюдаемое в наборе данных, в котором логически невозможно разделить вклады отдельных причинных факторов, также называют ВВФ. Внешний фактор — это не звено в цепи причинной связи экспозиции и исхода, а именно отдельно действующий фактор, связанный как с экспозицией, так и с исходом.
Никогда нельзя исключить присутствие ВФ и предположение, что обнаруженная зависимость или различие объясняются действием ВФ. При получении неожиданного результата первой попыткой его интерпретации должен быть поиск возможных ВФ. Обычно ВВФ имеет не очень большое влияние, т.е. не приводит к появлению зависимостей с отношением шансов (ОШ) выше 2, но нельзя только на этом основании утверждать, что связь, например, употребления пива с димедролом и импотенции при ОШ 2,3 — причинная. Всякий анализ результатов исследования в отношении потенциального объяснения результатов ВВФ должен быть конкретным, т.е. указывать на потенциальный фактор (экспозицию, признак), способные объяснить обнаруженную связь. Если такая гипотеза выглядит правдоподобной, то далее исследователь может выполнить другое исследование, в котором влияние данного ВФ будет устранено. Влияние возраста в приведенном примере сравнения священников и шахтеров легко учесть, но внести поправку можно не всегда. В случае с работниками вредного производства размер ВВФ неясен, и неизвестно, как можно было бы скорректировать это влияние экспериментальным путем или внесением расчетных поправок. В целом внесение поправок (adjustment) не полностью или, наоборот, избыточно изменяет полученную связь. В некоторых случаях внесение поправок может приводить к возникновению новых ошибок (ложных связей).
Правильно спланированное исследование позволяет устранить ВВФ или скорректировать его (как в примере с использованием поправки на возраст для оценки смертности). Для того чтобы это было возможно, исследователь должен хорошо знать объект исследования и постоянно ожидать возникновения ошибок. Не будет большим преувеличением сказать, что подготовка ученого, методологическая и в предметной области, состоит прежде всего в подготовке к выявлению ВВФ. Если ВВФ остается невыявленным, то результат исследования оказывается смещенным. Такая СО, вызванная присутствием ВФ, связанного, как с воздействием, так и с его исходом, называется ошибкой конфаундинга или ВВФ.
ВВ<
|
|
|
